교신저자：이영호, 705-718 대구광역시 남구 대명4동 3056-6  대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   고삭 신경은 안면 신경에서 분지되어 추골과 침골사이를 지나 중이를 관통하는 구조물로서 중이 수술 중에 손상되기 쉬운 경로를 가진다. 수술 과정 중에는 고실륜을 들어올려 고실을 개방하는 과정이나 중이 내의 육아종을 제거하거나 고삭 신경에 인접한 진주종을 제거하는 과정 중에 지나친 조작 및 흡인에 의해 손상을 받기도 하고 장시간 노출로 인해 건조되기도 하며 수술 시야를 방해하여 불가피하게 제거하기도 한다. 이런 경우 고삭 신경의 손상으로 인해 미각의 저하, 혀의 감각 장애 그리고 이상미각증(dysgeusia)을 예상할 수 있다.
   염증의 조절을 통한 안전한 귀의 달성과 청력의 회복을 주된 목적으로 하는 만성 중이염 수술에서 미각 장애는 의사 및 환자에 의해서도 간과되는 경우가 많으나, 실제로 환자가 먼저 미각 변화를 호소하는 경우보다 환자에게 직접 미각에 대한 질문을 하는 경우 수술 후 44~80%에서 미각 장애를 호소한다고 한다.¹⁾
   만성 중이염의 수술 이후에 발생하는 미각 변화에 대해서는 기존에도 많은 보고가 있으나 그 결과에 상이한 점이 많다. 고삭 신경이 신전되는 경우가 절단되는 경우보다 증상이 더 심하다는 보고²⁾가 있는 반면 고삭 신경을 절단하는 경우가 신전되는 경우보다 증상이 더 심하고 오랫 동안 지속된다는 보고³⁾도 있다.
   그리고 등골절제술과 같은 비염증성 질환으로 인한 중이 수술에서 만성 중이염과 같은 염증성 질환으로 인한 중이 수술보다 더 많은 미각 장애를 호소한다고 하며⁴⁾ 이는 만성 중이염의 경우 이미 염증성 질환으로 인해 고삭 신경의 기능 저하와 이에 대한 보상 기전이 이미 이루어졌기 때문이라고 생각되고 있다.⁵⁾ 이들 보고는 환자의 미각에 대한 설문조사로 이루어진 결과이기는 하나 설문조사가 환자의 증상을 온전히 반영하는가에 대한 의문은 환자의 주관적인 증상과 화학 시료를 이용한 맛의 검사에서 상호간에 비교적 일치하는 양상을 보여 환자의 주관적인 증상에 대한 설문조사가 비교적 신뢰할 수 있음을 알 수 있었다.⁶⁾
   객관적인 미각의 정량화를 위해 화학시료를 이용한 전 구강 내 미각검사와 전기미각검사가 이루어지고 있으나 이 역시도 환자의 주관적인 판단에 근거하는 검사이며 객관적인 검사로 gustatory evoked potentials이 있기는 하나 임상에서의 적용에는 아직 논란이 많다.⁷⁾
   이러한 미각의 변화를 보다 정량적으로 측정하고자 전기미각검사가 개발되어 활용되고 있는데 이에 저자들은 중이염 수술 이후 환자들의 주관적인 미각의 변화에 알아보고 이러한 주관적인 환자의 증상과 전기미각검사 측정치와의 연관성 및 그 효용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   대상 환자로는 2007년 9월부터 2008년 4월까지 만성 중이염 및 이경화증으로 내원하여 중이 수술을 시행한 총 131명의 환자로 구성되었다. 이들은 남자 50명, 여자 78명이었으며 평균 나이는 45세였다.
   이들은 고막성형술 3명, 고실성형술 59명, 유양돌기 절제술 없이 이루어진 이소골성형술 및 고실성형술 6명, 유양동기절제술과 같이 이루어진 이소골성형술 및 고실성형술을 받은 세 환자군 62명, 등골절개술 1명으로 구성되었다.
   이들은 설문조사를 통해 수술 전에 미각 혹은 후각에 이상이 있었는지 확인을 하였고 수술 후 2주, 1개월, 3개월, 6개월, 1년 간격으로 경과 관찰 중에 술 후 미각에 대한 설문조사(Table 1)가 지속적으로 이루어져 1년째까지 추적 관찰하였다.
   또한 전기미각검사기(TR-06 electrogustometer, RION Co., Tokyo, Japan)를 통해 수술 전날 검사하기 한시간 전부터는 물을 제외한 아무것도 먹지 않도록 한 후 전기미각검사를 시행하였고 이후 수술 1개월째 다시 전기미각검사를 시행하였다. 스테인리스로 구성된 5 mm 지름의 평편하고 둥근 자극 탐침을 이용하여 전기 자극을 주었다. 전기미각검사시 전극을 대고 측정하고자 하는 부위에 자극 탐침을 대고 전류를 흘려주었을때 금속성 혹은 신맛을 느끼는 가장 적은 전류량을 역치로 기록하였으며 환자의 인지를 돕고자 역치 이상의 전류로 환자에게 인식시킨 후 낮은 전류에서부터 점차 역치를 높여가며 그 부위의 역치를 측정하였다. 전기미각검사기는 -6 dB에서 34 dB로 2 dB식 역치가 상승되도록 구성되며 4 uA에서 400 uA로 구성되며 정상 범위는 8 dB 미만이다.⁸⁾ 이에 순음청력검사 방법과 유사하게 환자가 금속성의 맛이 느껴지는 때의 역치를 dB로구하게 된다. 
   전기미각검사는 구강 내의 세 곳에서 측정하였다. 첫 번째 측정은 해부학적으로 고삭 신경이 가장 민감하게 반응하는 곳으로 알려진 혀끝에서 2 cm, 혀의 중앙부에서 외측으로 2 cm 되는 곳에서 측정하였다. 두 번째 측정은 검사측 유곽 유두의 중심부에서 측정하였으며 이는 설인 신경의 지배를 받는 영역이었다. 세 번째 측정은 측정측의 연구개의 중앙선에서 외측 1 cm 및 하단에서 1 cm 상방에서 같은 방법으로 측정하였으며 이 부위는 대천추체 신경의 지배를 받는 영역이다.
   고삭 신경의 손상 정도는 각각의 세 환자군에서 고삭 신경이 보존된 경우와 고삭 신경이 신전된 경우, 고삭 신경을 절제한 경우로 따로 분류하였다. 고삭 신경이 보존된 경우는 고삭 신경의 조작이 많이 이루어졌다고 하더라도 해부학적으로 제 위치를 보이고 있는 경우였으며 고삭 신경이 신전된 경우는 고삭 신경의 길이가 늘어나 원래의 해부학적 위치를 지키지 못하고 늘어나 중이 내로 처지는 경우로 정의하였다. 고삭 신경이 절단된 경우는 고삭 신경이 조작 혹은 흡인의 과정 중에 해부학적 연속성을 상실한 상태로 고삭 신경이 신전되어 수술 시야를 방해하는 중에 의도적으로 절제한 경우도 포함되었다. 각각의 수술군에 따라 고삭 신경이 보존되거나 신전되었다고 하더라도 차이가 있을 수 있기 때문에 수술 종류에 따라, 그리고 고삭 신경의 손상 정도에 따라 그룹을 분류하였다. 환자군과 상관없이 고삭 신경이 보존된 경우가 90예 신전된 경우가 7예 희생된 경우가 32예였다. 통계처리는 SPSS 12.0(SPSS, Inc., Chicago, IL)을 이용하여 t-test(two-sample t-test)/paired t-test/One way ANOVA를 통해 분석하였다.

결     과

전기미각검사를 통한 중이염 수술 이전의 양측의 역치 비교
   수술 전 전기미각검사에서 양측에 수술을 시행한 22명을 제외한 수술측과 수술 반대측과의 paired samples test를 통한 역치 비교에서는 혀의 앞부분에서 측정한 수치만이 만성 중이염이 있는 쪽의 역치가 정상측의 역치보다 통계적으로 유의하게 높았고(p=0.003), 연구개와 설기저부에서의 역치에서는 양측 간의 통계적 유의성은 없었다(p>0.05).

수술의 종류에 따른 수술 전후의 전기미각검사 역치비교
   수술을 시행한 측뿐만 아니라 수술을 시행하지 않은 측의 혀의 전방부에서 측정한 전기미각검사의 역치가 모두 증가하였으며 이는 통계적인 유의성을 보였다(p=0.005, p=0.012).

고삭 신경의 손상 정도와 수술 종류에 따른 분석
   고삭 신경의 손상 정도 즉 고삭 신경이 보존, 신전 그리고 절제된 군에 따른 전기미각검사 역치 변화에서는 통계적으로 유의한 차이를 보이는 변수가 없었으며 수술 후 미각에 변화를 호소하는 사람들 중에서 수술 종류와 고삭 신경 손상 정도에 다른 차이를 보고자 하였으나 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05).
   또한 수술 후 미각 변화가 있는 사람과 없는 사람 간의 전기미각검사 역치의 차이 역시 통계적으로 유의한 변수는 없었다(p>0.05).

설문조사에 따른 환자들의 주관적인 미각장애
   설문조사 결과에서는 수술 전 미각장애를 가지는 사람은 2명이었으며 수술 이후 미각에 변화를 호소하는 사람은 33명이었다. 이들은 맛이 덜 느껴지거나 전혀 맛이 느껴지지 않는다는 사람이 10명, 혀의 감각이 둔해져서 저리다는 사람이 15명, 평소에 느껴지던 맛이 신맛이 나거나 가족들에 비해 짜게 먹게 된다거나 금속성의 맛이 느껴지는 등과 같은 이상 미각증을 7명에서 호소하였다(Table 2).
   그리고 양측에 모두 중이염 수술을 받은 사람 22명 중 8명이 수술 이후에 주관적으로 미각 변화를 호소하였는데 양측으로 수술 받은 사람들 중 15명이 유양돌기절제술을 양측에 모두 받았는데 그 중 7명이 미각 변화를 호소하였다(Table 3).
   설문조사에서 미각의 저하, 감각의 저하, 이상 미각증을 호소하는 사람들과 수술 종류 및 고삭 신경 손상 정도와의 관계 분석에서는 수술 종류나 고삭 신경 손상 정도와 주관적인 미각변화와는 연관성이 없는 것으로 나타났다(p>0.05). 또한 설문조사에서 환자들은 주관적으로 평균 2.7개월(2주~1년) 뒤에 미각 및 혀의 감각이 회복된다고 이야기하였으며 회복기간과 수술 종류나 고삭 신경 손상 정도와는 연관성이 없었다(p>0.05).

고     찰

   본 연구에서는 만성 중이염 수술 이후 환자의 주관적인 미각에 대한 증상 설문조사에서 고삭 신경의 보전 여부와 상관없이 모두 25%의 환자에서 수술 후 일시적으로 미각 이상을 호소하였다.
   중이 수술 이후에 발생하는 미각 변화에는 어떠한 질환으로 수술하였는지와 수술시에 고삭 신경에 얼마나 손상을 주었느냐에 따라 그 결과가 다를 것으로 예상할 수 있다. 이에 대한 분석을 위해 이전의 보고들에서는 중이의 염증성 질환인 만성 중이염과 비염증성 질환인 이경화증을 비교하여 조사하였고, 비염증성 질환인 이경화증에서 수술시의 고삭 신경의 조작에 따른 미각의 변화를 설문조사나 전기미각검사를 통해 조사하기도 하였다.
   만성 중이염 환자는 이미 수술 전에 질환에 이환된 측의 고삭 신경 기능이 저하되어 있어서 전기미각검사를 통해 확인시 고삭 신경의 가장 많은 지배를 받는 혀의 앞쪽의 검사 역치가 상승되어 있으나 실제로 환자가 미각 이상을 호소하는 경우는 일부이며 만성 중이염의 종류 및 심한 정도 그리고 이환된 기간과 미각 기능과는 연관성이 없다는 보고가 있다.⁹⁾
   중이의 염증 상태가 미각 기능에 미치는 영향을 알고자 하는 만성 중이염과 이경화증 환자 간의 수술 이후의 미각 변화에 대한 최근 보고에서는 만성 중이염 환자가 수술 2주째에 37.1%에서 미각 변화를 호소하는 반면 이경화증 환자에서는 65%에서 미각 변화를 호소한다고 한다.¹⁰⁾ 본 연구에서는 중이염이 보다 심한 경우 유양돌기절제술이 보다 많이 행해지고 단순히 고막에 천공을 동반하는 만성 중이염의 경우 고실성형술만으로도 수술이 이루어질 수 있기에 이들 군에 따라 수술 이후 미각에 어떤 차이가 있는지를 보고자 하였으나 특별한 연관성이 있는 인자가 없는 것으로 나타났다. 그러나 이것이 고실성형술만을 시행할 때 고삭 신경의 과다한 조작으로 인한 결과와 보다 심한 만성 중이염에서 유양돌기절제술을 함께 시행할 때 고삭 신경을 과다 조작한 후의 미각 기능의 결과가 차이 나지 않는다고는 해석할 수 없다. 본 연구에서는 고실성형술에서 고삭 신경을 절제한 경우가 없었기 때문에 상대적으로 고삭 신경의 절제가 많이 이루어진 심한 중이염의 상태와 비교하기 어려웠기 때문이다. 그러므로 저자들의 설문조사 결과를 통해서 고실성형술만 시행하는 경우와 같은 경미한 만성 중이염에서 단순한 고삭 신경의 조작만으로도 유양돌기절제술에서 고삭 신경을 절제하였을 경우 발생할 수 있는 미각 변화보다 더 많이 발생할 수 있다고 해석하여야 할 것이다. 이를 위해서는 고실성형술만 시행하는 경우에는 가능한 한 고삭 신경의 조작을 피하고 보존하는 것이 수술 후 미각 변화를 줄이는 방법이라 예상할 수 있다. 또한 유양돌기절제술을 같이 시행하는 경우에 고삭 신경의 조작만으로도 상당수의 환자에서 미각의 변화를 호소하는 것으로 보아 만성 중이염이 심하다는 것이 고삭 신경 기능을 반드시 감소하였을 것이라고 추측하기는 어려울 것으로 보인다.
   고삭 신경 손상과 관련된 미각 변화에 대한 최근 보고들 중에서 등골절개술시에 고삭 신경을 보존한 군과 절제한 군으로 비교 분석한 최근 보고에서는 미각 변화의 가장 흔한 증상으로 금속성의 맛을 느끼는 것이며 고삭 신경을 절제하는 경우가 신전되는 경우보다 미각 증상을 더 야기하고 오랫동안 지속된다고 하였다. 그리고 고삭 신경을 절단하는 경우에도 증상이 심한 경우는 5% 미만이며 이들의 52%가 6개월 이상 증상이 지속된다고 하였다.³⁾
   본 연구에서는 수술 방법이 만성 중이염의 상태를 반영한다고 생각하여 이에 따라 각각의 군에 따라 고삭 신경의 손상 정도를 분류하여 조사하였으나 환자의 주관적인 증상과는 연관성이 없었다. 그러나 고막성형술과 등골절개술을 시행한 군이 너무 작아 비교할 수 없었고 또한 고실성형술만 시행한 환자에서 고삭 신경을 절제한 경우가 없어서 유양돌기 절제술을 시행한 환자 간의 분석이 이루어질 수 없었다. 또한 신전에 대한 수술 중의 소견을 원래의 위치를 벗어나도록 해부학적으로 늘어나는 경우로 정의하여 이에 대한 주관적인 판단에 의해 신전의 기준을 삼았기에 비록 조작이 덜 이루어지고 원래의 경로를 지나는 고삭 신경이라 할지라도 실제로는 고삭 신경에 많은 손상이 있었을 가능성을 배제하기는 힘들 것으로 보인다.
   이에 대해 조사한 외국의 보고를 보면 등골절개술과 고막성형술을 시행한 군에서 고삭 신경을 절제하는 경우 100% 미각 변화가 야기되고 진주종성 만성 중이염의 경우 고삭 신경을 절제하는 경우 31%에서 미각 변화가 야기된다고 하였다.⁴⁾ 이 역시 만성 중이염 환자에서의 수술 전 고삭 신경 기능의 보상 기전으로 이해할 수 있다.
   그러나 본 연구에서 일측만 유양돌기절제술을 시행한 경우에는 20%에서 수술 후 미각장애를 야기하였으나 양측에 모두 유양돌기절제술을 받은 경우에는 46%에서 환자들이 수술 후 미각 변화를 호소하였다. 이를 통해서는 비록 고삭 신경이 중이 염증으로 기능 저하 소견을 보이고 있다고 하더라도 어느 정도의 미각 기능을 수행하고 있었을 것으로 추정할 수 있다. 또한 미각 변화를 호소하지 않는 환자들도 많고 주관적 미각 변화가 일시적이며 차후에 주관적인 증상이 회복되는 것으로 보아 수술 후에도 고삭 신경 기능 저하에 대한 충분한 보상 기전이 이루어지는 것으로 생각되나 객관적인 전기미각검사로 확인할 수는 없었다.
   보상 기전에 관해서는 고삭 신경 기능에 대해서 설인 신경이 그 기능을 강화한다는 release of inhibition phenomenon으로 설명되고 있다. 미각의 구심성 신호는 안면 신경, 설인 신경, 미주 신경을 통해 연수(medulla)의 solitary nucleus 로 모인다. 이에 반해 혀의 전방부 혹은 후방부로부터 유입되는 정보는 연수에서 따로 분리된다. 고삭 신경이 마취가 되면 혀의 전방부의 자극에 대해서는 뇌간의 활동성이 사라지고 이에 반해 혀의 후방부의 자극에 대한 반응성은 증가된다는 것이다.¹¹⁾
   고삭 신경은 미각에 주된 신경으로 알려져 있으나 이외에도 구강 내의 삼차 신경의 감수성에 영향을 주어 혀의 감각도 일부 담당하고 있는 것으로 알려져 있다.¹²⁾ 수술 후 전구강 내 그리고 수술측의 감각이 떨어지고 특히 고삭 신경을 절단한 경우에 고삭 신경을 조작하지 않은 경우보다 혀의 감각이 더 둔해진다고 한다. 본 연구에서는 혀의 감각에 대해서는 객관적인 검사를 시행하지 않았고 설문 조사로 주관적인 증상을 살펴보았는데 미각과 관련된 증상 중 45%에서 혀를 만지면 저린 느낌이 들고 감각이 둔해졌다고 하여 그들의 결과와 상이하지 않았고 고삭 신경과 삼차 신경과의 관계에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
   저자들은 미각 기능을 검사하기 위해 전기미각검사와 설문조사를 이용해 조사를 진행하였다. 본 연구에서는 전기미각검사가 환자의 증상을 그대로 반영하는가에 대해 분석하였는데 수술전 시행한 전기미각검사에서는 중이염에 이환된 측이 정상적인 측에 비해 미각 기능이 저하되어 있음을 확인할 수 있었다. 그러나 수술 이후의 결과에는 어떠한 통계적인 연관성을 보이는 인자를 찾을 수 없었다.
   전기미각검사의 유용성에 관해서는 검사의 용이성과 재현성이 높고 검사 시간이 짧다는 장점을 지닌다. 그러나 미각 장애의 변화를 추적하는데는 좋지 않다고 한다.¹³⁾
   이에 반해 환자의 주관적인 미각에 대한 호소와 화학 시료를 이용한 전구강 내 미각검사가 잘 일치하여 환자의 전반적인 미각에 대한 면담만으로도 비교적 환자의 불편감을 잘 알 수 있다고 하여,⁶⁾ 본 연구에서의 설문조사에 의한 주관적인 미각 변화 조사의 당위성을 뒷받침한다. 이에 반해 화학시료를 이용한 객관적인 미각검사가 주관적인 미각과는 잘 일치하지 않으며 실질적인 미각에는 보상기전이 많이 작용할 것이라는 견해도 있다.¹⁴⁾
   전기미각검사를 통한 몇 가지 보고를 살펴보면 고삭 신경이 절단되는 경우 59.4%에서 미각장애를, 34.4%에서 혀의 감각 이상을 호소하였고, 이들은 전기미각검사의 수치가 회복되지 않았음에도 2년 내에 주관적인 증상이 사라졌으며 양측에 고삭 신경이 절단되는 경우에도 2년 후에는 아무 문제가 없었다는 보고가 있다.⁸⁾ 또한 추적 관찰 기간에 차이가 있기는 하나 filter paper disc를 이용한 중이 수술 전후의 미각변화에 대한 연구에서 고삭 신경을 절제하는 경우 수술 후 6개월까지는 환측의 미각기능이 회복되지 않는다고도 한다.¹⁵⁾
   본 연구에서는 술 후 1개월에 전기미각검사를 시행하였는데 수술 직후에 전기미각검사를 시행하는 것이 수술에 따른 미각의 변화를 보기에 가장 적합한 시기일 것이나 환자의 주관적인 회복 정도와 연관성을 보고자 하는 본 연구에 취지에 따라 오래 동안 증상이 지속되는 환자와 증상이 빨리 좋아지는 환자 사이의 연관성을 보기에 1개월째 시행하는 것이 적합한 시기라 사료되었다. 더 오랫 동안 경과 관찰을 하면서 전기미각검사를 시행하는 것이 결과 분석에 도움을 주었을 것으로 생각되나 환자들의 협조 및 동의를 얻기에 어려움이 있었다.
   수술 후 주관적인 미각장애의 발생률은 단순히 전기미각검사의 역치 상승과는 다르다.¹⁶⁾ 고삭 신경이 절단된 환자의 61%에서 전기미각검사에서 반응이 전혀 없는데도 불구하고 술후 미각장애를 호소하지 않았으며 주관적인 미각의 회복이 많이 되지만 이는 전기미각검사의 회복과는 일치하지 않았다고 한다.¹⁶⁾
   이는 본 연구와도 일치하는 결과를 보여 전기미각검사가 수술 전에 이미 편측에 미각 기능의 저하가 있는지를 확인하는 데는 도움이 되지만 오랜 기간 지속된 중이 염증으로 인해 미각에 보상이 이루어진 환자의 경우 수술 이후의 변화를 추적 관찰하기에는 적절하지 못한 검사라 사료된다.

결     론

   만성 중이염 환자에서는 수술 전에 이미 중이염을 앓고 있는 동안 고삭 신경 기능이 저하되어 있으나 대부분의 환자에서 미각에 이상을 느끼지 못하는데 이는 장시간에 걸쳐 발생한 고삭 신경 기능 저하에 대한 보상 기전에 의한 것으로 추측된다. 그러나 수술 후 25%의 환자에서 미각의 변화를 호소하고 대부분의 환자들이 6개월 이내에 주관적인 미각 증상이 회복된다. 미각 변화의 증상도 단순히 맛의 변화 이외에도 혀의 주관적인 감각장애도 야기할 수 있으며 이러한 주관적인 미각 증상은 혀의 국소 부위의 미각에 대한 감수성을 평가하는 전기미각검사와는 연관성이 없어 국소적인 미각기능검사로는 주관적인 전반적인 미각을 평가하기는 어렵다. 술자들은 중이염이 진행된 경우보다 경한 경우에 특히, 고실성형술만 시행하는 경우 특히 고삭 신경 보존에 주의를 기울여야 할 것이다.

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