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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 58(1); 2015 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2015;58(1): 44-47.
doi: https://doi.org/10.3342/kjorl-hns.2015.58.1.44
Two Cases of Pneumothorax and Subcutaneous Emphysema Associated with Removal of Neglected Tracheal Foreign Body.
Ji Won Seo, Dong Kun Lee, Jong Chul Hong, Heon Soo Park
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea. hspark1@dau.ac.kr
장기간 방치된 기도 이물의 제거술 이후 발생한 기흉 및 피하 기종 2예
서지원 · 이동근 · 홍종철 · 박헌수
동아대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
ABSTRACT
Tracheal foreign body aspiration, which most commonly occurs in the pediatric population, can lead to a life-threatening event. In many pediatric cases it is difficult to confirm a history of foreign body aspiration, with frequent misdiagnoses of asthma, croup or pneumonia, leading to increased complications and mortality. When a tracheal foreign body is suspected, the treatment principle is to do bronchoscopy under the cooperation of otolaryngologists, pediatricians and cardiothoracic surgeons; the choice between procedures should be made with consideration of factors such as the size, location of foreign body and the condition of the patient. Subcutaneous emphysema and pneumothorax are rarely reported complications of tracheal foreign body, and are known to usually occur after removal of the foreign body. The authors hereby report, with a review of the literature, 2 cases of subcutaneous emphysema and pneumothorax occurring after foreign body removal through bronchoscopy and tracheotomy in pediatric tracheal aspiration patients.
Keywords: Foreign bodyPediatricPneumothoraxSubcutaneous emphysema

Address for correspondence : Heon Soo Park, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Dong-A University College of Medicine, 26 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 602-715, Korea
Tel : +82-51-240-5423, Fax : +82-51-253-0712, E-mail : hspark1@dau.ac.kr


유·소아에서의 기도 이물 흡인은 일상생활에서 비교적 흔하게 발생하지만 때로는 심각하거나 치명적인 결과를 가져올 수 있는 질환으로, 발생 초기에 정확한 진단과 적절한 치료가 요구된다. 기도 이물로 인한 증상은 무증상에서부터 호흡곤란 및 청색증에 이르기까지 매우 다양하게 나타날 수 있고, 다양한 증상들로 인해 기도 이물이 정확히 진단되지 못하고 천식이나 크루프, 백일해, 폐렴 등의 다른 질환으로 오진이 될 수도 있다.1) 기도 이물의 제거를 위해서는 이물의 형태나 크기, 위치, 종류, 환아의 상태 등을 종합적으로 고려하여 전신 마취 하에서 환기 기관지내시경술(ventilating bronchoscopy), 기관절개술, 흡입술, 개흉술 등의 술식을 선택적으로 사용할 수 있다.2) 기도 이물 제거 후 발생하는 피하 기종 및 기흉은 매우 드물게 보고되고 있는 합병증으로, 기도 내에 이물이 장기간 방치되었을 경우 이물 제거를 위한 기관기관지경술(tracheobronchoscopy)이나 기관절개술 후 발생하는 경우가 더 많은 것으로 알려져 있다.3) 저자들은 최근 장기간 방치된 기도 이물을 진단 받은 환아에서 기관기관지경술 및 기관절개술을 통한 이물 제거 후 발생한 피하 기종과 기흉 2예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.



례 1
10개월 된 여아가 하루 전 시작된 호흡곤란을 주소로 타 병원을 거쳐 본원 응급실을 내원하였다. 타 병원 방문 당시 환아는 실내 공기에서 75~80%의 산소 포화도를 보이고 있었으며, 이학적 검사상 흉부 함몰 및 천명 소견이 있어 시행한 경부 엑스선 및 굴곡후두내시경 검사에서 기도 이물이 발견되었으나 이물 제거가 어려워 본원으로 전원되었다. 내원 후 시행한 동맥혈 검사 결과는 pH 7.199, pCO2 67.7 mm Hg, pO2 50.3 mm Hg, SaO2 78.5%로 보고되었으며, 타 병원에서 촬영한 흉부 엑스선 사진에서는 경추 4~5번 앞쪽에서 갈고리 모양의 이물이 관찰되어 경부 전산화단층촬영을 통해 이물이 성문부에 위치하였음을 확인하였다(Fig. 1A). 이전 타 병원에서 촬영한 흉부 엑스선 사진들을 재검토하였을 때 저자들은 6개월 전부터 환아의 기도에 이물이 존재하였음을 확인한 후 수술적 접근을 통한 이물 제거 계획을 세웠고, 기도 이물로 인하여 기관 삽관이 불가능하여 마스크를 이용한 흡입 마취를 시행하였다. 강직형 기관기관지경을 통해 이물의 위치 및 주변 구조물과의 유착의 정도를 확인한 뒤 기관 절개술을 통해 환아의 기도를 확보하고 호흡을 안정시킨 뒤 기도 이물 및 이물 주변에 형성되어 있던 육아 조직을 제거하였다(Fig. 1B and C). 기관 절개술은 경부에 횡절개를 가한 후 중앙에서 근막을 수직 절개하여 기관을 노출시킨 후 두 번째와 세 번째 기관견골고리에 수직으로 절개를 가하고 3-0 nylon으로 기관의 절개면을 견인한 후 기관 절개관을 삽입하는 술식을 사용하였다. 환아의 기관 내에 있던 이물은 갈고리 모양의 닭뼈였으며, 그 크기는 1 cm였다. 수술 후 환아는 기관 절개관을 통하여 산소를 5 L/min으로 공급받고 있었으나 수술 4시간 후 청색증과 함께 양측의 안면부와 경부가 부풀어 올랐으며, 촉진시 염발음이 있었고 산소 포화도가 50~55%로 떨어지는 소견을 보여 기계 환기를 시작하였다. 기계 환기 직후 시행한 흉부 엑스선 검사상 양측 폐의 기흉 및 피하 기종이 관찰되었고, 좌측 흉관 삽입 후 산소 포화도는 정상 범위로 회복되었으며, 이어서 우측 흉관도 삽입되었다(Fig. 1D). 흉관 삽관 이후 환아의 생체 징후는 안정되었고 동맥혈 검사상에서도 산소 및 이산화탄소 분압, 산소 포화도는 정상 범위로 회복되었다. 수술 다음날 저녁부터 환아는 자발 호흡을 보여 인공호흡기를 제거하였으며, 흉부 엑스선 소견도 호전 양상을 보여 흉관 삽관 이틀 후 좌측 흉관과 우측 흉관을 순차적으로 제거하였다. 수술 4일째 환아는 이비인후과 외래에서 기관 절개관 교체를 시행하였으며, 교체 한 시간 뒤부터 양측의 하악 및 경부가 부어오르는 소견을 보였다. 기관 절개관의 전위가 확인되어 기관 절개관을 제거하였으며, 기관 삽관술을 시행하고 다시 기계 환기를 시작하였다. 기관 내관의 위치 확인을 위하여 촬영한 흉부 엑스선상에서 우측 기흉 소견 및 피하 기종 소견이 다시 나타났으며, 우측 흉관 삽관을 재시행하였다(Fig. 1E). 4일 뒤 흉부 엑스선상 기흉은 호전된 소견을 보여 흉관은 제거되었으며 생체 징후가 안정된 양상을 보여 다음날 기계 환기를 중단하고 기관 내관의 발관을 시행하였다. 이틀간 경과 관찰한 뒤 환아는 특이 소견이 보이지 않아 퇴원하였으며, 이후 한 달간 이비인후과 및 소아과 외래통원 치료시 시행한 청진 및 흉부 엑스선 사진상 다른 합병증의 발생은 관찰되지 않았다.

례 2
2세 여아가 1년 전부터 발생한 기침시 특징적인 개 짖는 듯한 소리의 기침과 천명으로 타 병원에서 크룹으로 진단받고 입원 치료를 반복하였으나 증상의 호전이 없었던 상태로, 흉부 엑스선 사진상 기도 이물 소견이 보여 시행한 경부 전산화단층촬영에서 기도 이물이 발견되어 전원되었다(Fig. 2A and B) 이전 타 병원 입원 치료시 촬영하였던 흉부 엑스선 사진(Fig. 2C)을 다시 검토한 결과 내원 1년 6개월 전부터 기도에 이물이 있었음이 확인되었고, 경부 전산화단층촬영에서 후두개 하방 1.5 cm 정도의 위치에서 날카로운 모양의 기도 이물 소견이 보였다. 본원 응급실 내원 당시 환아의 생체 징후는 호흡수 25회, 산소포화도 98%로 안정되었으나, 천명이 들리는 상태였다. 이물 제거를 위한 수술 계획이 세워졌으며, 마스크를 이용한 흡입 마취하에서 기관 절개술을 시행하여 기도를 확보한 후 강직형 기관지경을 이용하여 기도 이물과 이물 주변으로 자란 육아종 조직을 제거하였다(Fig. 2D and E) 기관 절개술은 첫 번째 증례와 동일한 술식으로 시행되었으며 환아의 기관 내에 있던 이물은 닭뼈로 그 크기는 1 cm였다(Fig. 2F). 수술 후 환아는 기관 절개관을 통하여 3 L/min으로 산소를 공급받으면서 특이 소견이 보이지 않았으나 수술 다음날부터 양측 안면부와 경부, 흉부에 피하 기종이 발생하였으며 흉부 엑스선상 종격동 기종 소견이 보였고, 수술 2일째 시행한 흉부 엑스선상에서 우측 기흉 및 피하 기종 소견이 발견되었다(Fig. 2G). 환아는 호흡 곤란 등의 특이 증상은 호소하지 않았으며, 흉관 삽관 후에도 산소 포화도는 98% 이상으로 안정되었다. 이틀 뒤 우측 기흉 및 피하 기종이 완화된 소견을 보였고 흉관은 제거되었으며 3일간의 경과 관찰 후 환아는 특이 소견이 보이지 않아 퇴원하였다. 퇴원 1주일 뒤 환아는 외래를 방문하였으며 호흡 곤란이나 신체 활동의 제약 없는 상태로 기관 내관을 발관하였다. 이후 외래 경과 관찰시 기도 이물 및 기관 절개술로 인한 만성 합병증의 소견은 관찰되지 않았다.



유·소아에서의 기도 이물은 유·소아 사망의 중요한 원인 중 하나로, 대구치의 발육이 미숙하여 입안의 음식물이 충분히 저작되지 못한 채 뛰거나 장난치거나 말할 때 작은 조각들이 기도 내로 흡입되기 쉬운 2세 이하의 유·소아에서 호발한다.4) 이물의 기도 흡인시의 증상은 흡입된 이물이 기도 점막의 감각 수용체를 자극하여 급작스런 기침이 유발되는 1기와 수분 내지 수시간 후 반복되는 기침, 천명, 호흡곤란, 미열 등의 증상이 나타나는 2기로 분류될 수 있다. 하지만 이물의 자극이 지속되면 점막 표면의 감각 수용체가 적응이 되어 증상이 사라지는 잠복기에 접어들게 되며, 환자나 보호자가 1기와 2기를 인지하지 못한 채 무시하고 지나치면 진단과 치료가 지연되어 많은 문제가 야기될 수 있다.5)
기도 이물이 있는 환아에서의 최선의 치료는 내시경적 제거로, 전신 마취하에서 이물 제거를 해야 한다. 이는 전신 마취로 높은 산소 분압을 유지할 수 있고 수술 중 대사 요구량을 낮출 수 있으며, 환자를 움직이지 않게 함으로써 이물 제거가 용이하고 구강, 후두, 기관지 내에 불필요한 외상을 줄일 수 있기 때문이다.6) 드문 경우에서는 기도 이물의 내시경적 제거가 어려울 경우 기관절개술이나 개흉술이 필요하다. 기관절개술은 이물이 성문하 영역을 통과하기 어려울 정도로 큰 경우, 성문하 영역이나 성대에 손상을 줄 수 있는 경우, 이물이 성문하 영역에 꽉 막혀 있어 급성 기도 폐쇄를 야기할 수 있는 경우 적응증이 된다.7) 본 증례의 경우에도 환아들은 이물이 기도로 흡인되었을 당시 증상이 인지되지 못하고 6개월에서 1년 6개월의 시간이 경과한 뒤 이물로 인하여 기도 내 육아 조직이 많이 자란 상태에서 기도 이물이 진단되었다. 따라서 이물 및 육아 조직을 제거하기 위해서는 전신 마취하에 수술이 필요하였으며, 호흡의 안정과 안전한 수술을 위하여 기관 절개술이 필요하였다.
유·소아에서의 기도 이물 흡인 후의 합병증은 흔한 편이며, 대부분은 사망에까지 이를 수 있을 정도로 매우 위험하다. 기도 이물 흡인의 합병증은 이물 자체에 의한 것과 이물 제거술에 의한 것으로 나누어질 수 있다. 이물 자체에 의한 합병증에는 기관지폐렴, 무기폐, 육아종, 심폐정지 및 사망 등이 있으며, 이물 제거술과 연관된 합병증에는 감염, 저산소증, 서맥, 후두 부종, 후두 연축 및 기도 연축, 후두 열상, 기도기관지 출혈, 기흉, 종격동 기종 등이 있다. 이물 제거술을 시행받은 환자에서는 기도에 이물이 있었던 시간이 길수록 많은 육아종을 제거하기 위하여 기관기관지경술을 더 오래 시행하게 되어 합병증이 발생할 가능성이 더 높다.8)
피하 기종과 기흉의 대부분의 원인은 천식, 외상 및 감염으로 알려져 있지만, 소아에서는 기도 이물 또한 중요한 원인 중의 하나이다. 피하 기종과 기흉이 발생한 대부분의 경우는 기도 이물 제거술을 시행하지 않았을 때보다 기도 이물 제거술을 시행하였을 때 더 흔히 나타난다고 알려져 있으며,3) 이는 기도 내에 장기간 존재한 기도 이물이 기도 벽의 염증 및 괴사를 유발하여 기도 벽의 균열을 야기하기 때문이라고 알려져 있다.9) 본 증례들에서도 환아들의 기도 내에 이물이 6개월에서 1년 6개월 가량 장기간 존재하였으며, 수술 중 이물 제거와 함께 육아 조직 제거가 이루어졌다. 첫 번째 증례에서는 피하 기종이 발생하였다가 호전된 이후 기관 절개관을 교체하였으며, 교체된 기관 절개관이 전위가 되어 피하 기종이 한 차례 더 발생하였다. 기관절개술 후 발생하는 기흉 및 피하 기종은 수술시 박리를 할 때에 흉막에 손상이 가해지거나 기관 절개관이 이탈 혹은 폐쇄되었을 때에 발생할 수 있다.10) 첫 번째 증례에서 기관 절개관 교체 이후 발생한 피하 기종은 기관 절개관의 전위가 원인이었다고 판단할 수 있으나 이물 제거 당시 기관절개술 시행 과정에서는 세 번째 기관견골고리 아래쪽으로 손상을 주었을 것으로 판단되는 소견이 없었다. 따라서 기도 이물이 유발한 기도 벽의 염증 및 괴사로 인하여 기도 벽에 균열이 생겨 두 환아 모두 기흉 및 피하 기종이 발생하였을 것으로 생각된다. 합병증 발생 후 저자들은 기흉에 대해서는 흉관 삽관을 통해 적절한 처치를 시행하였고 피하 기종은 천자를 필요로 할 만큼 심하지 않다고 판단하여 자연 소실되기를 기다렸으며, 2~3일의 경과 관찰 후 환아들은 호전 양상을 보였다.
유·소아의 기도 이물은 비교적 흔히 발생하는 질환으로 초기 증상을 인지하지 못하였을 경우 심각한 합병증이 초래될 수 있다. 급작스러운 기침이나 지속적인 기침, 천명, 호흡곤란 등을 호소하는 환아에서는 증상 발생 초기에 기도 이물을 의심하여야 하며, 정확한 진단 및 치료가 이루어져야 한다. 발병 초기에 기도 이물이 정확히 진단되지 않은 경우 본 증례와 같이 다른 질병으로 오인되어 장기간 기도 내에 이물이 방치될 수 있으며, 이물 주변으로 육아 조직이 형성되고 염증 반응을 일으켜 기도 벽의 균열을 일으킬 수 있다. 따라서 장기간 방치되었던 기도 이물이 진단된 환자들에게 이물 제거를 위한 수술적 치료를 시행할 경우 본 증례에서 발생하였던 기흉 및 피하 기종의 발생 가능성 및 이러한 합병증으로 인한 사망 가능성까지도 보호자들에게 설명이 되어야 하며, 수술 중 또는 수술 후에 발생할 수 있는 여러 문제들에 적절히 대처하기 위해서는 소아과, 마취과 및 흉부외과 의사들과의 긴밀한 협진 또한 필요하다. 유·소아에서의 장기간 방치된 기도 이물을 제거한 뒤 발생한 기흉 및 피하 기종은 드물게 보고된 합병증으로, 저자들은 방치된 기도 이물과 수술 이후 발생한 합병증에 대한 정확한 진단 및 적절한 치료를 하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.


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