교신저자：노환중, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 10  부산대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(051) 240-7335 · 전송：(051) 246-8668 · E-mail：rohhj@pusan.ac.kr

서     론

   반전성 유두종은 병리조직학적으로는 양성 종양이나 주위의 골조직을 파괴하는 국소 침습성, 높은 재발률, 그리고 10% 내외의 악성 종양과의 연관성 등의 특성 때문에 완전한 수술적 제거와 장기간 추적관찰이 필요하다. 이러한 이유로 과거에는 외측비절개(lateral rhinotomy incision)와 같은 외비접근법을 이용한 광범위 절제술이 술 후 재발률을 최소화하기 위한 최선의 방법으로 생각되었다.¹⁾ 그러나 내시경이 도입되고 반전성 유두종의 수술에 적용되면서 많은 변화가 있었다. 처음에는 단순 내시경하 절제술에서 시작하였으나 점점 내시경 수술의 장비와 기구가 발달함에 따라 필요에 따라서는 최소한의 외비접근법을 병행한 절제술(endoscopic-assisted resection)을 시행하면 반전성 유두종을 충분히 제거할 수 있으며 재발률도 11~17%로 외비접근법에 의한 근치 수술과 차이가 없거나 오히려 감소시킬 수 있다고 보고되고 있다.^1,2) 최근에는 상악동의 내측과 사골동에 발생한 반전성 유두종은 비강을 통한 내시경 수술만으로도 완전 제거가 가능하다고 보고되고 있다.^3,4)
   전두동은 비강의 전상방(anterosuperior)에 위치해 있고, 전두동 배출구(outflow tract)는 전두와(frontal recess)에 있는 함기화 세포의 다양한 변이에 따라 복잡하고 좁은 해부학적 구조를 가지고 있으며, 또한 전두와는 전사골 동맥(anterior ethmoid artery), 안와(orbit), 전두개와(anterior cranial fossa) 등과 인접하고 있다.^5,6) 이러한 해부학적 특성과 접근성의 제한 때문에 반전성 유두종이 전두동에서 원발하였다면 내시경 수술로써 완전 제거하기는 어렵다. 따라서 부비동 중에서 사골동, 접형동, 상악동에서 원발한 경우는 내시경 수술이 보존적이고 최소 침습적인 방법으로 인정된 이후에도 전두동에서 원발한 경우에는 골성형 전두동 수술(osteoplastic frontal sinus surgery：OPF)만이 병변을 완전히 제거할 수 있다고 여겨져 왔다.²⁾ 그러나 전두동의 만성 병변 또는 종양이 있는 일부 환자에서 변형 내시경하 Lothrop 수술(modified endoscopic Lothrop procedure：MEL)로서 성공적으로 치료한 것이 보고된^5,7) 이후 전두동내 반전성 유두종에 대해서도 내시경을 이용하여 제거하려는 노력이 다양하게 시도되고 있다.^8,9) 최근에는 전두동 및 전두와의 반전성 유두종도 내시경 수술과 적절한 부가적 외비접근법을 병행하여 완전 제거가 가능하므로 OPF를 시행할 필요가 없다는 보고¹⁰⁾가 있을 만큼 전두동의 반전성 유두종에 대한 수술적 접근방식의 개념이 변화하고 있다.
   본 연구의 목적은 전두동에서 원발한 반전성 유두종에 대하여 수술접근법과 그 치료 성적을 후향적으로 분석하여 원발 위치에 따른 적합한 수술접근법을 알고자 하였다. 특히 전두동에서 원발한 반전성 유두종의 제거에 있어 통합적 접근법의 유용성을 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

   1998년 8월부터 2007년 10월까지 본원에서 전두동에서 원발한 반전성 유두종으로 절제수술을 받고 추적관찰 중인 11예에 대하여 원발 부위, 수술접근법, 재발, 재발 후 수술방법, 합병증 등을 후향적으로 분석하였다. 대상예의 평균연령은 53.8세(34~75세)이고, 남자 7명, 여자 4명이었다. 평균 추적관찰 기간은 35.7개월(5~105개월)이었다(Table 1).

결     과

   전례에서 먼저 비강을 통한 내시경 수술이 시행되었으며 내시경 수술만으로는 기시부의 경계를 확인할 수 없거나 병변의 제거가 힘든 경우는 추가로 다른 접근법을 시도하였다. 술 중 확인한 전두동내 원발부는 모든 벽에서 기원한 광범위한 경우가 2예, 내벽 3예, 격벽세포 2예, 외벽, 전벽(anterior wall), 후벽 및 미만성 광범위기원으로 반대측 전두동까지 침범한 경우가 각각 1예였다.
   광범위기원으로 확인된 2예(증례 3, 10)에서 각각 OPF와 MEL을 적용하여 병변을 제거하였으며 재발 없이 추적관찰 중이다. 이 중 증례 3은 내시경 수술로 제거한 후 재발하여 OPF를 시행한 경우이다. 내벽기원 3예 중 2예(증례 6, 8)는 비강을 통한 내시경 수술만으로 병변제거가 가능했으며 1예(증례 9)는 비강을 통한 접근만으로는 병변의 범위가 확인되지 않아 전두동 천공술(frontal sinus trephination)을 병행하여 전두동 내벽의 미만성 병변을 확인하고 위·아래접근법(above and below approach)을 통해 병변 기시부의 점막을 완전히 제거할 수 있었다. 격벽세포기원 2예(증례 2, 7)는 비강을 통한 내시경 수술로 병변을 제거하였으나, 이 중 1예(증례 2)에서 재발하여 MEL로 제거하였다. 측벽기원 1예(증례 5)는 첫 수술시 이미 우측 전두동내 병변이 전두동 바닥과 격벽을 파괴하고 있었으며 측벽에서 기원한 반전성 유두종이 격벽을 파괴하면서 반대측 전두동으로는 공간만 점유한 상태임을 확인하고 내시경 수술로 제거하였으나 술 후 3개월째 재발하여 MEL로 제거한 후에는 재발 없이 추적관찰 중이다. 전벽기원으로 확인된 1예(증례 1)는 OPF로, 후벽기원 1예(증례 4)는 비강을 통한 내시경만으로 병변을 제거하였으며 재발 없이 추적관찰 중이다. 미만성 광범위기원으로 반대측 전두동 내벽까지 침범한 1예(증례 11)는 전두동 천공술과 Draf III를 병행한 위·아래 접근법으로 병변을 제거할 수 있었다. 다만 전두동 후벽의 점막을 제거하고 골부를 drilling하는 과정에서 뇌척수액 누출이 있었지만 중비갑개와 비중격 점막을 이용한 피판으로 덮은 후 잘 치유되었다(Table 1).

고     찰

   비강과 부비동에 발생한 반전성 유두종에 대한 비내시경 절제술은 이미 효과적으로 인정된 방법이지만, 전두동의 경우, 해부학적 위치 때문에 비강을 통한 내시경적 접근이 어려워 일부 제한된 경우를 제외하고는 비내시경적 접근으로는 제거하기가 불가능할 것으로 간주되어 왔다.¹⁰⁾ 따라서 반전성 유두종이 전두동에서 기원한 경우에는 외비접근법이 최상의 접근법으로 생각되어 재발률이 낮고 수술시야의 확보가 쉽다는 점에서 OPF가 가장 많이 시행되어왔다. 그러나 OPF의 경우 실패율은 비록 10%로 낮게 보고되었지만, 뇌척수액 비루, 이마 함몰, 상안와 신경통, 패혈증, 점액낭종 형성, 전두골 만성 골염 등의 합병증이 약 65% 정도로 높은 것이 가장 큰 문제점이었다.⁵⁾
   성공적인 수술을 위해서는 종양의 기시부를 확인하여 이환된 점막과 기시부의 골부를 완전히 제거하는 것이 가장 중요한데 대부분의 경우 정확한 기시부의 확인은 술 중에만 가능하다.^7,11) 특히 전두동의 경우 전두동 자체에서 기원한 경우는 아주 드문데다 대부분의 경우 술 전 방사선학적 검사상 전두동을 침범한 것처럼 보여도 실제로는 비강 측벽 또는 전두와에서 기원한 종양이 전두동내로 공간만 점유한 경우가 흔하므로¹¹⁾ 술 중에 원발부를 확인하지 않고 술 전 검사에만 의존하여 미리부터 침습적인 외비접근법을 시도하는 것은 불필요한 광범위 수술이 될 수 있다. 따라서 많은 술자들이 전두동내 병변도 비내시경접근법으로 제거하려는 노력을 계속해왔고 수술기구와 술기의 발달에 힘입어 확대된 내시경적 전두동 개방술(Draf II, III, 그리고 MEL)과 부가적인 외비접근법을 적절히 적용함으로써 점점 더 내시경 수술의 적응증이 넓어지고 있다.
   Dubin 등⁹⁾은 전두동의 반전성 유두종에 대해 첫 수술에서는 모든 환자들이 비내시경접근법만을 시도하여 병변의 범위를 확인하고 이때 병변이 후벽이나 내벽에 존재하면 병변을 제거할 수 있지만 전벽, 상벽, 외벽에 존재하에 접근이 힘든 경우에는 재수술을 계획하여 OPF를 시행하는 단계적 수술의 유용성을 제시하였다. 저자들은 비록 6명의 환자 중 1명을 제외하고는 OPF가 필요하였지만, 적은 수의 환자일지라도 내시경적 접근만으로 전두동내 병변을 제거 가능한 환자를 찾아낼 수 있다는 점에 의의를 두었다. 그러나 이 보고는 첫 수술에서 확대된 내시경적 전두동 개방술(Draf II, III, 그리고 MEL)을 시행하지 않았다는 한계점이 있다. 최근에는 확대된 내시경적 전두동 개방술과 부가적인 외비접근법을 통해 OPF를 시행할 필요 없이 모든 전두와와 전두동 병변이 제거가 가능하였다는 보고가 있었지만 전두동내에서 기원한 경우는 4예에 불과하였다.⁸⁾
   전두동의 내시경적 해부 구조와 수술에 대한 지식과 경험이 축적됨에 따라 전두동 개방에 대하여 통합적이고 단계적 접근법의 개념이 정립되었다.¹²⁾ 통합적이란 의미는 비강을 통한 내시경적 접근만으로는 어려울 경우 내시경하 전두동 개방술(endoscopic frontal sinusotomy)을 보완해줄 다른 접근법을 병행하여 전두동에 접근한다는 뜻이고, 단계적이라는 의미는 통합적인 접근법을 적용할 때 가장 덜 침습적인 접근법부터 시작해보고 이것으로 안 될 때 보다 좀 더 침습적인 접근법으로 시도해야 한다는 뜻이다. 전두동으로 접근할 수 있는 방법은 전두동의 위쪽에서 접근하는 전두동 천공술과 미니-골성형 전두동 수술(Mini-OPF), 아래에서 접근하는 내시경하 전두동 개방술, Draf I, II, III, 그리고 MEL 등이 있는데,¹³⁾ 수술 중 전두동내 원발부를 확인한 다음 이들을 가장 덜 침습적인 방법부터 단계적으로 적용하면 가장 덜 침습적인 방법으로 전두동내 병변을 제거할 수 있다. 증례 4의 경우처럼 전두동의 후벽에서 기시한 경우라면 비강을 통한 내시경 수술로서 전두와에 있는 공간 점유 종양을 제거하고 넓힌 전두동 입구를 통하여 전두동 후벽의 원발 부위를 제거할 수 있을 것으로 사료된다. 단, 전두동 후벽이 이루는 각도가 giraffe 겸자나 debrider의 60도 curved blade가 도달하지 못한다면 전두동 천공술을 추가하여 위·아래접근법으로서 제거할 수 있다. 심지어 증례 11처럼 반대측 전두동을 침범한 경우라도 전두동 천공술과 Draf III를 병행하여 병변제거가 가능하였다.
   MEL은 전두동의 격벽, 비중격의 상부 그리고 양측 전두동의 바닥을 제거하여 전두동과 비강사이에 하나의 교통로를 만드는 수술이다. 비내시경적 접근을 통해 시술이 가능하므로 OPF에 비해 덜 침습적이고 입원기간이 짧으며 통증이 적고 수혈이 거의 필요 없다. 또한 외부 흉터나 두부 함몰이 없고 복부 등에서 지방으로 전두동을 폐쇄할 필요가 없어 복부 등에 흉터가 생기지 않아 미용적으로 더 우수하면서 수술 후 재발한 경우 내시경이나 방사선학적으로 추적관찰하기가 쉬운 장점이 있다. 내시경 수술이 보편화되고 내시경 수술의 수기, 장비, 기구가 급속히 발전함에 따라 MEL이 만성 전두동염에서 골성형 전두동 수술의 대안 수술로서의 경험이 축적되었고¹³⁾ 전두동의 반전성 유두종의 선택적인 예에서도 사용되어 성공적으로 치료한 보고가 있다.⁷⁾ 일부에서 술 중 drilling 과정에서 생기는 CSF leakage와 술 후 전두통이 보고된 바가 있으나⁵⁾ 본원의 경험에서는 술 후 전두통은 없었고 술 중 CSF leakage를 보였던 환자는 전두동 배출구를 넓히는 과정 중이 아니라 기시부의 골부를 drilling하는 과정에서 발생한 것으로 술식 자체에 의한 합병증은 없었다. 초기 개념에 의하면 MEL은 반전성 유두종의 원발 부위가 전두동의 격벽(intesinus septum)을 중심으로 가운데 위치한 경우에 가장 좋은 적응증이였다. 본 증례 2의 경우에도 반전성 유두종이 전두동의 가운데 부위인 전두동 격벽세포(intersinus septal cell)에서 원발한 경우였다(Fig. 1). 그러나 전두동을 광범위하게 침범한 경우나 전벽에서 원발한 경우에는 OPF를 고려하였다. 증례 1의 경우처럼 비강을 통하여 내시경하 절제술을 시도하다가 반전성 유두종이 전두동의 전벽에서 미만성으로 원발한 것으로 판단되어 골성형 전두동 수술로 전환하였다. 그러나 최근에는 통합적, 단계적 접근법의 원칙에 따라 비록 수술 중 광범위한 전두동 기원으로 확인되어도 우선 MEL을 시행하고 OPF는 최후의 방법으로 남겨 두고 있다. 실제로 증례 4에서는 재발 시 전두동 전체를 침범하였지만 MEL로 접근하여 술 중 다양한 각도의 내시경과 겸자로 병변의 범위를 확인하고 전벽을 포함하여 광범위기원의 종양을 제거할 수 있었으며 술 후 9개월째 재발 없이 추적관찰 중이다. 증례 10의 경우는 술 전 영상학적 검사에서는 반대측 전두동까지 침범된 것처럼 보였으나 MEL로 양측 전두동을 노출시키니 반대측 전두동은 반전성 유두종이 격벽을 뚫고 공간만 점유한 양상이었으며 후벽, 전벽, 격벽, 상벽까지 걸친 넓은 병변이었지만 MEL로 병변을 완전제거 할 수 있었다.
   전두동 후벽이 원발 부위이면 비강을 통한 내시경 수술만으로 제거할 수 있으며 필요에 따라 전두동 천공술을 병행할 수 있다. 격벽세포기원의 경우 먼저 비강을 통한 내시경 수술로서 제거하고 필요에 따라 MEL로 수술범위를 확장할 수 있다. 후벽, 외벽, 내벽기원의 반전성 유두종도 기원부위와 범위에 따라 전두동으로의 위·아래접근법을 적절히 병용하여 통합적으로 접근하면 성공적으로 제거할 수 있다. 전두동 전벽기원 또는 전체를 광범위하게 침범한 경우라도 OPF를 적용하기 전에 MEL을 먼저 시도해 볼 수 있다. 그러나 다른 보존적인 수술에 실패한 경우 그리고 암종 동반이 의심되는 경우에는 OPF가 완전한 종양의 제거를 위하여 추천된다.

결     론

   반전성 유두종의 원발 부위가 전두동일 경우 기원 부위와 범위에 따라 비강을 통한 내시경 수술, 전두동 천공술, MEL 등의 위·아래접근법을 적절히 병용하여 단계적, 통합적으로 접근하면 가장 덜 침습적인 방법으로 전두동 기원 반전성 유두종을 성공적으로 제거할 수 있다. 특히 MEL은 전두동내 반전성 유두종이 비교적 광범위하더라도 OPF의 대안 술식이 될 수 있다. 그러나 보존적 수술방법이 실패한 경우 또는 암종이 의심될 경우에는 OPF가 고려되어야 한다.

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