Address for correspondence : Si-Youn Song, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, 170 Hyeonchung-ro, Nam-gu, Daegu 705-802, Korea
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서론

편평상피세포암종(squamous cell carcinoma)은 두경부에서 가장 흔히 발생하는 악성종양으로 흡연, 음주와 자외선 노출 등이 원인이 된다.¹⁾ 그러나 침샘에 발생하는 경우는 매우 드물어 전체 침샘에 발생하는 악성 종양 중 1%도 되지 않으며, 대부분 이하선에 발생하는 것으로 알려져 있다.^1,2,3,4,5)
침샘에서 편평상피세포암으로 진단되는 경우는 편평상피세포를 일부 포함하는 고악성도 점액표피양암종(high grade mucoepidermoid carcinoma)과 피부 등의 다른 인접부위에서 발생한 편평상피세포암의 직접적인 침윤, 다른 장기에 발생한 편평상피세포암의 원격전이, 침샘 내 림프절로의 전이, 원발성 편평상피세포암 등이 있다.^1,2,3,4)
침샘 중에서도 악하선에 발생한 편평상피세포암종에 대한 보고는 매우 드물다.^1,2,6) 또한, 지금까지 보고된 편평상피세포암종의 증례들이 대부분 피부암의 직접적인 침습이나 악하선 내 림프절로 암종이 전이된 것들로 악하선에 발생한 원발성 편평상피세포암종의 빈도는 더욱 드물 것으로 생각되며, 아직까지 국내에 보고된 바는 없다.
저자들은 수십 년간 지속된 악하선 종물이 최근 3~4개월간 크기가 갑자기 증가하여 내원한 70세 여자 환자에서 악하선의 원발성 편평상피세포암종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

70세 여자 환자가 좌측 악하부 종물을 주소로 내원하였다. 환자는 약 50년 전부터 좌측 악하부에 종물이 있었으며 간헐적인 좌측 악하부의 가벼운 통증 외에 특이 증상은 없었다. 5년 전 타 병원에서 좌측 악하부 종물에 대한 검사를 시행하여 염증 이외에 특이소견 없다는 사실을 확인한 후 특별한 치료 없이 지내다가 약 4개월 전부터 종물 크기가 급격히 증가하여 본원을 방문하였다. 신체검사에서 좌측 악하선 부위에 6×5 cm 크기의 단단한 무통성 종괴가 만져졌다. 종괴에 압통은 없었고 고정되어 있었으나, 피부나 하악골과의 유착은 확인되지 않았다. 과거력상 좌측 만성 악하선염 이외 특이 소견은 없었고, 이전에 두경부 방사선 노출과 흡연력도 없었다.
경부 전산화단층촬영검사상 좌측 악하선에 4.5×3 cm 크기의 주변과의 경계가 불명확하고, 내부가 균일하지 않으며, 조영증강이 잘 되면서 다수의 석회화 음영들이 있는 종괴가 관찰되었다. 좌측 경부에 반응성 림프절염으로 보이는 조영증강이 잘되는 다양한 크기의 림프절들도 관찰되었다(Fig. 1). 세침흡인세포검사상 cytokeratin AE1/AE3에 양성을 보이는 종양세포들이 관찰되었다. 이에 원발성 악하선암 혹은 림프절 전이 의심 하에 원발부위의 확인과 병기설정을 위해 양전자 방출단층촬영술(positron emission tomography-computed tomography, PET-CT), 골 주사 스캔(bone scan)을 실시하였다. PET-CT상 좌측 악하선에 강한 18-fluorodeoxyglucose의 섭취가 관찰되는 것 외에 다른 원발부위나 림프절 비대, 다른 장기로의 원격전이로 추정되는 병변은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 골 주사 스캔에서도 하악골 침범이나 원격전이의 소견은 보이지 않았다. 이에 좌측 악하선의 근치적 절제술과 좌측 선택적 경부청소술을 계획하에 수술을 진행하였다.
수술 소견상 종괴는 좌측 악하선과 구분이 되지 않았고 주변의 연조직과 근육에 유착되어 있어 좌측 악하선과 주변 연조직을 일괴로 광범위하게 절제하였고(Fig. 3), 동결절편 조직검사상 편평상피세포암종으로 확인되어 좌측 견갑설골근상부 경부청소술을 시행하였다.
최종 병리조직검사상 좌측 악하선에서 p63과 cytokeratin 5/6에 대한 면역조직화학염색 양성인 중등도 분화도의 편평상피세포암종으로 주변의 연조직을 침범하는 소견을 보였으며(Fig. 4), 일부에서는 만성 악하선염이 혼재되어 있었다. 절제연에서 암종은 1 mm 이내였고, 주변 혈관침범(vascular invasion)과 신경주위침범(perineural invasion) 소견은 보이지 않았으며, 경부청소술에서 얻은 29개의 림프절에서 림프절 전이소견도 관찰되지 않았다.
병리소견 상 종양의 원발성 혹은 전이성 여부의 분류가 어려우나, 수술 전 시행한 PET-CT상 좌측 악하선 외에 원발부위로 추정되는 다른 병변이 없었고, 암종 주위 피부에도 특이 소견 없었으며, 수술시 절제한 종괴 내에 전이 림프절이 관찰되지 않았고, 주변 림프절에서도 림프절 전이가 관찰되지 않아 악하선에서 기원한 원발성 편평상피세포암종으로 최종 진단하였다. 수술 절제연에서 암종이 1 mm 이내로 존재하여 추가적으로 술 후 방사선치료를 시행하였고, 수술 후 8개월간 재발이나 다른 암종의 발견 없이 경과관찰 중이다.

고찰

악하선에 발생하는 악성종양은 다양한 조직 병리학적 소견을 가지는데 가장 흔한 것은 선양낭포암종이고, 두 번째로 흔히 발생하는 것은 점액표피양암종이며, 세 번째는 악성혼합종이다. 이외에도 선방세포암종과 타액관암종, 편평상피세포암종, 기저세포선암종 등 22개의 다양한 원발성 악성종양이 발생한다. 악하선암은 다양한 임상적 경과를 보이는데 치료예후에 영향을 미치는 가장 중요한 인자는 암종의 조직병리학적 소견이다.²⁾ 그러므로, 악하선암 환자에서 암종의 정확한 조직학적 진단은 매우 중요한 부분이다. 그 중 편평상피세포암종의 발생은 1.9~11%로 다양하게 보고되고 있다. 하지만, 원발부위가 악하선으로 확인된 경우는 극히 드물다.^2,6,7) 악하선에 발생한 편평상피세포암종은 두경부에서 발생한 암종의 림프절 전이에 의한 경우가 대부분이며, 그 중 두피와 이개, 안면부에 발생한 피부암의 림프절 전이에 의한 경우가 가장 흔하고, 구강점막과 구인두부에 발생한 암종의 림프절 전이에 의해서도 발생한다.³⁾ 이에 대하여 최근 구강과 구인두암에 발생한 편평상피세포암에서 예방적 경부 임파선 절제술시 악하선 절제의 필요성에 대하여 많은 연구들이 활발히 이루어지고 있지만 아직까지 논란의 여지가 많다.^8,9) 또한, 악하선에 인접한 피부와 구강점막에 발생한 암종이 악하선에 직접적으로 침윤하여 발생하기도 한다.^1,2,3,4) 따라서, 악하선의 원발성 편평상피세포암종의 진단은 전이성 편평상피세포암종과 감별진단이 매우 중요하며 인접 피부와 다른 장기에 편평상피세포암종이 함께 동반되어 있다면 이는 원발성 편평상피세포암종보다는 전이성 암종으로 생각해야 한다.¹⁾ 그러므로, 원발부위의 유무를 확인하기 위해서 세밀한 이학적 검사와 PET-CT, 골 스캔과 광범위 내시경(panendoscopy) 같은 추가적인 검사가 필요하다.
두경부에서 발생하는 편평상피세포암종은 주로 흡연, 음주와 자외선 노출 등이 원인이 되나, 악하선에서 발생하는 편평상피세포암종은 이전 방사선 노출력 외에는 특별히 밝혀진 유발인자가 없다.¹⁾ 그러나, 염증 때 증가하는 염증세포와 사이토카인(cytokine)이 상피세포의 화생(metaplasia)을 유발시켜 편평상피세포암의 발생을 증가시킨다는 학설이 있으며, 담낭암과 위암, 대장직장암과 식도암 등에서 이러한 경우가 보고되고 있다.^10,11)
본 증례는 과거력상 두경부 악성 종양을 진단받은 적이 없었으며, 수술 전 시행한 양전자 방출 단층촬영술과 골 스캔 등의 여러 검사에서 침샘 외에 다른 원발성 병변을 발견할 수 없었고, 피부에서도 특이 소견을 발견할 수 없었다. 본 증례의 경우 진단 당시 원발병소가 상당히 진행되어 있어 악하선 내 어떤 조직에서 암종이 기원하였는지는 알 수 없었다. 그러나, 조직소견상 암종이 악하선 염증조직과 혼재되어 있었고, 악하선 침샘관의 주행경로를 따라 암종의 전파가 일어나지 않은 것으로 보아 악하선 내 타석으로 인한 재발성 악하선염으로 인해 악하선 조직의 편평상피세포 화생이 일어나 편평상피세포암종이 발생하였을 것으로 생각된다.
수술 후 병리조직검사에서 좌측 악하선에 중등도 분화를 보이며 면역염색에서 p63과 cytokeratin 5/6에 양성 소견을 보이는 편평상피세포암종으로 진단되었다. 암종은 종괴 내에 림프절과 주변 림프절에 암종 전이가 관찰되지 않았고, 주변 연조직 침범 소견 외에 주변혈관과 신경을 침범하는 소견도 보이지 않았다. 따라서 이를 바탕으로 저자들은 본 증례를 악하선 기원의 원발성 편평상피세포암종이라는 결론을 내릴 수 있었다.
두경부에 발생하는 편평상피세포암종은 세침흡인조직검사의 민감도와 특이도가 높아 진단에 많은 도움을 주지만, 침샘의 경우 발생하는 암종의 종류가 많고, 형태학적 유형이 다양하여 세침흡인조직검사만으로 정확한 진단이 어려운 경우가 많아 수술 중에 동결절편검사를 함께 시행하여야 한다.¹²⁾ 치료는 종양이 발생한 악하선을 포함한 주변조직을 광범위하게 절제하는 것이 원칙이다. 수술시 절제연의 잔여 종양 유무가 불확실할 시에는 수술 후 방사선 치료가 필요하다.^5,13) 본 증례에서는 악하선과 주변 연부조직을 포함한 광범위 절제와 견갑설골상부 경부청소술을 시행하였고, 수술 절제연에서 암종이 1 mm 이내로 존재하여 술 후 방사선치료를 시행하였다.
침샘의 원발성 편평상피세포암종은 매우 드문 질환이며 임상적 특징이 명확하지 않기 때문에 진행된 병기에서 발견되는 경우가 많고, 침샘에 발생하는 다른 암종에 비해 병의 진행속도가 빨라 예후가 불량하다. 경과가 나쁜 예후 인자로는 고령과 높은 병기, 경부 임파선 전이, 궤양(ulceration)과 고정(fixation), 주위신경 및 혈관 침범, 통증 등이 있다.⁴⁾
따라서 수술 전 조직검사에서 악하선의 편평상피세포암종이 의심될 때는, 우선 다른 원발부위를 찾기 위한 검사를 시행하고, 원발성 편평상피세포암종이 의심될 때는 광범위한 수술적 치료와 경우에 따라 수술 후 방사선 치료를 함께 해주는 것이 환자의 생존율을 높이는 데 도움이 될 것으로 생각된다.

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