Address for correspondence : Jae-Hoon Lee, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Institute of Wonkwang Medical Science, College of Medicine, Wonkwang University, 895 Muwang-ro, Iksan 570-711, Korea
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서론

두경부에서의 괴사성 근막염은 비교적 드문 질환으로 근막을 따라 빠르게 진행하면서 침범된 조직의 허혈과 괴사를 일으켜 주변 피부, 피하조직, 근육과 인접 연부조직을 광범위하게 손상시키는 중증의 세균성 감염이다.¹⁾ 건강한 사람에서도 감염, 외상, 수술 등에 의해 드물게 발생하는 것으로 알려져 있으나, 주로 노인이나 당뇨병, 에이즈 감염, 알코올 중독, 만성 신부전증, 영양실조증 및 전이성 암 등 면역이 저하된 환자에서 발생한다.²⁾ 당뇨병은 다형핵 백혈구의 기능부전을 야기하여 감염에 대한 기회를 증가시킨다.³⁾ 저자들은 비용 및 부비동염을 동반한 20세의 당뇨병 환자에서 발생한 안와주위 괴사성 근막염을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

20세 남자 환자가 내원 4일 전부터 발생한 좌측 내안각 및 안와주위에 농성 분비물을 동반한 심한 피부 발적 및 안면부 종창을 주소로 개인 피부과를 내원하여 약물치료 하였으나 피부괴사가 진행되고 안면부 종창이 매우 심해져 응급실로 전원되었다. 환자는 3년 전에 당뇨병으로 진단받은 후 하루에 인슐린 40 IU로 조절하고 있었고, 3년 전부터 발생한 좌측 코막힘으로 비용을 동반한 부비동염으로 진단받은 후 간헐적인 약물치료만 받고 있었다. 최근 외상력은 없었다.
내원 당시 혈액 검사에서 white blood cell(WBC) 18.8×10³/ μL, erythrocyte sedimentation rate(ESR) 43 mm/hr, C-reactive protein(CRP) 62 mg/L로 염증수치가 증가한 상태였고, 혈당은 262~315 mg/dL의 범위였다. 내분비내과, 성형외과, 안과와의 협진치료를 의뢰하였다. 내원 당시 하안검, 내안각 및 상안검의 일부에서 악취를 동반한 농과 괴사된 조직이 관찰되었으며(Fig. 1A), 그 부위에서 채취된 농에 대한 세균배양검사를 시행하였다. 응급실에서 시행한 전산화단층촬영에서 좌측 전두동, 전사골동, 상악동내에 연부조직음영과 안와 주위 연부조직의 부종 및 다발성 공기음영이 관찰되었다(Fig. 2). 비내시경 검사에서 다량의 농을 동반한 다발성 비용들이 좌측 중비도에서 후비공까지 채워져 있었다.
우선 3세대 cephalosporins계인 ceftizoxime(2회/일, 1회 2 g), netilmicin(3회/일, 1회 100 mg)과 clindamycin(3회/일, 1회 300 mg)을 이용한 항생제 주사 치료를 시작하였다. 입원 당일 인슐린을 44 IU, 입원 3일째 48 IU로 증량하였으나 혈당이 190~350 mg/dL의 범위로 잘 조절되지 않았다. 성형외과에서 괴사된 조직을 매일 제거한 후 AQUACEL^® Ag(silver와 hydrofiber의 혼합제품으로 항균력과 삼출액을 흡수하는 역할, ConvaTec, Princeton, NJ, USA)를 사용하여 하루에 세 번씩 드레싱을 하였다. 매일 괴사조직 제거 및 소독에도 불구하고 안와주위 조직의 괴사가 상안검쪽으로 보다 진행하였으며 안윤근(orbicularis oculi)까지 침범하였다(Fig. 1B). 입원 5일째 인슐린을 52 IU로 증량한 후에야 혈당 수치가 95~160 mg/dL의 범위로 조절되었고, 세균배양검사결과에서 Klebsiella pneumoniae가 동정되어 감염내과와 협진하에 ceftizoxime을 ceftriaxone(1회/일, 1회 4 g)으로 교체하였다.
입원 7일째부터 좌측 안와주위의 피부병변이 더 이상 악화되지는 않았으며, 혈액 검사에서 WBC 6.7×10³/μL, ESR 19 mm/hr, CRP 1.44 mg/L로 염증수치가 감소하였다. 그 후 혈당이 비교적 잘 조절되고 안와주위 피부병변도 호전되는 양상을 보였다.
입원 14일째 좌측 부비동 내시경 수술을 시행하였다. 좌측 중비도에서 후비공까지 비용으로 채워져 있었으며, 전두와, 전사골동, 상악동내에 다량의 농을 동반한 폴립성 병변이 관찰되었으며, 비강내 괴사된 조직은 관찰되지 않았다. 부비동 내시경 수술 후 2일째 비강내 팩킹을 제거하였다. 수술시 채취된 농에 대한 세균배양검사에서 균이 배양되지 않았다.
부비동 내시경 수술 후 5일째 좌측 안와주위 피부병변의 수술을 위해 성형외과로 전원되었다. 수술시 내안각 및 안와주위의 피부, 피하조직의 소실 및 내안각 인대의 부분적인 소실이 관찰되었다(Fig. 3A). 병변 부위에 대한 주변조직에서의 피판(flap)을 계획하였으나 여의치 않아 일차봉합을 시행하고 수술을 끝냈다(Fig. 3B). 환자는 좌측 안검 주변의 약간 당기는 증상 외에 다른 증상은 호소하지 않았다. 부비동 내시경 수술 후 3개월째로 코막힘을 더 이상 호소하지 않고 좌측 눈의 시력 이상은 없으며 안와주위 피부 병변도 큰 문제는 없는 상태로 외래 관찰중이다.

고찰

두경부 영역의 괴사성 근막염은 발생 위치에 따라 임상양상이 차이가 있어 경부와 안면부로 구분하여 각각 독립적인 질환으로 취급한다.^4,5,6) 안면부의 괴사성 근막염은 경부에 비해 치사율이 낮지만 피부 괴사가 심해 이차적인 복원수술이 필요한 경우가 있다. 세균성 연부조직 감염은 침범 정도에 따라서 단독, 봉와직염, 괴사성 근막염 및 근염/근괴사로 분류될 수 있다.⁷⁾ 단독은 피부의 천층과 림프관의 염증으로 정의되고, 봉와직염은 염증이 피하지방층까지 파급된 것이며, 괴사성 근막염은 근막과 피하지방층의 염증과 괴사가 보이는 것으로 피부 괴사나 근염 및 근괴사가 동반될 수도 있다.^2,8) 괴사성 근막염의 초기에 피부는 발적, 종창, 열감의 소견이 있어 봉와직염과 아주 유사하지만 병이 진행하면서 점차 감각이 무디어지고, 수포가 형성되면서 피부 괴사로 진행된다.^2,3)
안와주위는 다른 신체부위와는 다른 해부학적 특징을 가지고 있다. 얇은 두께의 안검과 적은 피하지방층으로 인해 쉽게 염증이 파급된다.^5,6) 그러나 피하지방층 밑에 있는 안윤근이 해부학적으로 염증 파급에 대한 방어막 역할을 해주고 안검 부위에 눈꺼풀 가장자리 동맥 아케이드(eyelid marginal arterial arcade)와 같은 풍부한 혈액공급이 있어 감염이 광범위하게 파급됨을 최소화 해 준다. 그리고 안구외측은 표피와 안윤근이 주변구조물과 단단하게 부착되어 있어 안와 및 안와주위로부터의 염증이 다른 부위로의 파급을 막아 주는 역할을 한다.⁵⁾ 안와주위의 해부학적 특징으로 인해 본 증례의 경우에서도 안와주위 외 다른 부위로 염증이 파급되지 않았음을 짐작할 수 있었다.
비용 및 부비동염이 있는 환자에서 발생한 안구주위 괴사성 근막염은 국내에서는 보고된 바가 없으며 외국 문헌에서도 극히 드물다.⁹⁾ Luksich 등⁹⁾의 보고에 의하면 59세 환자에서 안와주위 괴사성 근막염의 발생 2일 전 부비동 감염이 있었으며 그 외 당뇨병 및 최근 수술, 외상은 없었다. 안와주위 괴사된 부위의 세균배양검사에서 group A streptococcus가 동정되어 ceftriaxone을 정맥주사 하였으며, 부비동 수술 없이 안와주위 괴사된 조직을 매일 제거하고 드레싱 한 결과 성공적으로 잘 치료된 예를 보고하였다. 그러나 부비동 감염과 안와주위 괴사성 근막염과의 연관성 및 발생기전에 대한 명확한 언급은 없었다. 본 증례의 경우에서도 부비동염과 안와주위 괴사성 근막염의 연관성에 대해 명백하게 밝히기는 어렵다. 다만 내원 3년 전에 진단을 받았으나 간헐적인 내과적 치료만을 받아온 비용을 동반한 만성 부비동염과 최근 잘 조절되지 않았던 고혈당이 안와주위 괴사성 근막염 발생에 영향을 주었을 가능성을 생각할 수 있다.
괴사성 근막염은 악취를 내는 조직액과 농을 동반하면서 빠르게 진행되는 조직의 괴사를 통해 임상적으로 진단된다. 단순 방사선 검사에서 연부조직의 공기 음영이 발견되거나, 전산화단층촬영에서 근막층의 공기음영이 발견되는 경우가 많아 방사선학적 소견이 진단하는 데 도움이 될 수 있다. 또한 전산화단층촬영을 통해 병의 진행 정도와 기포의 형성, 초기 감염 부위 및 합병증의 유무를 판단할 수 있다.¹⁰⁾
괴사성 근막염은 일으키는 원인균에 따라 1형과 2형으로 나뉜다. 1형의 경우 호기성-혐기성균의 혼합감염인 경우, 2형은 Streptococci와 Staphylococci의 두 가지가 각각 단독 혹은 복합해서 발생한 경우이다.^5,6) 안면부의 경우 50% 이상에서 group A β-hemolytic Streptococcus가 원인을 차지한다.¹¹⁾ 본 환자에서는 Klebsiella pneumoniae가 원인균으로 호기성-혐기성균의 혼합감염이 아닌 단독감염이므로 2형에 해당될 수 있다. 부비동 내시경 수술시 채취된 농에 대한 세균배양검사를 시행하였으나 균이 배양되지 않았는데 항생제 사용으로 인한 결과로 추정된다. 응급실 내원시 비강에서 채취된 농에 대한 세균배양검사를 항생제 사용 전 시행하였으면 부비동염과 안와주위 괴사성 근막염의 발생과의 관계 규명에 도움이 되었으리라 생각된다.
괴사성 근막염의 치료에 있어서 중요한 점은 조기 진단과 동시에 강력한 항생제 치료 및 수술적 치료이다. 항생제 치료는 혐기성균과 호기성균에 대한 항균력을 가지는 광범위 항생제를 선택하여 치료를 시작한 후에 세균배양검사와 항생제 감수성 검사를 시행하고, 동시에 수액치료 및 전해질의 균형을 유지하는 치료가 요구된다.²⁾ 수술적 치료는 전산화단층촬영에서 결정적인 진단 소견이 없다고 할지라도 임상적으로 괴사성 근막염이 의심되면 곧바로 수술적 치료는 시행되어야 하며, 그 방법에는 광범위한 괴사 조직의 변연절제술, 근막절개술 및 배농술 등이 포함된다.^4,11)
치료에서 또 다른 중요한 점은 해당되는 과들과의 신속한 협진이다. 본 증례의 환자는 응급실에서 입원 당시 잘 조절되지 않는 고혈당 소견을 보였으며 내분비대사내과의 협진을 통해 인슐린 증량을 한 후에야 혈당 수치를 조절할 수 있었다. 그리고 안와주위의 괴사된 조직에서 나온 농에 대한 세균배양검사와 항생제 감수성 검사를 시행한 후 감염내과와의 협진을 통하여 적절한 항생제를 선택한 후 사용하였다. 안와주위의 괴사된 부위는 성형외과와의 협진을 통해 매일 소독을 하고 괴사된 조직을 제거하였다. 당뇨 및 면역이 저하된 환자에서 발생한 괴사성 근막염의 경우 유관과와의 협진을 통해 감염의 합병증을 감소시킬 수 있다.

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