Address for correspondence : Soo Whan Kim, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, The Catholic University of Korea, 505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea
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서     론

   치성 원인에 의해 발생하는 부비동염은 전체 부비동염의 10% 정도로 비교적 흔한 질환이며,¹⁾ 원인으로는 농양, Schneidarian 막이 파괴되는 치주질환, 부비동내 이물, 발치나 임플란트 수술 도중 발생한 구강상악동루 등이 있다. 최근 광범위 항생제가 발달하고, 구강보건에 대한 인식도가 높아지면서 치주질환이나 농양 등으로 인한 부비동염의 빈도가 줄어드는 반면 구강내의 외과적인 치료가 발달하고, 임플란트 수술 등 침습적인 치과적 치료가 널리 보급됨에 따라 그 임상양상이 달라지고 있다. 이런 변화에 따라 치료의 선택이 달라짐에도 불구하고 많은 문헌에서 인용되는 치성 부비동염에 대한 내용은 최근의 변화를 반영하지 못한 것들이 대부분이다. 이에 저자들은 최근 8년간 치성 부비동염으로 진단받고 치료받은 환자들의 임상양상을 보고하고, 이에 근거하여 치성 부비동염의 병태생리 및 치료과정에서 고려해야 할 점을 분석해보고자 하였다.

대상 및 방법

   2000년 5월부터 2008년 5월까지 본 의료원 2개 부속병원 이비인후과와 치과를 방문한 환자 중 치성 부비동염을 진단받은 62명의 환자를 대상으로 하였다. 
   치성 부비동염에 대한 진단은 첫째로 기타 다른 원인을 정확한 병력과 이학적 검사에서 배제할 수 있어야 하고, 둘째로 이들 환자에 있어서 병 전 치질환의 병력이 있어야 하며, 셋째로 이와 같은 치질환의 병력이 부비동염의 증상과 일련의 시간적 발현양상이 맞아야 하며, 마지막으로 치과의에게 자문을 의뢰해서 이학적 검사상 치과적 병변을 확인한 기록과 방사선학적 검사 등 이를 뒷받침하는 추가적인 기록이 남아 있는 경우로 한정하였다. 
   입원치료와 외래치료 모두를 포함하였으며, 후향적으로 의무기록을 검토하여 원인, 증상, 방사선 소견, 치료방법, 예후 등을 분석하였다. 이 연구는 해당 병원의 임상시험윤리위원회의 심의를 거쳐 승인을 받은 후 시행되었다.

결     과

   62명의 환자들 중 남자는 39명(63%) 여자는 23명(37%)이었으며, 환자의 나이는 14세에서 87세로 평균 49세였다. 연령별 분포는 10대가 5명(8%), 20대 6명(10%), 30대 6명, 40대 15명(24%), 50대 14명(22%), 60대 11명(18%), 70대 이상 5명(8%)이었으며, 남성은 49세, 여성은 50세로 성별간의 연령분포상 차이는 관찰되지 않았다. 부비동 방사선 영상 소견상 모든 환자에서 부비동의 혼탁이 관찰되었고, 우측이 28예(45%), 좌측이 30예(48%), 양측성으로 발생한 경우가 4예(6%)있었다.
   원인 별로 분류해보면, 일반 치과질환인 충치나 치주질환, 치성 낭종의 감염 등 염증성 질환으로 인하여 발생한 경우가 31예(50%), 발치나 신경치료 등 일반적인 치과치료로 인한 경우가 17예(28%), 상악동근치수술, 임플란트와 같은 구강 내 수술과 관련된 합병증으로 발생한 예가 13예(21%)였다. 그 외 외상으로 인해 발생한 경우가 1예 있 었다(Table 1). 처치 혹은 수술과 관련된 31예 중 발치로 인한 것이 13예(42%)(Fig. 1), 신경치료로 인한 것이 4예(13%), 임플란트 시술로 인한 것이 5예(16%), 하악부수술이 2예(6%), 상악동근치수술이 5예(16%)였다. 하악부수술은 모두 교합과 관련된 턱 축소수술(orthognatic surgery)이었으며, 임플란트 과정에서 발생한 5예 중, 이식편이 상악동의 하벽을 통해 부비동으로 들어간 경우가 2예, 상악동 점막 거상술(ridge augmentation) 시행 중 구강상악동루가 발생한 경우가 1예, 이식편의 염증반응으로 인해 제거술을 시행한 경우가 2예였다. 상기 경우에서 확인된 구강상악동루는 모두 내과적 치료에 실패하였으며, 수술적 치료를 필요로 하였다. 일반 치과질환에서는 충치가 직접적인 원인이 된 경우가 14예(23%)(Fig. 2), 함치성 낭종(dentigerous cyst), 치근낭(periapical cyst), 상악동근치수술 후 발생한 협부 낭종(postoperative maxillary cyst) 등 기존 치성 낭종이 충치로 인한 2차 감염의 결과로 구강상악동루가 형성된 경우가 9예(15%) 있었으며(Fig. 3), 치주질환에 의한 치성 부비동염이 7예(11%) 확인되었다. 
   환자의 증상으로는 안면부 동통을 동반한 종창을 주소로 내원한 경우가 28예(45%), 구강 내 통증 혹은 농성 분비물을 주소로 내원한 경우가 13예(21%), 비루 혹은 악취감을 주소로 내원한 경우가 12예(19%)였으며, 증상이 없는 상태에서 확인된 경우도 1예 있었다. 임플란트 시술 혹은 발치 도중 구강상악동루가 발생된 경우가 5예(8%) 있었으며, 하악수술을 시행한 환자에서는 수술부위의 종창에 대한 평가과정 중 확인되었다. 
   질환의 치료는 모든 경우에서 항생제를 사용하였으며 절개 및 배농을 포함한 국소치료만으로 완치된 경우가 15예(24%)였다. 발치를 포함한 수술적 치료를 추가로 시행한 경우가 47예(76%)였으며 상악동근치수술이 15예(24%), 발치가 14예(23%), 낭종제거술이 2예(6%), 1차 누공폐쇄술(primary repair)이 8예(13%), 비내시경 수술이 3예(5%), 국소피판을 이용한 누공폐쇄술이 3예(5%)였다(Table 2).
   수술 후 경과추적 기간은 6개월에서 3년까지로, 평균 14.2개월이었으며, 모든 예에서 합병증 없이 치료 종결되었다.

고     찰

   부비동염은 비강 내 질환으로 인한 부비동의 환기장애로 인해 생기는 것으로 알려져 있다. 하지만 해부학적 근접성으로 인해 치과적인 질환이 부비동으로 파급되는 경우가 있으며 이를 치성 부비동염이라 하여 진단과 치료에 있어 치과적인 부분을 강조하게 된다. 치성 원인에 의해 발생하는 부비동염의 경우 저자마다 차이는 있지만 전체 부비동염의 10%를 차지하는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 최근 구강보건에 대한 공공의료체계의 지원과 국민적 의식제고로 구강위생상태가 현저히 개선되었으나, 치성 부비동염의 유병률 감소는 그에 미치지 못하는 상황이다. 
   치성 부비동염의 병인의 경우 크게 3가지로 나누어 볼 수 있다. 먼저, 구강상악동루 혹은 이에 준하는 경로가 발생해 구강 내 감염원이 상행성으로 진행하는 경우가 있을 수 있고, 두 번째로 치근첨 주위 농양, 치주질환, 매복치아 등으로 인해, 구강과 부비동 내 경계가 약해지는 경우,²⁾ 세 번째로 근관주위의 염증이 부비동으로 파급되는 경우가 있다.
   성장이 이루어짐에 따라 해부학적으로 상악동의 바닥 면은 얇은 뼈를 사이에 두고 상악치아의 뿌리(치근부)와 면하는 형태가 되어,²⁾ 상악동과 치근 사이의 거리가 2.0 mm 정도로 매우 가깝게 되지만, 단단한 피질골(cortical bone)으로 이루어져 있기 때문에 치성감염이 쉽게 부비동으로 파급되지는 않는다. 하지만 발치나 임플란트 이식술 등 침습적인 시술 중에 손상되는 경우 치성 부비동염이 발생할 가능성이 높아지게 된다. 제2대구치가 상악동 바닥에 가장 근접한 치아지만, 제1대구치의 발치가 가장 많이 행해지기 때문에 이로 인한 치성 부비동염이 가장 흔하게 일어나는 것으로 알려져 있다. 상악동의 하벽 이외의 다른 부위는 치근부와 비교적 충분한 거리를 두고 있다. 상악동의 전벽을 이루는 뼈의 경우 2~5 mm 정도의 두께를 보이게 되며, 입술올림근과 눈둘레근이 이 부위에 부착된다. 다만, 상외측벽에서는 관골(zygomatic bone)과 상악골-관골 접합부를 형성하여 일시적으로 피질골 구조가 끊기게 되고, 이는 염증이 쉽게 파급되는 경로로 이용될 수 있다. 이 경로를 통해 치성 부비동염이 파급된 경우 전상악부나 협부의 봉소염 등을 동반하기도 한다.³⁾ 본 연구에서도 협부의 봉소염을 동반한 경우가 12예(19%) 있었으며, 농양을 형성하여 절개 및 배농을 실시한 경우도 1예 있었다. 
   치성 부비동염의 가장 흔한 원인은 치주질환이나 농양이지만 구강외과의 발달로 인해 기구조작이나 치근관치료 시에 사용되는 재료들을 유치하는 과정에서 의인성으로 부비동염이 발생하는 경우가 늘고 있으며 1969년 Brånemark 등⁴⁾에 의해 임플란트가 개발됨에 따라 피질골에 침습적인 시술이 급격히 늘어나면서 그 빈도가 증가하고 있는 추세이다. 최근에는 치과영역의 침습적 시술로 인한 감염성 질환이 증가하고 있으며, 대표적 침습적 치과시술인 임플란트의 경우 시술건수가 급격히 늘어나고 있다. 또한 구강외과 영역의 보급으로 인해 치과적 시술의 범위가 점차 확대되고 있다. 본 연구에서도 의인성 원인과 치과의 침습적 시술로 인한 부비동염이 전체의 절반을 차지하는 것으로 확인되었는데, 이것은 저자들의 병원이 1차 진료기관이 아니라는 것을 감안하더라도 매우 높은 수치이다. 
   의인성 부비동염의 경우 심각한 합병증을 초래할 수 있으며, 주변 연부조직으로 감염이 파급되는 경우 심경부 감염 등을 초래할 수 있으므로 의심되는 경우에는 적극적인 진단검사가 필요하다.⁵⁾ 또 이러한 상황을 미연에 방지하기 위해 처치 도중 부비동과의 해부학적 관계변화가 의심이 되는 경우에는 적극적인 진단방을 사용하는 것이 추천된다. 저자들은 전산화단층촬영을 주로 시행하였으며, 치조골의 연결상태 및 부비동과의 연관성을 확인하는 방법으로 가장 적합할 것으로 생각된다.⁶⁾
   최근의 치성 부비동염의 증가는 노인인구의 증가와도 관련이 있다. 상대적으로 면역력이 약한 노인에게서 치과적 질환이 부비동으로 파급되는 기회가 늘어날 뿐 아니라, 침습적 시술이 노인 환자에서 실시되는 경우가 많기 때문이다. 특히 치아가 없는 경우 치경부(alveolar ridge)가 낮아지고, 점진적인 함기화가 치근 사이로 진행하면서 절대적인 골량부족이 나타나게 되어 피질골의 두께가 얇아지게 되고, 임플란트 등의 시술 과정에서 손상받게 될 가능성이 높아진다. 따라서 무치아인 노인 환자에서 치근이나 주변부의 심한 손상이 확인되거나, 피질골을 조작하는 시술의 경우 부비동과의 관계를 확인하고, 병변의 유무를 평가하는 과정이 반드시 필요하다.
   치성 부비동염 치료에 있어서 가장 중요한 점은 치성 원인에 대한 외과적 해결과 부비동염에 대한 내과적, 외과적 치료가 동시에 이루어져야 한다는 점이다. 외과적 치료로는 부비동 내로 돌출된 치근을 제거하는 방법과 발치, 감염된 치아의 신경관 제거 등이 있을 수 있다. 예전에는 치료의 효율을 중요시하여 발치를 많이 시행했지만, 현재는 기술의 발달로 인해 미세침습수술(minimally invasive surgery)로도 충분한 치료 효과를 얻고 있다.⁷⁾ 이처럼 보존적 치료의 비중이 높아지고 있는데, 항생제 치료와 함께 치주와 치근의 국소치료를 시행하고, 필요한 경우 수술적 치료도 병행하면서 점차 성공률이 개선되고 있다. 이 연구에서도 국소치료와 항생제치료를 병행한 보존적 치료로 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 반면, 침습적인 치료에 의해 부비동염이 발생한 경우 수술을 시행하는 비율이 더 높았다. 보존적 치료로 치과적 문제가 해결된 후에도 부비동 병변에 대한 충분한 반응이 없을 경우 외과적 치료를 시행하기도 하는데, 본 연구에서도 치성 원인을 제거한 후, 구강상악동루 누공폐쇄술, 부비동 내시경수술, 상악동 근본수술 등을 시행하여, 우수한 치료 결과를 얻을 수 있었다. 단, 치과의 경우 상악동근본수술에 의존하는 경향이 컸으며, 모든 경우에서 발치를 통해 형성된 누공을 통해 병변을 제거하는 방법을 사용했다. 상악동근본수술은 현재 이비인후과에서 널리 사용되는 비내시경 수술과 비교해서 술 후 합병증의 확률이 높을 뿐 아니라 현재 상악동근본수술 후에 발생한 협부 낭종에도 비내시경을 사용하는 것이 효율적이라는 관점에서 보면,⁸⁾ 향후 치성 부비동염 환자에서 수술적 치료를 고려할 때, 이비인후과 전문의와의 협진을 통해 비내시경 수술 가능 유무를 반드시 확인해야 하겠다. 본 연구에서도 3예에서 비내시경 수술을 시행 하였는데, 사골동과 전두동의 병변을 제거하기 위해 치과수술과 함께 시행한 경우, 충분한 항생제 치료에도 상악동 병변이 호전되지 않은 경우, 상악동 내의 치아를 자연공을 통해 제거한 경우가 각각 1예로 확인되었다. 
   연구대상에 포함된 환자들 중 11명(18%)가 이전에 상악동근본수술을 시행한 병력이 있는 환자들이었다. 이들 중 수술 후 협부 낭종이 형성된 후 치과적 질환에 이은 낭종의 2차 감염으로 부비동염이 발생된 경우가 9예(15%)였으며, 이 중 8예에서 구강상악동루를 확인할 수 있었다. 이외에 발치 이후 협부 낭종과 연결되어 구강상악동루가 발생한 2예가 있었다. 상악동 근본수술의 가장 흔한 합병증인 술 후 협부 낭종이 치성 부비동염의 잠재적인 발생경로로 이용될 수 있으며, 이에 따라 상악동 근본수술을 시행 받은 병력이 있는 환자들에게서 협부낭종의 병변이 확인된 경우, 감염원으로서의 치과적인 문제를 염두에 두고 확인해야 할 것이다. 또한 상악동 근본수술을 시행할 환자들에게 술 후 협부낭종에 대한 가능성을 설명하면서 치성부비동염의 발생빈도가 높아질 수 있음을 주지시켜야 할 것이다. 
   구강상악동루가 발생했을 경우, 부비동염이 없는 환자에서 누공의 크기가 2 mm 이하인 경우에는 저절로 막힐 가능성이 높으며,⁹⁾ 4~5 mm까지의 누공도 자발적으로 막히는 경우가 있으므로 보존적 치료를 하게 된다.¹⁰⁾ 하지만 부비동염이 동반된 경우 자연히 막힐 가능성은 낮아서 수술적 재건을 고려해야 한다.¹¹⁾ 상악동근치수술로 부비동의 병변을 제거하고 협부 점막 전진피판 혹은 구개점막 회전피판술로 재발 없이 성공적으로 치유한 보고도 있었다.¹¹⁾ 본 연구에서도 구강상악동루가 확인된 36예 중 국소치료를 포함한 내과적 치료를 사용하여 완치된 경우는 4예(11%)에 불과했으며, 누공의 1차적 재건술로 완치된 경우는 7예(19%)였다. 70%에서는 발치나 국소피판술 등 추가적인 수술적 치료가 필요하였다. 
   치근주위염이나 치주염이 현저한 증상 없이 서서히 진행되는 경우 치과적인 문제가 간과되기 쉽다. 치과적인 문제로 인한 부비동 점막의 국소변화는 증상이 없는 경우가 많고, 국소변화에서 전상악동의 병변으로 진행되기까지 길게는 수년까지 소요된다. 또한 치근관 치료 도중 Shneiderian 막이 손상되는 경우에는 치료를 위해 사용한 아말감 등의 물질에 의한 지속적인 이물반응이 일어나게 되고, 이것은 염증반응으로 이어지며 부비동의 반복적인 감염을 유발하게 된다.⁵⁾ 이러한 경우들에서 치과적인 원인을 인식하지 못한 채 부비동염의 치료를 개시하는 경우가 많은데, 치료하는 동안에는 광범위 항생제 등의 사용으로 인해 증상은 조절되지만, 치료 종료 후 증상이 재발되어 반복적이거나 완치되지 않는 부비동염을 경험하게 된다. 따라서 증상이 조절되지 않는 부비동염의 경우에 치과적인 증상이 저명하지 않더라도 치과적인 병력을 확인해야 한다. 특히 소아의 경우 감염에 취약한 유치로 이루어져 있고, 치료에 대한 혐오로 인해 증상 표현하지 않는 경우가 많으므로 치과와의 협진을 반드시 고려해야 할 것이다. 

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