Address for correspondence : See Young Lee, MD, Department of Otolaryngology, Presbyterian Medical Center, Junghwasan-dong 1-ga, Wansan-gu, Jeonju 560-750, Korea
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서     론

   편도절제술은 이비인후과 영역에서 오랫동안 가장 많이 시행해온 수술 중 하나이나, 현대 의학의 발전에도 불구하고 아직도 많은 환자들에게 통증으로 각인되어 있다. 이러한 통증은 환자가 수술을 결정하는 것을 주저하게 만들고 수술 후에 고통을 줄 뿐만 아니라 탈수와 영양실조, 회복기간의 지연 등을 초래할 수 있다. 이 때문에 여러 의료기관들에서 통증 조절을 위해 다양한 기구들의 사용과 여러 약물요법들을 시도하고 있다. 이 가운데 최근 사용하기 시작한 방법인 섬유소 응고제 국소 도포의 통증 감소 효과에 대한 국내 보고는 아직 없으며, 해외에서는 서로 다른 결과를 보고하고 있다.^1,2,3,4) 이에 저자들은 섬유소 응고제의 국소 도포가 편도절제술 후 통증을 감소시킬 수 있는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   본원에서 만성 편도선염으로 편도절제술이 예정된 환자 중 통증의 정도를 표현하는데 문제가 없는 20세 이상의 성인들에게 본 연구의 방법과 목적을 설명하였다. 병력 조사 과정에서 편도 주위 농양이 있었던 환자, 양측의 증상에 차이가 뚜렷했던 환자를 제외했고 양측 편도의 이학적 소견에 차이가 있는 환자 그리고 다른 수술을 함께 받을 예정인 환자를 제외하여 본 연구에 동의하는 총 35명의 성인들에게 설명하고 서면 동의서를 받았다. 
   환자들은 모두 수술 하루 전날에 입원하였으며, 수술은 기관삽관을 통한 전신마취 하에서 동일한 시술자가 동일한 방법으로 박리 및 교단기 사용법을 사용하여 시행하였고, 모두 단극성 전기 흡입소작기(Monopolar suction cauterizaion Tonsil bovie E 2608-6 Valleylab)를 이용하여 적절한 지혈을 하였다. 수술 관찰 소견에서 편측에 농이 보였던 1명, 양측 편도 조직의 유착 정도에 차이가 컸던 3명 그리고 양측 편도와의 손상 정도와 출혈 경향 차이로 지혈을 위해 시행한 전기 소작술의 정도에 차이가 컸던 4명을 제외하여 27명을 대상으로 연구를 진행하였다.
   지혈을 위한 전기소작술이 끝난 후 생리식염수로 세척하고 마른 면구로 편도와를 깨끗하게 닦아낸 후 시술자가 무작위로 선택한 일측에만 섬유소 응고제(Tissucol^® Duo Quick, Baxter AG, Wien, Austria)를 뿌리고 곧바로 작은 면구를 이용해서 고르고 얇게 도포하였다. 나머지 한쪽은 그대로 두고 수술을 마쳤으며 환자 및 보호자에게는 도포한 방향을 알리지 않았다.
   수술은 모두 오전 9시에서 10시 사이에 시행하였고, 환자들은 수술 후 3병일에 퇴원하고 10병일에 외래에 내원하였다. 통증 지표는 수술 후 1병일, 3병일, 10병일 오전 9시에서 10시 사이에 섬유소 응고제 도포 방향을 모르는 전공의 한명이 visual analogue scale(VAS)을 이용하여 0점(통증 없음)에서 10점(극심한 통증)까지 기록하도록 하였다.
   모든 통계분석은 SPSS(Statistical Package for the Social Sciences, version 14.0, SPSS Inc., Chicago, USA)을 이용하여 분석하였다. 섬유소 응고제 도포가 통증조절에 효과적인지 알아보기 위하여 반복측정 분산분석(Repeated Measure ANOVA)을 시행하였다. 수술 후 1병일, 3병일, 10병일에 각각 통증조절 효과가 있었는지를 알아보기 위해서는 대응표본 T검정(Paired T-test)을 실시하였고, 효과의 시기별 비교를 위해 일원배치 분산분석(One-way ANOVA)을 시행하였다.

결     과

   대상 환자 중 섬유소 응고제를 도포한 쪽에서 수술 후 8일에 출혈한 환자 1명과 섬유소 응고제를 도포하지 않은 쪽에서 수술 후 7일에 출혈이 발생한 1명에게 지혈을 위해 다시 전기소작술을 시행하였고, 이들을 제외한 총 25명의 환자에게서 얻은 통증 지표를 분석하였다. 
   섬유소 응고제를 도포한 쪽과 도포하지 않은 쪽의 통증 지표는 양측 모두 수술 후 시간이 지나면서 감소하였지만, 섬유소 응고제를 도포한 쪽의 통증지표가 통계적으로 유의하게 낮았고, 각각의 시기별로도 수술 후 1병일에 3.67±1.16과 5.33±1.28, 3병일에 3.14±0.96과 4.19±1.21, 10병일에 1.52±0.81과 1.71±0.96으로 수술 후 1병일, 3병일, 10병일 모두에서 섬유소 응고제를 도포한 쪽의 통증지표가 통계적으로 유의하게 낮았다(Table 1, Fig. 1).
   섬유소 응고제를 도포한 쪽과 도포하지 않은 쪽 간의 통증 지표 차이는 수술 후 1병일, 3병일, 10병일에 각각 1.67 ±0.58, 1.05±0.59, 0.19±0.40으로 Scheffe의 사후검정 결과 수술 후 1병일, 3병일, 10병일 순으로 섬유소 응고제 도포 여부에 따른 통증 지표의 차이가 큰 것으로 나타났다(Table 2). 

고     찰

   편도절제술은 이비인후과 영역에서 가장 흔히 시행하는 수술 중 하나로서 술 후 심한 통증은 그 자체로 인한 고통뿐만 아니라 탈수, 부적절한 영양공급, 스트레스 등을 유발하여 신체적으로 유해한 영향을 미치고 술 후 회복을 지연시킬 수 있다.^5,6) 이러한 술 후 통증을 감소시키기 위한 다양한 수술 방법 및 여러 기구나 약재들의 사용에 대한 연구가 이루어지고 있으며, 개개의 의료기관들에서 각자의 현실에 따라 다양한 방법을 통해 편도절제술 후 통증을 줄이기 위한 노력을 하고 있다. 
   최근 섬유소 응고제의 국소 도포 또한 실제 임상에서 사용하고 있는데 섬유소 응고제를 도포함으로써 편도절제술로 인한 창상에 대한 타액과 음식물의 직접적인 자극을 감소시킬 수 있으며, 섬유소 응고제가 점막과 말초신경의 재생을 촉진시켰다는 보고들은 섬유소 응고제의 국소 도포가 편도절제술 후 통증감소에 도움이 된다는 가설을 뒷받침한다.^7,8)
   섬유소 응고제 국소 도포를 통한 편도절제술 후 통증 감소의 효과에 대한 국내 보고는 아직 없으며, 해외에서는 저자에 따라 다른 결과를 보고하고 있다. Stoeckli 등¹⁾은 양측 편도절제술을 시행한 직후 한쪽에만 섬유소 응고제를 도포하여 반대측과 비교한 연구에서 섬유소 응고제가 편도절제술 후 통증조절에 효과적이지 않다고 보고하고 있지만, Vaiman 등²⁾의 연구와 Moralee 등³⁾의 연구에서는 편도절제술을 시행하면서 전기소작술로 지혈한 대조군에 비해 섬유소 응고제만으로 지혈한 실험군에서 우수한 통증 조절 효과를 보았다 보고하였고, Stevens 등⁴⁾의 연구에서는 전기소작술 직후 섬유소 응고제를 도포한 실험군에서 도포하지 않은 대조군에 비해 진통제 투여 기간이 더 짧았고 더 빨리 일상생활에 복귀하여 수술 후 통증 조절에 효과적임을 보고하였다.
   저자들은 편도절제술 후 출혈이 단순한 삼출(oozing)만 있는 경우는 섬유소 응고제 도포만으로도 지혈이 가능하리라 생각하지만 일반적으로 전기소작술을 통한 적절한 지혈 후 섬유소 응고제를 도포하는 것이 더 안전하리라 생각하였기 때문에 모든 대상 환자에서 지혈을 위해 전기 소작술을 시행하였다. 그리고 환자들을 섬유소 응고제를 사용한 군과 사용하지 않은 군으로 나누어 분석하는 방법은 수술 후 환자들 마다 서로 다른 환경에서 통증 조절을 위한 약물의 사용이 제각각이므로 정확한 비교가 어렵다고 생각하여, 각각의 환자에서 양측 편도절제술을 시행한 직후 무작위로 선택한 편측의 편도와에만 섬유소 응고제를 도포하여 양측의 통증지표를 비교 분석하는 방법을 사용하였다. 통증은 주관적인 것으로 개개인의 차이가 있어 정량적인 평가에 어려움이 있으나, 본 연구에서는 널리 인정된 통증지표(visual linear analogue scale)를⁹⁾ 이용하여 분석한 결과 섬유소 응고제의 국소 도포가 편도절제술 후 통증조절에 효과가 있으며, 특히 수술 초기의 심한 통증완화에 우수한 효과를 보이는 것으로 나타났다. 
   Stoeckli 등¹⁾의 연구가 본 연구에서의 결과와 다르게 나온 이유는 본 연구에서는 수술 전 양측 편도의 증상이나 이학적 소견에서 명확한 차이를 보이는 환자와 수술 중 편도의 유착, 편도와의 손상 정도 차이나는 환자, 수술 후 출혈로 재수술 받은 환자 등을 철저히 배제하여 좀 더 통제된 모집단을 대상으로 하여 섬유소 응고제 국소 도포 이외의 변수를 철저히 차단할 수 있었다고 생각한다. 
   섬유소 응고제를 사용할 경우 환자의 입장에서는 재료 사용으로 인한 추가적인 경제적 부담을 안게 될 수 있으나 통증으로 인한 환자의 고통과 비용을 고려할 때 과다한 부담은 되지 않으리라 생각한다. 재제의 특성상 소의 아프로티닌에 의한 항원반응, 간염, 사람면역결핍 바이러스, parvo 바이러스 B19 등의 바이러스 질환의 전파 가능성이 있지만 섬유소 응고제 사용 후 이러한 질환의 감염에 대한 보고는 아직까지 없다.¹⁰⁾ 과량으로 편도와에 도포된 섬유소 응고제가 연하시 이물감과 흡인 등이 문제가 될 수 있으나, 본 연구에서와 같이 섬유소 응고제를 국소 도포할 때 작은 면구를 이용하여 뭉쳐지지 않도록 얇게 펴주거나 분무기를 이용하여 작은 입자로 고르게 뿌려줌으로써 예방할 수 있다.

1. Stoeckli SJ, Moe KS, Huber A, Schmid S. A prospective randomized double-blind trial of fibrin glue for pain and bleeding after tonsillectomy. Laryngoscope 1999;109(4):652-5.

2. Vaiman M, Krakovski D, Gavriel H. Fibrin sealant reduces pain after tonsillectomy: prospective randomized study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115(7):483-9.

3. Moralee SJ, Carney AS, Cash MP, Murray JA. The effect of fibrin sealant haemostasis on post-operative pain in tonsillectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 1994;19(6):526-8.

4. Stevens MH, Stevens DC. Pain reduction by fibrin sealant in older children and adult tonsillectomy. Laryngoscope 2005;115(6):1093-6.

5. Ha SL, Kang BH, Lee SH, Kim SY. Postoperative results in adult patients after tonsillectomy. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1999;42(10):1279-83.

6. Salonen A, Kokki H, Nuutinen J. Recovery after tonsillentomy in adult: a three-week follow-up study. Laryngoscope 2002;112(1):94-9.

7. Choi BH, Han SG, Kim SH, Zhu SJ, Huh JY, Jung JH, et al. Autologous fibrin glue in peripheral nerve regeneration in vivo. Microsurgery 2005;25(6):495-9.

8. Becker JC, Beckbauer M, Domschke W, Herbst H, Pohle T. Fibrin glue, healing of gastric mucosal injury, and expression of growth factors: results from a human in vivo study. Gastrointest Endosc 2005;61(4):560-7.

9. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2(7889):1127-31.

10. Radosevich M, Goubran HI, Burnouf T. Fibrin sealant: scientific rationale, production methods, properties, and current clinical use. Vox Sang 1997;72(3):133-43.