교신저자：이승훈, 425-502 경기도 안산시 고잔동 516  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(031) 412-5170 · 전송：(031) 412-5174 · E-mail：shleeent@kumc.or.kr

서     론

   폐쇄성 수면무호흡은 수면 중 상기도의 반복적인 폐쇄로 인해 무호흡, 저호흡 및 잦은 각성이 발생하는 수면 호흡 장애로 치료를 하지 않으면 지나친 주간 졸림이나, 인지 장애, 직업 수행 능력의 감소, 삶의 질 저하를 초래할 뿐 아니라, 고혈압, 심혈관계 질환, 당 대사의 이상 등이 발생할 수 있다.^1,2,3)
   폐쇄성 수면무호흡의 치료는 적응증에 따라 비수술적인 방법과 수술적인 방법이 있으며 비수술적 방법에는 체중 조절 등의 생활 습관의 변화, 지속적 양압 호흡기, 그리고 구강내 장치가 일반적으로 알려져 있다.^4,5) 생활 습관의 변화와 같은 생활적 요법을 통한 치료는 우선적으로 고려할 수 있는 방법이지만 원하는 결과를 얻기에는 제한이 있고 중증의 환자에게는 적절한 효과를 얻을 수 없다. 지속적 양압 호흡기는 중등도 이상의 폐쇄성 수면무호흡 환자에서 가장 효과적이지만 실제 착용시의 불편감 때문에 부착률과 순응도가 낮은 것이 단점이며 구강내 장치는 장치로 인한 불편감과 턱관절 통증 및 개구 장애 등의 합병증이 제한점이다.⁴⁾ 또한 상기도 점막에 대한 다양한 수술적인 방법은 술 후 통증과 출혈 등의 수술에 관련한 합병증과 상기도 폐쇄부위에 따라 일정하지 않은 수술 성공률이 단점이다.⁶⁾
   폐쇄성 수면무호흡 환자의 50~60%에서 코골이와 무호흡-저호흡지수(apnea hypopnea index, AHI)가 수면 자세와 연관이 있음이 알려졌으며, 이 중 무호흡-저호흡지수가 5 이상인 환자 중에서 앙와위 수면의 무호흡-저호흡지수가 비앙와위 수면의 무호흡-저호흡지수의 2배 이상인 경우를 체위성 수면무호흡으로 정의한다.^7,8,9) 체위성 수면무호흡 환자를 일반적으로 체위성 환자(positional patients, PP) 또는 자세요법 반응군이라고 표현하고, 체위성 경향이 없는 환자를 비체위성 환자(non-positional patients, NPP) 또는 자세요법 비반응군이라고 표시하기도 하는데^7,10) 체위성 수면무호흡 환자의 경우에는 수면자세를 교정함으로써 수면호흡장애의 호전을 기대할 수 있기 때문에^5,11) 비수술적 치료방법으로 자세 치료의 중요성이 부각되고 있으며 미국수면의학회에서도 가이드라인을 통해 이를 효과적인 2차 치료 또는 1차 치료의 부가 치료로서 최근 인정한 바 있다.¹²⁾
   이 연구의 목적은 자세 치료에 좋은 효과를 보이는 체위성 수면무호흡증의 유병률을 알아보고, 체위성 환자군과 비체위성 환자군의 임상적인 특징과 수면다원검사상의 특징을 비교하고자 한다.

대상 및 방법 

대  상
   2007년 1월부터 2008년 7월까지 코골이 및 수면무호흡을 주증상으로 본원 이비인후과에 내원한 성인 환자 225명 중 수면다원검사에서 무호흡-저호흡지수가 5 이상, 전체 수면 시간(total sleep time)이 300분 이상이며 앙와위와 비앙와위 수면 시간이 각각 15분 이상인 113명을 대상으로 하였다. 대상 환자의 성별 분포는 남자 105명, 여자 8명이었고 평균나이는 44.2세였다. 이 중 22명(19.5%)이 경도, 36명(31.9%)이 중증도 그리고 55명(48.9%)이 중증의 폐쇄성 수면무호흡 환자였다.

방  법

체위성 수면무호흡의 진단
   수면다원검사상 무호흡-저호흡지수가 5 이상이며, 무호흡-저호흡지수가 비앙와위 수면시 앙와위 수면의 50% 이하로 감소하는 두 가지 조건을 만족하는 경우를 광의의 체위성 수면무호흡 환자군으로 정의하였고, 비앙와위 수면에서 무호흡-저호흡지수가 5 미만으로 감소하는 조건까지 포함하여 세 가지 조건을 모두 만족하는 경우는 자세 치료 후 수면무호흡증이 정상화될 수 있는 협의의 체위성 수면무호흡이라 하여 유병률을 별도로 확인하였다.

신체적 지수의 평가
   대상 환자들의 나이, 몸무게, 키, 체질량 지수, 목둘레, 허리와 엉덩이 둘레, 편도 크기, 그리고 허리-엉덩이 둘레비를 측정하였다. 편도의 크기는 구강 단면을 기준으로 구개편도가 구강의 25% 이내를 차지하는 경우를 1도, 25% 이상 50% 이내인 경우를 2도, 50% 이상 75% 이내인 경우를 3도, 구강단면의 75% 이상을 차지하는 경우를 4도로 분류하였다.¹³⁾

수면다원검사 및 수면 자세의 평가 
   연구 대상인 모든 환자들은 수면무호흡증의 여부를 객관적으로 확인하기 위하여 수면다원검사를 시행하였다. 수면다원검사는 computerized polysomnography device(Alice 4；Respironics, Atlanta, GA, USA)를 사용하여 야간에 시행하였고 감시 장치로는 뇌파, 안구운동, 하악과 하지근전도, 심전도 및 구강의 호흡기류를 측정하고, 호흡음 측정을 위한 마이크로폰을 후두부위에 부착하였다.
   수면 척도는 무호흡, 저호흡(10초 이상 기류가 30% 이상 의미 있게 감소하며 4% 이상의 산소포화도 감소를 보임), 무호흡-저호흡지수, 코골이 시간(전체 수면 시간 중 코골이가 발생한 기간을 백분율로 산정한 것), 각성지수(뇌파가 3초 이상 각성파를 나타내는 경우를 취하여 시간당 빈도수로 산정한 값), 최저 산소 포화도(수면 중 산소 포화도가 가장 낮은 값을 취하는 경우의 산소 포화도) 등을 구하였으며 수면 호흡장애의 심각도의 판정은 미국수면의학회에서 정한 바에 따라 무호흡-저호흡지수가 5 이상 15 미만을 경도, 15 이상 30 미만을 중등도, 30 이상을 중증으로 정하였다.¹⁴⁾
   수면 자세의 각도 평가는 교류 자세 센서(DC body position sensor, 1566-kit, sleepmate technology, Great Britain)를 사용하였고 low light camera를 이용한 직접 관찰을 통해 재확인하였다. 자세 센서는 환자의 가슴 중앙에 장착되며, 자세 감지기 안의 작은 구슬이 환자의 수면자세에 따라 회전하여, 환자 수면 자세의 회전 각도를 반영한다. 이렇게 측정된 수면 자세의 각도는 누워있는 상태에서 몸통이 회전하는 각도에 따라 45도씩 나누어진 8개의 자세와(Fig. 1), 수평면에서 30도 이상 상체가 상승한 경우인 수직자세(upright position)로 모두 9가지 자세를 구분하여 기록한다. 수면 자세 중 앙와위와 비앙와위의 경계 부위에 있는 supine-lateral 자세와 prone-lateral 자세를 비앙와위로 정하였기 때문에 본 연구에서는 9가지 수면자세 중 앙와위를 제외한 8가지 자세를 비앙와위로 정의한 후 체위성 유무를 분석하였다.

통계 분석
   자료값은 평균±표준편차로 기술하였고, 체위성 환자군와 비체위성 환자군의 결과값은 정규성과 등분산을 확인한 후 Student t test를 이용하여 비교하였다. 수면다원검사상 수면무호흡증의 중등도 및 편도 크기에 따른 두 군의 비교 검정은 χ² test를 이용하였으며, 수면 자세에 따른 무호흡-저호흡지수의 변화는 Paired t test를 이용하여 검정하였다. 프로그램은 SPSS version 12.0을 이용하였고, p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 의미 있다고 해석하였다.

결     과

체위성 수면무호흡의 유병률
   대상 환자 중 일반적인 광의의 기준을 사용하였을 때 44명(38.93%)이 체위성 환자군이었으며, 69명(61.06%)의 환자가 비체위성 환자군이었다(Table 1). 무호흡-저호흡지수의 심각도에 따른 분류에서는 경도에서 14명(63.64%), 중등도에서 16명(44.44%), 중증에서 14명(25.45%)이 체위성 환자였으며, 비체위성 환자군의 경우 체위성 환자군에 비해 중증 환자의 분포가 유의하게 높았다(p=0.006).
   비앙와위 수면시 무호흡-저호흡지수가 5 미만으로 정상화되는 경우만을 체위성 환자로 정의하는 협의의 기준을 사용하였을 때는⁹⁾ 전체 113명의 수면무호흡증후군 환자에서 21명(18.58%)이 체위성 환자군이었으며, 이 환자군에서 무호흡-저호흡지수의 심각도에 따른 분류에서는 경도에서 10명(45.45%), 중등도에서 8명(22.22%), 중증에서 3명(5.45%)이 체위성 환자였다.

체위성 환자군과 비체위성 환자군의 특성 비교
   광의의 기준을 사용하여 두 군을 비교했을 때 체위성 환자군에 비하여 비체위성 환자군의 체중, 허리둘레, 허리-엉덩이 둘레비(waist to hip ratio)가 통계적으로 의미 있게 더 큰 측정치를 보였다. 체질량지수, 엉덩이둘레는 비체위성 환자군에서 크게 측정이 되었지만 통계적인 유의성은 없었고, 연령, 키, 그리고 목둘레는 의미 있는 차이가 없었다(Table 2). 또한 양군 간에 편도 크기도 체위성 여부에 따라서 의미 있는 차이가 관찰되지 않았다.

수면다원검사
   수면다원검사 결과에서 수면 관련 지표인 총 수면 시간, 수면 효율, 단계별 수면에서는 두 군 간에 의미 있는 차이가 없었고(Table 3), 수면 중 비앙와위 자세를 취한 시간은 체위성 환자군은 130.11±77.5분, 비체위성 환자군은 192.23 ±91.78분이었다.
   호흡 관련 지표 중 무호흡-저호흡지수는 비체위성 환자군에서 의미 있게 높게 측정되었는데 체위성 환자군에서 26.22 ±11.5, 비체위성 환자군에서는 40.86±13.7이었다(Table 3). 체위성 환자군의 무호흡-저호흡지수는 앙와위 수면시 37.57±21.4에서 비앙와위 수면시 9.2±9.97로 의미 있게 감소한 반면, 비체위성 환자군의 무호흡-저호흡지수는 앙와위 수면시 56.16±26.6, 비앙와위 수면시 100.84±78.43로 증가하였다(Table 4).
   각성 지수는 체위성 환자군에서 38.15±14.9, 비체위성 환자군에서 46.09±19.3으로 통계적으로 의미 있게 비체위성 환자군에서 높았다. 최저 산소 포화도는 비체위성 환자군에서 74.71±2.4%, 체위성 환자군은 82.16±1.1%으로 의미있게 비체위성 환자군에서 낮았다(Table 3). 코골이 시간과 비율은 체위성 환자군이 높았으나 통계적 의미는 없었다.

고     찰

   폐쇄성 수면무호흡 환자의 수면자세는 무호흡, 저호흡의 발생에 영향을 주며 일반적으로 앙와위 수면시 무호흡-저호흡지수가 증가한다. 특히 폐쇄성 수면무호흡증으로 진단된 환자의 비앙와위 수면시, 앙와위 수면에 비해 무호흡-저호흡지수가 50% 이상 감소되는 경우를 일반적으로 체위성 수면무호흡증(positional obstructive sleep apnea)이라고 정의하며^7,8,9) 비앙와위 수면시 무호흡-저호흡지수가 5 이하로 정상이 되는 경우만을 좁은 의미의 체위성 수면무호흡증이라 정의하기도 하는데⁹⁾ 이 경우는 수면 자세 교정만으로 수면 호흡 질환이 정상화되는 것을 의미한다. 
   체위성 폐쇄성 수면무호흡의 유병률은 환자의 수와 무호흡의 평가방법에 따라 9~80%로 다양하다.^10,15,16,17) Cartwright 등은 체위성 수면무호흡을 처음 발표하면서 58.3%가 체위성 환자임을 보고하였고,¹⁷⁾ 국내에선 체위성 수면무호흡의 유병율이 76.8%로 보고된 바 있는데,¹⁰⁾ 본 연구에서는 전제 113명 중 44명(38.93%)이 체위성 환자군으로 기존의 보고보다 낮은 유병률을 보였다. 비앙와위 수면에서 무호흡-저호흡지수가 5 미만으로 감소하는 경우만을 체위성으로 정의하는 경우의 유병률은 27.4%로 보고된 적 있으며⁹⁾ 본 연구에서는 전체 113명 중 21명(18.58%)이었다.
   본 연구에서 기존의 연구보다 체위성 수면무호흡의 유병률이 낮은 이유는 비앙와위 수면의 정의가 기존의 연구와 다르기 때문이다. 본 연구에서 사용한 수면 자세 센서는 환자의 수면 자세를 45도 단위로 8개의 자세로 분류하여 각각 기록한다(Fig. 1). 이 분류를 사용하였을 때 앙와위 자세와 비앙와위 자세의 경계부위의 자세, 즉 비스듬히 누워있는 자세를 앙와위로 분류하는지 비앙와위로 분류하는지에 따라 체위성 수면무호흡의 유병률에 차이가 있었다. 본 연구에서는 경계 부위 자세를 비앙와위 수면으로 분류하였다. 본원에서는 본 연구에 앞서 경증 및 중등도의 수면무호흡환자 16명을 대상으로 수면자세를 앙와위에서 비앙와위로 변화시키면서 코골이와 무호흡이 감소하는 이상적인 수면자세를 확인하였는데, 측면 30도 회전부터 코골이가 감소하기 시작하였고, 측면 40도 부터 무호흡이 호전되는 경향을 보였다.¹⁸⁾ 이에 22.5도와 67.5도의 경계부위는 비앙와위 수면으로 정의하는 것이 자세 치료를 선택하는 데 있어 도움이 된다고 판단하였으며, 아울러 측면 30도 회전부터 비앙와위로 기록하는 수면자세 센서가 필요함을 알 수 있었다.
   일반적으로 기존 대부분의 연구처럼 체위 측정시 연구자의 관찰에 의해서만 체위를 판단하게 되면 완전한 측면 자세부터 비앙와위로 평가하고 경계부위의 각도의 자세는 모두 앙와위로 평가하는 경향이 있기 때문에, 자세 측면 효과가 최대로 나타나 수면호흡상태가 개선되는 자세부터 비앙와위의 무호흡-저호흡지수를 산출하게 되므로 체위성 수면무호흡의 유병률이 증가하게 된다. 본 연구에서도 이처럼 경계부위의 자세를 앙와위 자세로 정의하였을 때의 체위성 환자군의 전체 유병률은 77.78%였으며, 경도는 85.71%, 중등도는 91.67%, 중증 환자의 경우는 64.71%로 기존의 연구와 비슷한 결과를 보였다. 
   체위성 수면무호흡의 진단을 위해 수면 중 해당 자세를 취했다고 인정할 수 있는 자세당 최소 유지 시간의 정의는 중요하지만 현재 명확한 기준은 없는 상태이다. 기존의 연구에서 15분과 30분으로 정하여 비교한 바에 의하면 두 군 모두 결과의 차이 없이 대상군만 변화가 있음을 보고한바 있어,⁹⁾ 본 연구에서는 수면시 앙와위와 비앙와위가 각각 최소 15분 이상 유지된 경우를 대상군에 포함하였다.
   두 군에서의 신체 계측치의 차이는 기존의 연구에서도 다양한 결과를 보고하고 있지만,^7,8,9) 일반적으로 체중과 체질량 지수가 비체위성 환자군에서 크다고 알려져 있다. 본 연구에서는 체중과 허리둘레, 허리-엉덩이 비율이 비체위성 환자군에서 의미 있게 크게 측정되었지만 체질량 지수는 경계성의 통계적 의미를 보였다. 또한 비체위성군의 목둘레가 체위성군보다 크다는 보고가 있지만,⁹⁾ 본 연구에서는 확인되지 않았다. 허리-엉덩이 비율은 복부비만을 반영하는 수치로 일반적으로 여자는 0.7, 남자의 경우 0.9를 정상으로 보지만 한국인에서는 자세한 분류가 없는 상태이다.¹⁹⁾ 본 연구에서는 체위성군에서 0.91, 비체위성군에서 0.93으로 통계적으로 의미 있게 비체위성군에서 허리-엉덩이 비율이 큼을 알 수 있었으며, 이는 체위성과 비체위성 환자군의 신체 계측치의 차이에 있어 복부 비만의 중요성을 보여주고 있는 결과라 하겠다. 복부 비만의 정도가 체위성 수면무호흡에 영향을 주는 이유는 수면 중 복부 지방의 횡격막에 대한 영향과 복부 피하 지방의 수면 자세에 따른 분포의 변화와 연관이 있을 것으로 생각되지만 향후 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
   수면다원검사상의 수면 관련 지표는 전체적으로 비체위성 환자군에서 심한 양상을 보였는데 특히, 무호흡-저호흡지수, 각성지수, 최소 산소 농도 등이 두군 간에 통계적으로 의미 있는 차이가 있었다. 수면무호흡증의 중등도에 따른 분류에서는 경증에서는 63.64%가 체위성을 나타내었고, 중등도에서는 44.44%, 그리고 중증의 수면무호흡증의 경우 25.45%만이 체위성을 나타내었다. 질환이 경증일수록 체위성 경향이 높아지는 것은 이전의 다른 연구와 일치하였으며 이는 경증 수면무호흡 환자의 치료법을 선정함에 있어 자세 치료의 중요성을 보여주는 결과라 할 수 있다.
   비앙와위 수면시간은 체위성 환자군이 130.11분, 비체위성 환자군은 192.23분이었다. 환자군의 수면 자세와 무호흡-저호흡지수를 비교해 보았을 때, 체위성 환자군의 무호흡-저호흡지수는 앙와위 수면시 37.57±21.4에서 비앙와위 수면시 9.2±9.97로 의미 있게 감소하였으나, 비체위성 환자군의 경우에는 비앙와위 수면시 무호흡-저호흡지수가 더 증가하는 결과를 보였다. 이는 수면 자세의 교정에 의한 수면 호흡장애의 개선 효과가 모든 수면무호흡 환자에게서 나타나는 것이 아니고, 체위성 환자군에서 의미 있게 나타나며 따라서 자세 치료를 시도하기 전 수면다원검사를 통해 수면 호흡 장애의 체위성 경향을 확인하는 것이 중요함을 보여준다.
   수면의 단계와 체위성 성향의 관계에 대해서는 아직 일치되지 않은 보고들이 있다. 일반적으로 REM 단계에서 무호흡-저호흡지수가 높아지나, 앙와위 자세에 국한했을 때의 무호흡-저호흡지수는 REM과 NREM 단계에서 차이를 보이지 않으며, NREM 단계에서 각성 지수가 비앙와위 자세 보다 앙와위 자세에서 높아진다고 알려져 있다.⁸⁾ 본 연구에서는 체위성군과 비체위성군의 수면 단계, 수면효율과 NREM, REM 수면의 시간과 비율상에서 두군 간의 차이는 없었다.
   미국수면의학회에서는 체위성 수면무호흡 환자의 치료에 있어서 수면 중 환자를 비앙와위로 유지시키는 자세 치료를 효과적인 2차 치료 또는 1차 치료의 부가 치료로써 최근 인정한 바 있고,¹²⁾ 본 연구를 통해서 자세 치료에 효과적인 체위성 수면무호흡 환자의 유병률이 내원 환자군에서 38.9%이며, 경도의 수면무호흡 환자에서는 63.6%으로 전체 수면무호흡 환자에서 비교적 많은 부분을 차지하고 있음을 확인할 수 있었다. 따라서 수면무호흡 환자의 진단에 있어 체위성 성향이 있는지에 대한 평가는 필수적이며, 체위성 수면무호흡 환자에 대하여 적용할 수 있는 효과적인 자세치료 방법에 대한 다양한 연구와 개발이 진행되어야 할 것으로 생각된다.

결     론

   체위성 수면무호흡증은 경증의 폐쇄성 수면무호흡 환자에서 더 자주 나타났으며, 비체위성군과 비교시 허리 둘레와 허리-엉덩이 둘레비가 낮은 것으로 보아 체위성 여부와 복부비만과의 연관성이 있을 것으로 생각된다. 특히 체위성 수면무호흡환자는 자세치료 단독은 물론 기존의 양압호흡기 치료와 병행하거나 수술적 치료 후 추가적인 치료로서 도움을 줄 수 있기 때문에 체위성 수면무호흡여부를 확인하기 위하여 수면다원검사 해석시 수면자세에 따른 무호흡-저호흡지수의 평가는 필수적이라고 생각된다.

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