교신저자：조양선, 135-710 서울 강남구 일원동 50  성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
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서     론 

   두부 외상 후 발생하는 청력 손실은 임상적으로 흔하게 나타나며 그 손상 부위에 따라 감각 신경성 난청, 전음성 난청 또는 복합성 난청의 모든 형태로 나타날 수 있다. 전음성 난청을 보이는 경우 중이강 내 출혈에 의한 것을 생각해 볼 수 있으며 혈액이 흡수되는 2개월 후에도 난청이 지속되는 경우에는 이소골의 탈골이나 골절을 의심하여 이에 대한 진단 및 치료에 대하여 고려해야 한다.¹⁾ 침골-추골 관절 또는 침골-등골 관절의 탈골 소견 및 여러 이소골의 동반 손상이 이소골 단독 손상에 비하여 흔한 편이며 특히 단독으로 등골의 손상만 나타나는 경우는 매우 드문 것으로 보고되고 있다.^2,3,4) 등골 골절의 정확한 기전은 매우 복잡하며 수상시 발생하는 두개골 골절 방향이나 가해지는 힘에 따라 일어나게 된다.^5,6,7) 저자들은 두부 외상 후 다른 동반된 손상 없이 발생한 전음성 난청 환자 2명에게서 시험적 고실개방술을 통하여 다른 이소골 구조의 손상 없이 등골의 두부 골절이 생긴 1예와 등골각 골절이 생긴 1예를 진단하였고 재건수술을 통하여 청력을 개선시킬 수 있었으며, 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1
   36세 남자 환자로 대퇴골의 선천적 섬유성 골이형성증으로 인한 고관절 내반으로 6세경부터 14회 수술을 받은 과거력이 있는 환자로 1미터 높이에서 낙상 이후 2시간 정도 의식 소실을 경험하였다. 낙상 당시 발생한 우측 쇄골 골절로 도수 정복 후 고정하는 방법으로 치료를 받았다. 수상 당시 우측 귀의 혈성 이루 및 고막천공 소견을 보였으며 이충만감 및 청력 소실이 발생하였고 안진이나 다른 신경학적 증후는 보이지 않았다. 개인 사정으로 증상 발생 2년 후 본원에 내원하였고 문진상 수상 당시 발생한 청력 소실 증상은 큰 변화를 느끼지 못하는 상태였다. 내원시 우측 귀의 청력 소실 및 이명, 이충만감을 호소하였으며 이학적 검사에서는 다른 이상 없이 양측 정상 고막 소견을 보이고 있었다. 순음청력검사상 우측 0.5, 1, 2, 3 KHz의 청력역치 평균이 기도 30 dBHL, 골도 15 dBHL, 기도-골도차 15 dBHL의 전음성 난청 소견을 보였고 고주파감각신경성난청 소견을 보이고 있었다(Fig. 1A). 측두골 단층촬영 소견상 중이 및 유양동 내에 특이한 이상 소견은 관찰되지 않았고, 이소골은 추골, 침골, 등골 모두 이상 소견 없이 관찰되었으며 이소골의 연속성 역시 유지되어 있었다. 측두골과 두경부 영역에 섬유성 골이형성증을 의심할 만한 소견은 보이지 않았으며 두개골 골절 소견 및 다른 이상 소견도 관찰되지 않았다.
   시험적 고실개방술을 시행하여 중이강 내를 관찰하였을 때 이소골의 연속성이 유지된 듯 하였으나 침골-등골 관절 촉지시 침골-등골 관절이 유지된 채로 등골의 두부가 골절되어 분리되어 있는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 2A and B). 추골 및 침골의 형태, 연속성, 가동성은 모두 정상 소견이었으며 등골 두부의 골절은 관찰되었으나 등골각은 유지되었고 등골의 가동성 역시 정상 소견이었다(Fig. 2C). 침골을 빼내고 붙어 있는 등골 두부를 제거하였으며 침골체와 장각을 제거한 후 2.5 mm 높이로 조각하여 등골의 상부 구조와 추골병 사이에 위치시키는 이소골 대치술(fitted incus)을 시행하였다. 수술 중 주관적인 청력 개선을 확인할 수 있었으며 수술 2개월 후 시행한 순음청력검사상에서 0.5, 1, 2, 3 KHz의 청력역치 평균이 기도 6 dBHL, 골도 2 dBHL, 기도-골도차는 4 dBHL로 향상되었다(Fig. 1B). 수술 후 6개월 째 추적 관찰한 순음청력검사는 수술 후 2개월째 시행한 결과와 큰 차이가 없었으며, 환자의 주관적인 이충만감 및 청력 소실 증상은 만족스럽게 호전되었다.

증  례 2
   특이한 병력이 없는 18세 남자 환자로 구타당한 이후 발생한 좌측의 청력 소실을 증상으로 외부 병원에서 좌측 전음성 난청 및 혈고실로 진단 받고 보전적 치료 받은 후 증상의 호전이 없어 수상 4개월 후 본원 외래에 내원하였다. 청력 소실 이외에 다른 이과적 증상은 호소하지 않았으며 이학적 검사상 양측 고막은 모두 정상 소견이었고 순음청력검사상 좌측 0.5, 1, 2, 3 KHz의 청력역치 평균이 기도 58 dBHL, 골도 8 dBHL, 기도-골도차 50 dBHL의 전음성 난청 소견을 보였다(Fig. 3A). 측두골 단층촬영 소견상 중이 및 유양동 내에 특별한 소견은 관찰되지 않았으며 추골, 침골 및 등골의 형태는 잘 유지되어 있었고, 이소골의 연속성 또한 유지되어 있었다. 
   시험적 고실개방술을 시행하였으며 고실로 접근하면서 측두골 단층촬영 소견상 발견되지 않았던 골부 외이도 후벽에 골절선을 확인할 수 있었다. 중이강 내를 관찰하였을 때 침골-등골 관절이 유지되어 있는 상태에서 전 등골각 및 후 등골각이 골절되어 족판과 분리되어 움직이는 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 4A and B) 추골 및 침골의 형태 및 연속성, 가동성 여부는 모두 정상 소견이었으며 등골근 절제 후 골절된 등골의 상부 구조물을 제거하였고(Fig. 4C) 등골판이 정상적으로 움직이는 것을 확인할 수 있었다. 침골 제거 후 Hydroxyapatite total ossicular prosthesis (Medtronics Xomed, Inc. Jacksonville, FL)를 5.5 mm로 제작하여 이소골 성형술을 시행하였다. 수술 2개월 후 시행한 순음청력검사상 청력역치의 평균이 기도 30 dBHL, 골도 12 dBHL, 기도-골도차는 18 dBHL로 향상되었고 환자의 주관적인 청력 소실 소견도 크게 회복되었다(Fig. 3B).

고     찰

   저자마다 보고하는 빈도는 다양하지만 두부 외상 후 발생하는 이소골 연속성 손상으로 전음성 난청을 일으키는 원인은 침골-등골 관절의 탈구가 가장 흔한 것으로 보고되고 있으며 이어 침골의 전위, 등골각의 골절 등의 빈도로 나타나고 있다.^2,3,4) 등골각 골절은 단독으로 나타나는 경우가 흔하지 않고 대부분 침골의 전위와 함께 일어나는 것으로 보고되고 있으며⁸⁾ 고막 천공이나 외이도 손상과 동반되어 나타나는 경우도 흔한 것으로 알려져 있다.⁹⁾
   이러한 이소골 손상의 형태는 각각의 이소골의 형태와 주위 관절의 유무에 의해 발생하는 것으로 생각할 수 있다. 추골은 고막 긴장근, 상고실 인대 및 고막과 같은 주위 구조물에 의한 지지를 받고 있어 실제로 골절이 일어나는 경우는 매우 드물다. 침골은 이소골 중 가장 무거운 것으로 알려져 있고 양 끝은 다른 두 이소골과 관절을 이루고 있다. 근육 등에 의해 고정되어 있지 않고 지지구조 역시 침골의 상방과 후방에 위치한 인대에 의해서만 이루어져 있어 두부 외상 이후 이소골의 연속성이 손상되는 가장 흔한 원인이 되고 있다. 등골은 우리 몸에서 가장 작고 가벼운 골 구조물로 외상시에도 등골근의 인대와 윤상 인대에 의해 비교적 안전하게 유지되고 있다. Strohm 등은 이소골이 외부 물리력에 견딜 수 있는 한계력에 대한 연구에서 침골-등골 관절이 52 g로 가장 약하고 추골-침골 관절이 67 g, 등골각이 166 g, 윤상인대가 177 g, 침골의 장돌기가 674 g 정도라고 보고하였다.¹⁰⁾ 따라서 등골 상부 구조물이 단독으로 골절 소견을 보이는 경우는 임상적으로 드물게 발생할 것으로 예상할 수 있다. 두부 외상에 의한 등골 골절은 소아에서 비교적 흔하게 발생한다고 알려져 있으며^5,11) 이는 두개골의 유연성에 의한 것으로 생각되고 있다. 본 보고에서는 36세 및 18세의 성인에서 외상 후 등골 상부 구조 골절이 발생하였는데 이는 두개골의 유연성뿐만 아니라 외상 당시 외력의 방향, 골절선의 방향, 이소골을 전치시키는 힘, 관절에 작용하는 힘, 뼈의 강도 등 여러 원인이 복합적으로 작용해 등골 골절을 일으킨다고 생각해 볼 수 있다.^6,7)
   외상으로 인한 등골 손상시 가장 취약한 부분은 등골각과 등골 족판이 만나는 부위로 알려져 있으며⁴⁾ 이러한 등골 손상이 발생할 경우 인접한 난원창을 통한 내이의 손상을 초래하여 감각신경성 난청을 일으킬 수 있다. 전, 후 등골각이 족판으로부터 골절이 된 증례 2의 경우에도 환자의 젊은 나이를 고려하여 볼 때 고주파감각신경성난청이 생긴 것으로 추정할 수 있다. 첫 번째 증례에서와 같이 침골-등골 관절이 손상 없이 유지됨에도 불구하고 발생한 등골 두부의 단독 골절 소견은 아직까지 문헌보고가 없으며 이소골의 구조 및 연결성 등을 고려할 때 드문 경우라고 생각되고 정확한 원인은 알 수 없지만 수상의 기전에 등골근이 관여했을 것으로 추정해 볼 수 있다. 골도-기도차가 15 dBHL 정도로 비교적 경도의 전음성 난청을 보였던 이유는 수술 소견상 침골-등골 관절 촉지시 등골 두부의 골절은 확인할 수 있을 정도로 이소골의 손상이 적어 소리 전달과정의 연속성이 일부 유지되어 있어서라고 생각된다. 환자는 수상 후 동측의 이명을 호소하였고 시행한 순음청력검사상에서도 고주파감각신경성난청 소견을 보였으며 이는 수술 후에도 회복되지 않았다. 이는 두부 외상 당시 이소골의 골절과 함께 발생한 내이 손상에 의한 것으로 생각된다.
   두 번째 증례에서는 전 등골각 및 후 등골각의 골절로 등골의 상부구조가 등골 족판과 분리되어 있는 소견을 보였다. 이 증례 역시 등골 골절과 동반된 내이 손상으로 추정되는 고주파감각신경성난청을 관찰할 수 있었다.
   두부 외상에 의한 등골의 손상은 적지 않은 빈도로 보고 되고 있지만 대부분 다른 구조물을 포함한 복합 골절의 형태로 나타나며 등골의 상부 구조의 단독 골절로 인한 전음성 난청은 흔하게 관찰되지 않는다. 저자들은 두부 외상 후 발생한 전음성 난청의 환자 2예에서 시험적 고실개방술을 통하여 등골의 상부 구조물의 단독 골절을 확인할 수 있었고 이소골 성형술 이후 청력 및 주관적 증상의 만족스러운 호전을 보여 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Tos M. Prognosis of hearing loss in temporal bone fractures. J Laryngol Otol 1971;85(11):1147-59.

2. Hough JV, Stuart WD. Middle ear injuries in skull trauma. Laryngoscope 1968;78(6):899-937.

3. Chang SO, Kim CS, Chung PS, Jin HR, Chang KH, Noh KT. Traumatic ossicular disruption. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1993;36(5):861-8.

4. Park KH, Chun YM, Lee DH, Shin SJ. Pattern of ossicular disruption after head trauma. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41(1):436-43.

5. Elbrond O, Aastrup JE. Isolated fractures of the stapedial arch. Acta Otolaryngol 1973;75(4):357-8.

6. Meriot P, Veillon F, Garcia JF, Nonent M, Jezequel J, Bourjat P, et al. CT appearances of ossicular injuries. Radiographics 1997;17(6):1445-54.

7. Singh S, Salib RJ, Oates J. Traumatic fracture of the stapes suprastructure following minor head injury. J Laryngol Otol 2002;116(6):457-9.

8. Cannon CR, Jahrsdoerfer RA. Temporal bone fractures. Review of 90 cases. Arch Otolaryngol 1983;109(5):285-8.

9. Demaldent JE, Perreau P, Meunier F. Isolated fractures of the branches of the stapes. Apropos of 2 cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1984;101(6):467-9.

10. Strohm M. Trauma of the middle ear. Clinical findings, postmortem observations and results of experimental studies. Adv Otorhinolaryngol 1986;35:1-254.

11. Does IE, Bottema T. Posttraumatic conductive hearing loss. Arch Otolaryngol 1965;82(4):331-9.