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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 56(5); 2013 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2013;56(5): 256-265.
doi: https://doi.org/10.3342/kjorl-hns.2013.56.5.256
Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Allergic Rhinitis.
Yang Gi Min
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, National Medical Center, Seoul, Korea. ygmin312@dreamwiz.com
알레르기비염의 병태생리, 진단과 치료
민양기
국립중앙의료원 이비인후과
ABSTRACT
Allergic rhinitis (AR) requires treatment with a stepwise approach depending on the severity and duration of symptoms. Treatment options for AR include allergen avoidance, pharmacotherapy, immunotherapy, and surgery. Recently, anti-IgE antibody and specific antibody to cytokines, such as interleukin (IL)-4 or IL-5, have emerged in connection with understandings of the mechanisms of AR. Sublingual immunotherapy has been widely used based on its efficacy, safety, and convenience, which replaces subcutaneous immunotherapy. Although allergen avoidance and immunotherapy are theoretically ideal, it is thought that antihistamines and intranasal corticosteroids will play the main role in the management of AR until an innovative treatment develops. However, patients' main symptoms, the duration and severity of AR, patients' compliance, the safety of medication, and cost-effectiveness should be considered when treatment options are selected. In this aspect, physicians should be aware of the etiology, pathophysiology, symptoms, signs, and diseases related to AR in order to make correct diagnoses and choose proper treatment options for each patient.
Keywords: DiagnosisHypersensitivityPerennial allergic rhinitisPhysiopathologySeasonal allergic rhinitisTherapy

Address for correspondence : Yang-Gi Min, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, National Medical Center, 245 Eulji-ro, Jung-gu, Seoul 100-799, Korea
Tel : +82-2-2260-7244, Fax : +82-2-2276-0534, E-mail : ygmin312@dreamwiz.com


알레르기비염은 외부항원에 의한 비강내 IgE 매개 과민반응에 의해서 콧물, 재채기, 코가려움증 그리고 코막힘과 같은 증상이 나타나는 질환이다.1) 알레르기비염은 전세계적으로 유병률이 증가하는 추세로, 미국에서는 대략 6천만 인구가 이환되어 있으며, 성인에서는 10
~30%, 소아에서는 40% 정도로 추정하고 있다.2,3,4) 1999년 11월부터 2000년 4월까지 국내 23개 3차 병원 이비인후과 외래를 방문한 71120명의 환자를 대상으로 알레르기비염의 유병률을 조사한 결과 통년성 알레르기비염의 유병률은 3.93%였다.5) International Study of Asthma and Allergies in Childhood 설문지를 통한 42886명의 한국인을 대상으로 한 조사에서는, 초등학생(6~12세)과 중학생(12~15세)의 12개월 유병률은 각각 28.8%와 29.1%였다.6) 알레르기비염은 직장생활, 학교생활, 그리고 수면 등 삶의 질과 연관된 문제를 야기하여 천문학적인 경제적 손실을 가져오고 있다. 미국의 경우 1996년 한 해 동안 지출비용이 19억 달러였다.7) 뿐만 아니라, 알레르기비염과 천식과의 연관성에 관한 연구가 진행되면서 알레르기비염의 치료에 더욱 관심이 집중되고 있다. 이에 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)에서는 2001년 알레르기비염 치료에 대한 지침을 제시하였고, 이후 연구 결과가 축적되면서 2008년 가이드라인을 재개정하기에 이르렀다.8) ARIA 가이드라인의 핵심은 알레르기비염의 분류를 비염의 지속성과 증상 경중에 따라 나눈 것이며, 증상의 경중에 따라 단계적인 치료를 해야한다는 것이다. 그리고 중증의 지속성 알레르기비염의 경우 천식에 대한 검진을 추천한다는 점이다. ARIA 2008 가이드라인에서 알레르기비염 치료에 있어 변화된 점은 국소분무 스테로이드 제재가 2차 치료약의 개념에서 1차 치료약의 개념으로 바뀌고, 1세대보다는 2세대 항히스타민제가 추천되며, 항류코트리엔 제재의 등장과 면역치료의 역할에 대한 재평가 등이라 할 수 있다.
따라서, 여기에서는 알레르기비염의 기본 병태생리, ARIA 분류, 진단법, 그리고 치료에 대해 정리하고, 최신 지견에 관하여 알아보고자 한다.

알레르기비염의 병태생리

알레르기항원(Allergen) 감작
점막 표면에 있는 수지상 세포(dendritic cell)와 같은 항원제시세포(antigen presenting cells)는 알레르기항원을 처리하고 일부 펩티드를 major histocompatibility complex (MHC) II molecule에 표현한다.9) 이 MHC II-항원 복합체는 naive CD4+ T 세포의 T cell receptor에 작동하여 알레르기항원 특이 Th2 세포로 분화시키게 된다. 활성화 된 Th2 세포는 여러 사이토카인을 분비하여 특이 IgE를 생산하는 B 세포의 동종형 변환(isotype switching)을 유도하고, 호산구, 비만세포, 호염기구의 증식 등을 유발한다(Fig. 1).10) 생산된 항원 특이 IgE는 비만세포나 호염기구의 표면의 고친화성 IgE receptor에 결합한다.

조기반응과 후기반응
비염 환자에서 원인항원에 노출되면 30분 이내에 재채기, 비루 등이 나타났다가 회복되고 약 6시간 후에 다시 코막힘이 나타나 서서히 회복되는 현상을 보인다. 항원에 노출된 후 증상이 발현되는 2개의 양상 중 전자를 조기반응, 후자를 후기반응이라고 한다. 조기반응은 항원의 재유입에 대한 비만세포의 반응(제1형 과민반응)이다. 자극을 받은 비만세포는 히스타민, 프로스타글란딘, 류코트리엔 등의 화학적 매개물질을 분비하여 코 증상을 일으킨다.11) 반면, 후기반응의 본질은 전기반응에 의해서 유도된 화학적 매개물질에 의한 호산구의 동원이다. 호산구를 비롯한 여러 염증세포는 비강 점막에 모여들어 정상조직을 파괴하고 재형성시키는 과정을 일으키며,12) 이는 알레르기비염 환자들이 만성적으로 호소하는 코막힘의 주된 기전이 된다.

신경성 염증
호산구에서 유리된 세포독성단백에 의해 호흡점막 상피세포가 손상되고 지각신경종말이 노출되면 여러 가지 비특이적 자극에 반응한 지각신경섬유는 구심성 경로뿐 아니라 지각신경이 분포하고 있는 주위 조직에 원심성 경로를 통해 그 자극이 전달되는 역행성 신경반사(retrograde axon reflex)를 일으킨다. 이로 인해 지각신경에서 substance P, neurokinin A 같은 neuropeptide를 분비하여 평활근의 수축 및 배세포에서의 점액 분비, 모세혈관으로부터 혈장삼출 등을 초래하게 되는데 이를 신경성 염증이라 한다.13)

기도과민반응
기도과민반응은 알레르기 염증반응의 특징적 임상증상 중 하나이다. 호산구의 침윤 및 비점막 상피세포의 파괴로 인해 정상적인 자극에 대해서도 비점막의 반응성이 증가하여 재채기, 가려움증, 코막힘 등의 증상을 나타낸다.14) 이는 IgE가 관여하지 않는 비면역적 반응이며 알레르기비염 환자가 원인항원에 노출된 후 담배연기나 차갑고 건조한 공기와 같은 비특이적 자극에도 감수성이 증가하는 것을 말한다.

천식과 알레르기비염과의 연관성-"One airway, one disease"
역학적으로 천식환자의 대부분이 비염을 가지고 있을 뿐 아니라, 천식환자의 비강내 소견은 증상 유무에 관계없이 호산구성 염증을 가지고 있다고 보고되고 있다.15,16) 또한, 알레르기비염 환자에서 천식의 유병률은 보고자마다 다르지만 10%에서 40%에 이른다.5,15,17,18,19) 여러 임상연구에서 천식이 없는 알레르기비염 환자의 기관지 점막 내의 호산구 침윤을 보고하고 있다.20,21,22,23) 특히, Madonini 등24)은 꽃가루 알레르기비염 환자의 48%에서 꽃가루가 날리는 계절에 기관지 과민성이 증가함을 증명하였고, Corren 등25)은 알레르기비염 환자의 비강 내 항원 자극이 기관지 과민성을 유발함을 증명하였다. 이러한 연구 결과를 토대로, 많은 연구자들은 상기도와 하기도의 구조의 유사성과26,27) 알레르기 염증반응 세포와 염증매개물질, 사이토카인의 유사성으로 인해12,28) 천식과 비염은 별개의 질환이 아니라 "one airway, one disease"라는 개념을 도입하고, 천식환자에서는 비염을, 비염환자에서는 천식 병발 유무를 확인하고 동반된 상기도 및 하기도의 병변을 함께 치료할 것을 주장하고 있다. 이에 ARIA(2008)에서도 중등도-중증 지속적 알레르기비염 환자는 천식에 대한 검사를 시행할 것을 권고하고 있다.

알레르기비염의 ARIA 분류

과거에 알레르기비염은 항원에 노출되는 시기에 따라서 계절성과 통년성으로 나뉘었다. 통년성 알레르기비염은 주로 집먼지진드기, 바퀴벌레, 동물의 털이나 각질, 곰팡이 같은 실내항원에 의해서 야기되고, 계절성 알레르기비염은 주로 꽃가루와 같은 실외항원에 의해 유발된다. 그러나, 꽃가루항원은 지역에 따라서는 통년성 항원이 되며, 특정 꽃가루의 노출 시기가 지나도 집안의 카펫, 가구, 침구류 등에 흡착되어 지속적으로 노출될 수도 있다. 또한 통년성 알레르기비염 환자에서 일년 내내 증상이 지속되지 않기도 하고, 계절성 알레르기비염 환자가 여러 항원에 감작되어 일 년 내내 증상이 나타나기도 한다. 게다가 통년성 알레르기비염 환자 중에서 통년성 증상이 있으면서 꽃가루에 노출되면 계절적으로 증상의 악화를 보이기도 한다. 이와 같은 이유로 2001년 ARIA에서 "계절성", "통년성"이라는 용어 대신 "간헐적(intermittent)"과 "지속적(persistent)"이라는 용어를 제안하였다. 또한 알레르기비염의 증상으로 인해 일상생활, 직장 혹은 학교생활 및 수면에 미치는 영향을 주관적으로 평가하여 경증, 중등도-중증으로 나누어 치료 지침을 제시하였다(Fig. 2). 최근에는 ARIA 분류가 한국인에게 있어 증상 점수 및 삶의 질과의 연관성은 높으나, 국내의 진료 실정에는 불편한 점이 있어 한국인을 위한 분류를 따로 만들자는 목소리도 있다.29)

알레르기비염의 진단

알레르기비염의 진단은 알레르기비염의 전형적인 증상과 진단 검사를 통해서 이루어진다.8) 임상적으로 수양성 비루, 재채기, 코막힘 그리고 가려움증 중 2가지 이상의 증상이 1시간 이상 만성적으로 지속될 때는 알레르기비염이 강력히 의심되므로 ARIA 가이드라인에 따라 질환의 경중 분류가 필요하고 피부반응검사나 특이 IgE 항체 검사를 시행하여 알레르기비염으로 진단한다. 반면에 알레르기비염과 관련이 없는 증상으로 한쪽 코에 국한된 증상, 점액 농성의 비루, 점액성 후비루, 통증, 반복적 비출혈, 후각소실 등이 있다.

피부반응검사
피부반응검사는 알레르기질환의 원인항원을 찾는 데 가장 주요한 진단도구이다. 임상에서는 주로 피부단자검사(skin prick test)가 사용되는데, 위양성과 위음성이 존재할 수 있다. 이는 피부에서 특정항원에 대한 알레르기 반응이 비강내의 알레르기 반응과 반드시 일치하지 않을 수도 있음을 의미한다. 그리고, 결과 해석에 이견이 많고 양성기준이 사용자마다 다르다. 뿐만 아니라 항히스타민제 등의 약제에 영향을 받으며 피검자의 연령이나 검사부위 등에도 영향을 받고, 피부질환이 있는 경우 시행하기 곤란한 점 등의 문제가 되지만, 이러한 제한점에도 불구하고 현재까지는 알레르기질환의 진단에 있어 주된 검사법으로 자리잡고 있다. 알레르기비염 환자 1564명의 피부반응검사 결과를 바탕으로 한 국내 보고에서, 집먼지진드기가 가장 흔한 항원으로 알레르기비염 환자의 약 70~80%에서 양성반응을 보였다(Table 1).30)

특이 IgE 항체 검사
혈청 내 특이 IgE를 검사하는 방법 중 최초의 시도는 radioallergosorbent test(RAST) 검사였는데, 정확한 검사였지만 방사성 동위원소를 사용해야 하고 장비가 고가이며 한 번에 한 가지 종류의 항원에 대해서만 검사해야 하는 단점으로 인해 현재 널리 사용되지 않고 있다. 그 다음으로 개발된 방법은 multiple allergosorbent test(MAST)이다. 방사성 동위원소 대신 항원을 항체와 결합시켜 화학 발광물질을 이용하여 판독하는 것으로 RAST에 비해 방사능 물질을 다루지 않아도 되고 고가의 장비와 기술이 필요없으며 동시에 많은 양의 항원을 검색할 수 있어 경제적이고 간단하여 최근 널리 이용되고 있다. 항히스타민제와 같은 약물 사용에 영향을 받지 않으며, 피부반응검사보다 고통이 적고 피부묘기증이 있는 환자에게도 사용할 수 있는 장점이 있다. 피부반응검사와 비교해 민감도가 떨어지는 것이 문제이나, Finnerty 등31)에 의하면 피부반응검사의 양성기준을 3 mm로 하였을 때는 66.4%의 일치율을 보이고 양성기준을 5 mm로 높였을 때는 양성율이 78.5%를 보여 피부반응검사 대신에 시행할 수 있는 검사로 추천하였다. MAST보다 정확한 in vitro test로 capsulated hydrophilic carrier polymer(CAP) 시스템이 있다. 원리는 MAST와 비슷한데 가장 큰 차이는 고정체(solid phase)를 사용하여 항원 결합력이 좋다는 점이다. MAST의 경우 얇은 실 위에 항원이 부착되어 있는 데 반해, CAP는 스폰지처럼 생긴 cellulose 중합체의 무수한 기포방울 내부에 항원이 부착되어 있어 훨씬 더 정량적인 IgE 측정이 가능하다.

천식과 관련된 다양한 임상지표
Guerra 등32)이 시행한 연구에서 비염 증상의 중증도와 지속성을 수치화하여 장기간 추적 관찰한 결과 알레르기비염의 중증도가 천식의 발병과 양의 상관관계가 있으며, 혈청 IgE가 증가된 알레르기비염 환자군에서 천식의 발병률이 5배 이상 증가된다고 보고하였다. Silvestri 등33)은 비강내 호산구 수치가 기도 과민성과 관련이 있고, 비강 유발검사 후 비강내 호산구 수치 및 호산구 분포의 변화도 기도과민성과 연관이 있어, 알레르기비염의 국소 반응도 기도과민성을 예측할 수 있음을 시사하였다. 83명의 소아 알레르기비염 환자와 32명의 정상 소아를 비교 분석한 국내의 한 연구에서, 알레르기비염 소아 환자에서 기도과민성이 증가하고(32.5% vs. 9.4%), 관련인자로 지속성 알레르기비염과 부모의 천식 병력을 제시한 바 있다.34) 알레르기비염 환자에서 기도과민성의 존재는 향후 천식 발병에 관한 중요한 예측인자가 될 수 있다고 알려져 있다.35)
집먼지진드기와 고양이 알레르기 같은 실내항원에 양성인 환자의 경우 천식의 발생 및 중등도와 관련이 있다고 알려져 있다. 또한, 실내와 실외항원 모두에 감작이 되어 있는 중등도-중증 알레르기비염 환자에서 더욱 천식의 유병률이 높은 것으로 알려져 있다.

알레르기비염의 치료

회피요법
집먼지진드기 등의 실내항원에 대한 회피요법을 시행하기는 현실적으로 어려운 측면이 많고, 효과를 보기도 힘들다. 이러한 이유로 이에 관한 연구가 많이 이루어지지 못해 2001년 ARIA 가이드라인에서는 evidence D로 낮게 분류하였다.1) 2008년 ARIA 가이드라인에서도 집먼지진드기나 애완동물에 대한 여러가지 회피요법의 효과에 대해서 현재까지 그 근거가 대부분 부족하다고 보고하였다.8) 하지만, 국내 보고에 의하면 60
의 뜨거운 물로 세탁했을 때 30의 물보다 더 많은 집먼지진드기를 제거했음을 보고하였다(26.8% vs. 0.6%). 또한, 직업성 알레르기비염에서 회피요법은 필수적이다. European Academy of Allergy and Clinical Immunology에서는 직업성 알레르기비염에 있어서 가장 안전하고 효과적인 치료는 원인항원에 대한 회피요법이라고 보고하였다.36)

약물치료
약물 치료에 대한 원칙은 증상의 정도와 기간에 따른 단계적 접근이 필요하다는 것이다(Fig. 3). 2001년 ARIA 가이드라인에서 2008년 가이드라인의 변화는 모든 알레르기비염의 치료약으로 류코트리엔 수용체 길항제를 사용할 수 있는 것으로 개정되었다는 점과 1세대 항히스타민제보다는 부작용이 적은 2세대 항히스타민제를 추천하며 국소 스테로이드제가 성인과 소아의 알레르기비염 치료의 가장 효과적인 치료제로 정립되었다는 점이다.

경구 항히스타민제
1세대 항히스타민제는 1940년대 초반부터 알레르기비염의 치료에 사용되었는데 진정작용, 기억력 장애, 정신운동기능이상 등의 부작용으로 인해 사용에 많은 어려움이 있다. 이에 반해 2세대 항히스타민제는 뇌혈관장벽(blood-brain barrier) 통과가 적어 중추신경계 부작용이 거의 없다.37) 이에 ARIA(2008)에서는 2세대 항히스타민제 사용을 권장하고 있다. 경구 항히스타민제는 비루, 재채기, 코가려움증, 눈 증상에 효과적이나 코막힘에는 그 효과가 덜하다.38) 경구 항히스타민제는 소아에서도 안전하고 효과적인 것으로 알려져 있다.39)
Terfenadine과 astemizole이 2세대 항히스타민제로 개발되어 알레르기비염에 처음 사용된 약물인데, 두 약물 모두 심전도상에서 QT 간격을 연장시키고, torsade de pointes 같은 치명적인 심독성을 유발할 수 있어, 이러한 약제들은 많은 나라에서 더 이상 유통되지 않고 있다. Ebastine도 간에서 CYP3A4 효소에 의해 대사되므로 CYP3A4 효소를 억제하는 다른 약제와 병용할 때는 주의할 것을 권고하며, 이미 QT 간격이 연장되어 있는 환자나 간부전 혹은 신부전이 있는 환자에서는 ebastine의 사용을 주의해야 한다.

국소 항히스타민제
국소 항히스타민제는 코가려움증, 재채기, 비루 등을 감소시키는 것으로 알려져 있지만,40) 국소 스테로이드제보다는 코막힘에 효과가 덜하고, 눈 증상에는 효과가 없는 것으로 보고되고 있다.41) 경구 항히스타민제에 반응하지 않는 계절성 알레르기비염 환자에서 하루 2회 국소용 azelastine을 사용하여 증상 개선이 보고되었으나, 부작용으로 경미한 진정효과와 금속성 맛이 발생할 수 있다.42)

국소 스테로이드제
국소 스테로이드제는 투여 후 활성이 약한 물질로 곧 대사되며 전신 흡수가 적어 부작용을 최소화할 수 있다. 국소 스테로이드제는 알레르기비염의 조기 및 후기반응을 모두 억제하고 IL-4, IL-5, IL-13을 포함한 알레르기비염에 중요한 사이토카인 분비를 감소시켜, IgE 생성과 호산구증다증을 억제한다. 국소 스테로이드제는 비강내 모든 증상에 효과가 있고 눈 증상에도 효과가 있다. 특히 다른 약물에 비해 코막힘에 효과가 크다.43) 스테로이드의 작용기전으로 인해 분무 후 7시간 이후에 반응이 나타나며, 2주가 지나야 최고의 효력을 발휘하게 된다.44)
현재 사용되고 있는 대표적인 국소 스테로이드제는 triamcinolone acetonide, fluticasone propionate, mometasone furoate, fluticasone furoate 등이 있으며, 적절한 선택을 위해서는 이들의 약리학적 특징을 고려해야 한다. 현재 사용 중인 국소 스테로이드제는 대체적으로 알레르기비염에 안전하게 사용할 수 있는 것으로 간주되고 있다. 7~12세의 소아에게 mometasone 200 μg 또는 budesonide 400 μg을 2주 동안 국소 분무한 후 측정한 하지의 성장률에는 대조군과 비교하여 유의한 차이가 없었으나, 12개월 동안 beclomethasone를 투여한 연구에서는 미약하나마 성장률이 감소했다는 보고가 있다.45) 그러나 mometasone이나 fluticasone을 1년 이상 투여한 연구에서는 성장률에 영향이 없었다.46,47) 국소 스테로이드제를 사용할 경우 천식 증상을 호전시키기도 한다. Watson 등48)은 국소 beclomethasone 투여가 알레르기비염이 있는 천식환자에서 기도과민성과 천식 증상을 호전시킴을 보고하였다. 유사 연구로 Foresi 등49)은 계절성 알레르기비염 환자에서 fluticasone propionate 사용이 기도과민성을 억제시킨다고 보고하였다.

류코트리엔 수용체 길항제
과거 기관지 천식의 치료에 류코트리엔 수용체 길항제의 효과가 입증되었고, 최근에는 알레르기비염의 치료효과에 대해서도 긍정적인 결과를 보고하고 있다. 이에 ARIA(2008)에서는 류코트리엔 수용체 길항제에 대한 효과를 재정립하였음을 앞서 언급하였다. "One airway, one disease"라는 주장과 더불어 관심이 집중되는 약제로 이에 관한 많은 연구가 진행 중이다. 현재 상품화 된 류코트리엔 수용체 길항제는 pranlukast, montelukast 등이 있다. Montelukast는 계절성 알레르기비염 환자에서 코 증상과 눈 증상을 호전시키는 데 효과가 있고 loratadine과 비슷한 코막힘 완화효과가 있다고 보고되었다.8) 일부 연구에서 montelukast와 loratadine을 병용한 환자에서 단독 요법을 사용한 환자보다 증상 호전이 있으며 약효 발현이 빠르다는 보고가 있으나,50) 아니라는 보고도 있다.51) Kurowski 등52)은 계절성 알레르기비염 환자에서 montelukast와 cetrizine 병용요법을 꽃가루가 날리는 계절 6주 전부터 투여했을 때 알레르기비염의 예방효과가 있다고 보고하였다. 그러나, 항히스타민제와의 상승효과에 대해서는 이견이 있는 상태로 더욱 많은 연구가 필요하다. 현재까지 류코트리엔 수용체 길항제의 약물적 효과는 계절성 알레르기비염에서 항히스타민제와 비슷하고 국소 스테로이드제에 비해서는 효과가 적은 것으로 평가된다.8)

항 IgE 항체
Omalizumab은 recombinant humanized monoclonal antibody로 free IgE와 결합하여 비만세포나 호염기구와의 상호작용을 방해하여 혈중 free IgE 농도를 저하시킨다.52) 또한 혈액과 비강에서 항염증작용을 일으키고,53) 비만세포나 호염기구의 표면에 존재하는 FcεRI의 발현을 억제시킨다.54) Casale 등55)은 중증 계절성 알레르기비염 환자를 대상으로 항원노출이 심해지기 직전과 항원이 날리는 계절에 3~4주 간격으로 12주 동안 omalizumab 300 mg을 피하주사한 군에서 알레르기 증상의 유의한 호전을 보고하였다. 부작용으로 두통, 상기도감염, 부비동염 등이 있었으나 발생빈도에 있어 위약치료군과 유의한 차이가 없었고, 일부 환자에서 주사부위에 두드러기가 생길 수 있으나 대개는 자연치유되거나 항히스타민제로 치료되었다. 항 IgE 항체 치료는 심한 천식에는 도움이 되지만, 아나필락시스 쇼크의 위험성이 존재하는 것으로 보고되고 있고, 가격이 비싸 알레르기비염 치료로서 적절한지에 대한 논란이 있다.56)

면역요법
알레르기비염의 면역요법은 탈감작을 유도하여 면역학적 기전을 되돌림으로써 알레르기 질환을 치료하는 것으로 발병기전에 따른 근본적 치료방법이라 할 수 있다. 알레르기 면역요법은 처음에는 꽃가루 항원에 의해 발생하는 계절성 알레르기비염을 치료하는 데 사용되었으나 현재는 벌, 집먼지진드기, 동물 비듬, 곰팡이 등의 항원으로 인한 알레르기 질환으로 확대되었다.57) 항원들로부터 얻은 추출물을 효과적인 유지용량이 될 때까지 규칙적으로 안전하게 점차 용량을 늘려서 주입하며, 유지용량은 임상증상 및 약물 복용이 줄어드는 효과를 오래 유지하기 위해 3년 이상 지속한다. 피하주사법이 잘 정립되어 있는 치료법이나 아나필락시스의 위험과 이를 예방하기 위한 절차의 복잡성 때문에 피하주사가 아닌 경비강, 구강, 설하요법 등의 대체 투여 경로가 연구되어 왔다. 이 중 설하면역요법법은 비침습적이며 자가복용이 가능하고 주사요법에 비해 부작용이 현저히 낮아서 이를 대체할 수 있는 방법으로 지난 20여 년간 유럽에서 널리 처방되어 왔다. 국내에서는 2007년에 와서야 집먼지진드기에 대한 설하면역요법이 도입된 바 있다.58)
여기에서는 최근 안전성과 효능이 입증된 설하면역요법에 대해서 정리하기로 한다.

설하면역요법의 작용기전
최근 설하면역요법 후의 면역학적 변화에 관해 많은 연구가 이루어졌다. 항원 특이반응의 조절(IgG4/IgE 비증가)과 염증세포의 모집/활성의 억제, Th2에서 Th1 반응으로의 전환, 그리고 조절 T 세포(regulatory T cell)의 활성화가 설하면역요법의 주된 작용기전이다.59) 면역관용에 관여하는 세포는 조절 T 세포로 알려져 있으며 면역치료의 기전도 이 세포와 연관이 있다. 설하면역요법에서 사용하는 고용량의 항원은 조절 T 세포를 유도하고 이는 IL-10과 TGF-β를 생산하여 정상적인 알레르기 염증반응을 억제하는 역할을 한다(Fig. 4).60)

설하면역요법의 임상적 효과
설하면역요법의 임상적 효과에 관하여 최근 20년간 주로 유럽을 중심으로 많은 연구가 이루어졌다. 22개의 보고와 979명의 환자를 대상으로 한 메타분석(meta analysis)에서 설하면역요법은 증상 점수를 낮추고 알레르기비염 약제 투약 빈도를 줄이는 것으로 나타났다.61) 집먼지진드기에 대한 알레르기 증상을 보이는 소아 환자들을 대상으로 한 연구에서 설하면역요법군은 위약치료군에 비해 효과가 없거나, 약물치료와 동시에 시행해도 부가적인 효과가 없었다.62) 그러나, 4~18세 소아 환자를 대상으로 한 다른 메타분석에서는 설하면역요법이 알레르기비염 증상과 투약 점수를 유의하게 호전시켰다.63) 60세 이상의 알레르기비염 환자를 대상으로 한 연구에서도 집먼지진드기에 대한 설하면역요법의 임상적 효과가 밝혀졌다.64)
또한 설하면역요법은 피하면역요법과 마찬가지로 천식의 발병률을 낮추는 효과가 있다.65) 천식과 알레르기비염 소아 환자를 대상으로 한 장기간의 추적관찰에서 4~5년 동안 설하면역요법을 시행한 후, 치료를 중단해도 천식의 증상과 천식에 대한 약물치료 필요성이 감소하였고, 최대호기속도(peak expiratory flow rate)도 대조군에 비해 유의하게 높아, 그 효과가 치료 중단 4~5년 후까지 지속된다고 보고하였다.66)
설하면역요법이 새로운 항원에 대한 감작을 낮추는 효과가 있다는 보고가 있는데, 216명의 환자를 대상으로 한 대규모 연구에서 설하면역요법군의 5.9%에서 새로운 항원에 피부반응 양성 소견을 보인 반면, 비치료군에서는 38%에서 새로운 항원에 대한 피부반응 양성 소견을 보여 설하면역요법이 새로운 항원에 대한 감작을 예방하는 효과가 있다고 하였다.67)

설하면역요법의 안전성
설하면역요법은 피하면역요법에 비해 안전하다. 가장 흔한 부작용은 구강내 소양증 및 부종과 같은 국소 자극증상이며, 드물게 복통, 두드러기, 천식 유발 등도 보고되었다. 설하면역요법을 통해 아직 사망하거나 심한 후유증을 초래한 치명적인 부작용이 보고된 바는 없다. 설하면역요법의 전신 반응에 관하여 포괄적인 문헌 검토를 한 연구에 의하면, 설하면역요법에서 11예의 아나필락시스 반응이 보고되었으며, 표준화 내지 상품화되지 않은 항원추출물, 항원 혼합액, rush protocol, 과용량 투여, 심각한 부작용으로 피하면역치료를 중단한 경험 등이 관련인자였다.68) Di Rienzo 등66)은 3~5세의 알레르기 호흡기 질환을 가진 환아에서 설하면역요법을 받고 적어도 2년 이상 추적 관찰한 환자 126명에 대해서 부작용을 살펴본 결과 총 9예의 부작용이 있었으며 모두 용량을 증량하는 단계에서 관찰되었다. 2예는 구강 소양감, 1예는 경도의 복통이었으며, 6예는 위장관 장애로 용량을 줄임으로써 해결되었다. 따라서, 설하면역요법은 5세 이하의 소아에서도 안전할 것으로 생각된다.
ARIA(2008)에서는 각 치료법에 대한 현재까지의 연구결과를 근거(evidence)에 따라 다음과 같이 정리하였다(Table 2).



알레르기비염은 전세계적으로 발생이 증가하고 있는 질환으로 적절한 진단 검사를 선택하여 진단하고, 증상의 지속성과 중증도에 따른 진단 분류를 이용하여 단계적으로 치료를 해야 한다. 또한 환자의 주된 증상, 증상의 정도와 기간, 환자의 순응도, 약제의 안정성, 비용-효과적인 측면을 종합적으로 고려해서 약물치료나 면역요법을 선택해야 한다. 최근까지도 알레르기비염의 병태생리와 치료 등에 관하여 여러 방면에서 연구가 이루어지고 있으며, 향후 지금보다 더 만족스러운 치료 결과를 얻을 수 있을 것이다.
결론적으로, 알레르기비염의 원인, 병태생리와 이에 따른 진단 및 치료, 그리고 최신지견에 대한 이해를 바탕으로, 알레르기비염 환자에 대한 정확한 진단적 접근과 함께 적절한 치료를 선택해서 환자에 따른 맞춤치료가 이루어져야 할 것이다.


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