Address for correspondence : Jae Yong Byun, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Kyung Hee University School of Medicine, 149 Sangil-dong, Gangdong-gu, Seoul 134-727, Korea
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서     론

   급성 말초성 안면신경마비 중 가장 많은 형태인 벨마비는 매년 10만 명당 20~25명 정도가 발생하는 것으로 보고되고 있으며 발생원인에 대한 가설로는 바이러스 감염, 허혈성 혈관질환에 의한 마비, 당뇨에 의한 혈관장애, 다발성 신경염, 자가면역성 질환, 유전설, 한랭한 환경에 노출 등이 제시되고 있으며 이 중 바이러스 감염이 가장 유력하다고 알려져 있다.^1,2) 하지만 아직 원인이 명확치 않은 특발성으로 다양한 원인이 있을 것으로 생각된다.
   발치를 포함한 치과 치료 후 발생한 말초성 안면신경마비의 경우는 국내에 보고된 바는 없고 외국문헌에서만 몇몇 보고가 있어 저자들은 발치 후 발생한 벨마비를 스테로이드와 항바이러스제 병용 치료로 호전을 경험하였기에 이에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.^3,4,5)

증     례

   8세 남자 환자가 충치 치료로 국소마취하에 우측 하악 제1 소구치와 제2 소구치를 발치한 다음날부터 우측 안면마비 증세가 있어 내원하였다(Fig. 1).
   신체검사에서 노력 시 우측 눈은 감기지 않았고 구각 부위는 최대 운동 시 비대칭 소견을 보였으며 이마의 운동성도 제한되어 있는 House-Brackmann grade IV에 해당하였다(Fig. 2). 외이도, 이개, 고막 부위에 수포나 발진 등은 관찰되지 않았으며 난청이나 현기증을 호소하지 않았다. 발병 4일째에 herpes simplex virus(HSV), varicella zoster virus(VZV), cytomegalovirus(CMV), Epstein-Barr virus(EBV)의 IgM, IgG에 대한 혈청학적 검사를 시행하여 HSV IgG(+), IgM(-)와 VZV IgG(+), IgM(-) 및 CMV IgG(+), IgM(-)를 확인하였고 발병 10일째 시행한 안면신경전도검사(electroneurography)에서는 건측에 비해 36%의 변성률을 보였다(Fig. 3). 
   치료로 부신피질 호르몬인 methylprednisolone을 1 mg/kg으로 시작하여 4일 후부터 감량시켰으며, acyclovir를 1일 800 mg씩 7일간 투여하였다. 발병 7일째 환자는 이마 운동성은 양호하였고, 보통 노력으로 눈이 감기고, 최대 운동 시 구각 부위가 약간 비대칭을 보이는 House-Brackmann grade III로 회복하였다. 발생 14일째 시행한 근전도 검사상 세침을 근육 내에 삽입하였을 때 세동전위나 양성예각파 등의 이상 자발전위 소견을 보이지 않았다(Fig. 4). 발생 1개월째 외래 추적 관찰 시 환자의 안면신경마비 정도는 House-Brackmann grade II로 호전되었고, 발생 3개월째 House-Brackmann grade I으로 완전 회복되었으며 현재는 7개월째 경과 관찰 중이다.

고     찰

   치과적 치료로 인한 안면마비를 발생시기에 따라 분류하면 즉시형과 지연형으로 나눌 수 있다. 
   치과적 치료 직후 발생한 안면신경마비의 경우 마취 직후부터 짧은 시간(a few hours)이내에 발생한 경우로 대개 수시간 내에 호전된다. 이것은 주로 마취약제에 의한 직접적인 효과로 마취약제가 내이도나 고실 분절 또는 이하선 근막 내의 신경을 직접적으로 침윤하거나 부종을 야기하여 신경을 변성시켜서 발생할 것으로 생각된다.⁵⁾
   그 외에도 마취주사 바늘이나 마취약제 및 대사산물들이 교감신경을 자극하여 외경동맥 분지들의 반사적 혈관수축(reflex vasospasm)으로 안면신경의 허혈을 유발시킬 수 있으며, 신경 주위로 방향족 알콜(aromatic alcohol)을 형성함으로써 알콜 차단(alcohol block)효과로 신경에 손상을 줄 수 있다.³⁾
   국소마취제는 그 자체로도 신경독성(neurotoxicity)이 있어 신경에 손상을 줄 수 있다. 신경독성은 약제의 종류에 따라 차이가 있어 procaine과 tetracaine은 bupivacaine과 lidocaine보다 신경에 더 많은 손상을 준다고 알려져 있다. 그러나 이러한 신경독성은 일반적으로 국소마취제를 척수내로(intrathecally) 주입했을 때와 섬유속내로(intrafasciculary) 고농도로 주입했을 경우에만 발생한다고 알려져 있다.³⁾
   하지만 지연성 안면마비의 경우 마취 약제의 짧은 반감기를 고려할 때 발병기전이 아직 불분명하다. 이러한 지연성 안면마비는 수시간(several hours)이나 수일 후에 발생하고 회복하는데도 즉시형보다 더 오랜 시간이 소요된다.⁵⁾
   Gray⁶⁾는 lingual nerve를 통한 바이러스의 상행성 감염을 제시하였고 Furuta 등⁷⁾은 HSV-1이나 VZV의 재활성화가 중요한 기전이라고 제사하였다.
   Townsend와 Collins⁸⁾는 스트레스, 발열, 생리, 추위에 노출뿐 아니라 치과적 발치도 지연성으로 HSV-1을 재활성화시켜 신경내액(endoneural fluid)으로 바이러스를 파급시켜 슈반세포(Schwann cell)를 감염시켜 탈수초화와 안면신경의 염증을 일으킬 수 있음을 보고하였고 Furuta 등⁹⁾은 벨마비환자의 50%에서 타액 내 HSV-1 DNA를 확인하여 슬신경절의 HSV-1의 재활성이 중요한 기전임을 증명하였다. 뿐만 아니라 벨마비 환자 142명을 대상으로 타액 PCR 분석에서 72%의 환자가 VZV 재활성(40%)이나 HSV-1 재활성(32%)이 나타났음을 보고하였다. 발치를 포함한 치과 치료와 구강안면 수술을 시행 후 발생한 지연성 안면마비 환자 8명을 대상으로 시행한 연구에서는 75%에서 VZV를 검출하여 VZV가 치과 치료 및 구강안면 치료 후 발생한 지연성 마비의 주요 원인이라고 보고하기도 하였다.¹⁰⁾
   본 증례에서, 환자의 혈청학적 검사상 HSV IgG(+)/HSV IgM(-)와 VZV IgG(+)/VZV IgM(-) 결과를 보여 바이러스의 급성 감염보다는 재활성화의 가능성을 제기할 수 있다. 하지만 회복기에 한번 더 IgG 항체 역가를 검사하여 역가의 상승을 통해 재활성화 여부를 확인할 수 있는 추가검사가 시행되지 않았던 점은 제한점으로 남는다.
   결론적으로 상기 환자는 치과 치료로 인한 지연성 말초성 안면신경마비를 보였으며 기전으로 여러 가지 의견이 있지만 그 중 바이러스의 재활성에 의한 감염이 가장 가능성이 높다고 할 수 있겠다. 따라서 치과 치료 후 발생한 안면신경마비의 치료에 있어서 항바이러스 제제의 효과가 명백히 확립되어 있지는 않지만, 스테로이드와 함께 항바이러스 제제를 병용 치료하는 것은 바람직하다고 하겠다. 

1. Hauser WA, Karnes WE, Annis J, Kurland LT. Incidence and prognosis of bell's palsy in the population of Rochester, Minnesota. Mayo Clin Proc 1971;46(8):258-64.

2. Kaustic SK, Beard CM, Wiederholt WC, Bergstralh EJ, Kurland LT. Incidence, clinical features, and prognosis in Bell's palsy, Rochester, Minnesota, 1968-1982. Ann Neurol 1986;20(5):622-7.

3. Pogrel MA, Bryan J, Regezi JA. Nerve damage associated with inferior alveolar nerve blocks. J Am Dent Assoc 1995;126(8):1150-5.

4. Tiwari IB, Keane T. Hemifacial palsy after inferior dental block for dental treatment. Br Med J 1970;1(5699):798.

5. Tazi M, Soichot P, Perrin D. Facial palsy following dental extraction: report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg 2003;61(7):840-4.

6. Gray RL. Peripheral nerve paralysis of dental origin. Br J Oral Surg 1978;16(2):143-50.

7. Furuta Y, Fukuda S, Chida E, Takasu T, Ohtani F, Inuyama Y, et al. Reactivation of herpes simplex virus type 1 in patients with Bell's palsy. J Med Virol 1998;54(3): 162-6.

8. Townsend JJ, Collins PK. Peripheral nervous system demyelination with herpes simplex virus. J Neuropathol Exp Neurol 1986;45(4):419- 25. 

9. Furuta Y, Ohtani F, Kawabata H, Fukuda S, Bergström T. High prevalence of varicella-zoster virus reactivation in herpes simplex virussero-negative patients with acute peripheral facial palsy. Clin Infect Dis 2000;3(3):529-33.

10. Furuta Y, Ohtani F, Fukuda S, Inuyama Y, Nagashima K. Reactivation of varicella-zoster virus in delayed facial palsy after dental treatement and oro-facial surgery. J Med Virol 2000;62(1):42-5.