교신저자：정범조, 411-706 경기도 고양시 일산구 대화동 2240  일산백병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   경동맥의 꼬임은 대부분 내경동맥에서 나타나고 총경동맥의 꼬임은 매우 드물다. 문헌고찰상 국내에서는 보고된 사례가 없고 외국 문헌에 드물게 보고 되었다. 경동맥의 꼬임 및 회전 등은 뇌경색 등의 증상을 초래하는 경우가 많고 갑상선 절제술, 기관절개술과 같은 경부 수술시 미리 인지 하지 못한다면 수술 중 혈관에 손상을 입힐 가능성이 높다. 그런 경우 대량 출혈과 같은 치명적 위험 상황에 처할 수 있으므로 술 전 인지가 중요하고, 기본적인 촉진, 시진, 청진 등의 신체검사의 중요성이 강조된다. 갑상선 절제술 중 발견된 총경동맥 꼬임 1예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   74세 여자 환자가 갑상선 종물을 주소로 의뢰되었다. 문진상 과거 30년 전 경운기 사고로 우측 가슴부위를 다친 일이 있고 고혈압 약물치료 중이며 가족력상 형제들이 갑상선 유두상암종으로 수술 받은 바 있었다. 신체검사에서 우측 갑상선에 3×2.5 cm 크기의 종괴가 촉진되었으며 앉아서 촉진시 특이한 박동 등은 느껴지지 않았다. 갑상선 초음파검사상 갑상선 우엽에 약 2.7×2.6×2.0 cm 크기의 내부에 석회화를 동반한 종괴가 있었으며 우측 갑상선 주변으로 사행성의 경로를 보이는 혈관이 관찰되었다(Fig. 1). 경부 전산화단층촬영에서도 석회화를 동반한 우측 갑상선종괴가 관찰되었고, 총경동맥이 갑상선의 아래쪽 뒤쪽에서 앞쪽으로 진행하다(Fig. 2A) 갑상선 종괴에 눌려 다시 뒤쪽으로 꼬인 경로를 보였으며(Fig. 2B), 비정상적인 림프절은 보이지 않았다. 명확한 구조 확인을 위하여 경부 전산화단층촬영을 삼차원 영상으로 재구성하였다(Fig. 3). 초음파 및 경부 전산화단층촬영 후 다시 동맥성 구조물을 촉진해 본 결과 앉은 상태에서는 박동이 느껴지지 않았던 구조물이 누워서 촉진해 보니 강한 박동이 느껴졌다. 초음파하 세침흡인검사상 만족스러운 검체가 나오지 않았으나 초음파와 전산화단층촬영 등을 고려할 때 악성의 가능성이 높아 수술을 결정하였다. 수술 중 동결조직검사상 유두상암종으로 갑상선 전절제술을 시행하였다. 갑상선 제거 후 우측 총경동맥이 기관 앞쪽까지 예각으로 꼬여 있음을 발견했다(Fig. 4). 출혈은 심하지 않았으나 총경동맥이 갑상선과 유착되어 조심스러운 박리를 요했으며, 특별한 합병증은 관찰되지 않았다. 술 후 경동맥에 대한 혈관조영검사 등을 환자 및 보호자에게 설명했으나 동의하지 않아 그 이상의 치료는 중지한 상태로 차후 증상 발생시 다시 내원하기로 하였다.

고     찰

   내경동맥 주행의 비정상적 형태는 꼬임(kinking), 비틀림(twisting), 회전(coiling) 등이 있다. 비틀림과 회전은 죽상동맥경화증을 일으킬 수 있는 혈역학적 변화를 일으키지 않으며, 정도가 심하더라도 뇌혈류량이 줄지 않는다. 하지만 꼬임은 죽상동맥경화증과 심한 협착이 존재할 수 있으며 특히 고혈압을 동반하는 경우 혈역학적 변화를 일으켜 뇌허혈성 질환과 색전증을 일으킬 수 있다.¹⁾ 내경동맥의 꼬임의 발생빈도는 1,000명의 혈관조영술에서 16% 정도로 Metz 등이 추정했다. 이 중 4%에서 16% 정도가 협착증을 동반한다고 보고했고, Cioffi 등은 1,010개의 무작위 혈관조영술에서 10.1%의 내경동맥 꼬임을 발견했다.^2,3) 경동맥 꼬임은 남성보다 여성에서 4배 더 많으며 흔히 고령, 고혈압, 비만, 경부 척추분리증과 관련이 있다. 본 증례의 경우 78세의 고령에 여성으로 고혈압으로 약물복용 중이였다. 이러한 내경동맥의 꼬임은 경동맥의 길이가 태생기에 비정상적 발달에 의한 길이의 확장 때문에 발생된다고 한다.^1,4,5) 후천적 원인으로는 부갑상선 낭종, 새열낭, 지방종, 림프관종, 신생물, 흉골하갑상선, 갑상선 선종, 확장된 림프결절 등이 내경동맥 꼬임을 일으킬 수 있고 다양한 증례가 보고되고 있다.²⁾ 1898년 Kelly 등은 내경동맥의 꼬임 및 회전 등에 대한 4개의 증례를 보고하였고, 이런 해부학적 이상이 편도 적출술이나 편도주위 농양의 배농시 심각한 위험을 초래한다는 걸 밝힌 바 있다.⁶⁾ 총경동맥의 꼬임은 1939년 Parkinson 등이 전경부에서 박동성 촉진이 되는 환자에서 처음 보고하였다.⁷⁾ 총경동맥의 꼬임은 선천적으로 발생하거나 정상적인 발달을 보인 동맥이 죽상경화증에 의한 퇴행성 변화로 발생할 수 있다.⁸⁾ 이번 예의 경우 꼬인 총경동맥은 세 번째 기관륜까지 올라와 있어 무명동맥이 네 번째 기관륜까지 올라온 2004년 Comert 등이 보고한 예 이상의 위험성이 있었다. 이러한 동맥의 비정상적인 경로는 응급 기관절개술 및 두경부 수술시 미리 인지하지 못한다면 혈관손상을 야기해 치명적인 대량출혈을 일으킬 수 있다.⁹⁾ 총경동맥 꼬임에 대한 진단은 철저한 경부촉진, 특히 앉은 자세에서, 누운 자세, 선 자세 등의 자세 변화와 함께 촉진이 우선이며 이후 경부 초음파, 고해상도 경부 전산화단층촬영 및 혈관조영술 등을 시행한다.¹⁰⁾ 많은 환자에서 증상을 나타내지 않는 경우가 많으며 일과성 허혈성 발작 등 뇌혈관계 증상이 나타나는 경우, 수술적 치료를 할 수 있으며 후천적 원인에 의한 경우는 원인질환의 치료가 우선이며 이때 꼬인 혈관이 손상되지 않도록 주의해야 한다. 수술 방법으로는 꼬임 부분을 절제하고 혈관 재접합술을 시행하는 Hurwitt's¹⁾ 방법과 총경동맥 갈림 원위부 절제하여 총경동맥 근위부에 재접합술을 시행하는 Lorimer's¹⁾ 방법 및 총경동맥 부분 절제술 후 혈관 재접합술을 시행하는 Quattlebaum's¹⁾ 방법이 있다. 고혈압 및 동맥경화증 등의 진행이 계속 될 수 있으므로 추적관찰도 요한다. 상기 증례에서 자세 변화에 따른 박동성의 변화가 경동맥의 꼬임에 의한 것으로 추정된다. 따라서 체위 변환과 더불어 간단히 시행할 수 있는 철저한 촉진, 시진 및 청진 등의 신체검사가 정확히 이루어진다면 응급 기관절개술 및 경부 수술시 대량출혈과 같은 치명적 상황을 피할 수 있기에 본 예를 보고하는 바이다.

1. Zanetti PP, Rosa G, Cavanenghi D, Sorisio V, Amerio GM, Stillo R, et al. Surgical treatment of carotid kinking. J Cardiovasc Surg (Torino) 1997;38(1):21-6.

2. Kyo N. Lymph node compresssion causes stenotic kinking of the internal carotid artery. Journal of stroke and cerebrovascular disease. 2000;9(5);250-3.

3. Vannix RS, Joergenson EJ, Carter R. Kinking of the internal carotid artery. Clinical significance and surgical management. Am J Surg 1977;134(1):82-9.

4. Mukherjee D, Inahara T. Management of the tortuous internal carotid artery. Am J Surg 1985;149(5):651-5.

5. Ovchinnikov NA, Rao RT, Rao SR. Unilateral congenital elongation of cervical part of the internal carotid artery with kinking and looping: Two case reports and review of literature. Head Face Med 2007;3:29.

6. Paulsen F, Tillmam B, Christafides C, Richter W, Koebke J. Curving and looping of internal carotid artery in relation to pharynx: Frequency, embryology and clinical implications. J. Anat. 2000;197(Pt 3):373-81.

7. Metz H, Murray-Leslie RM, Bannister RG, Bull JW, Marshall J. Kinking of the internal carotid artery. Lancet 1961;1(7174):424-6.

8. Choi G, Han SH, Choi JO. Tortuous common carotid artery encountered during neck dissection. Eur Arch Otorhinolaryngol 1998;255(5):269-70.

9. Comert A, Comert E, Ozlugedik S, Kendir S, Tekdemir I. High-located aberrant innominate artery: An unusual cause of serious hemorrhage of percutaneous tracheotomy. Am J Otolaryngol 2004;25(5):368-9.

10. Calcagnig G, Gesualdof F, Brunelle F, Ou P. An unusual case of left aberrant innominate artery with right aortic arch; Evaluation with high resolution CT. Pediatr Radiol 2008;38(1):115-7.