교신저자：전시영, 660-702 경남 진주시 칠암동 90번지  경상대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론 

   현재까지 비부비동염의 원인 균주를 찾는데 있어 표준화된 방법으로는 상악동 천자 및 흡인으로 알려져 있다. 그러나 상악동 천자 및 흡인은 침습적인 방법으로 외래에서 시행하기에는 환자에게 불편감을 줄 수 있다. 다른 대체방법으로 비내시경하에 소독된 면봉을 이용한 중비도에서의 균 배양 검사는 비부비동염의 원인 균주를 찾는데 있어 외래에서 비교적 간편하게 시행할 수 있는 비침습적인 검사 방법이다.¹⁾ 그러나 검체 채취 과정 중 오염의 가능성이 있어 아직까지 비내시경을 이용한 중비도에서의 검체 채취에 대한 표준화된 방법이 확립되어 있지 않다. 현재 오염을 줄이기 위한 방법으로 가는 내시경의 사용과 함께 비전정 부위의 소독을 시행한다. 그러나 비전정 부위의 소독에 따른 시간적 제약이 있으며, 비전정 부위를 소독하더라도 비강내의 분비물에 의한 오염의 기회는 배제할 수 없다. 본 연구에서는 비전정 부위를 주 오염원이라 판단하고, 비강내 분비물에 의해서도 오염의 가능성이 있을 것으로 가설을 설정하였다. 이에 저자들은 균 배양 검사를 위하여 중비도내에서 검체를 채취할 경우, 멸균 처리된 빨대를 사용하여 주요 오염 원인 비전정과 중비도에 이르는 비강을 차단하고, 그 빨대 속으로 검체용 면봉을 통과시켜 중비도내 분비물을 채취함으로써 오염의 기회를 현저히 줄일 수 있다고 생각하였다. 
   본 연구의 목적은 통상적인 방법으로 중비도내에서 검체를 채취할 때(routine swab)와 저자들이 제안한 방법으로 오염원을 차단한 후 검체를 채취할 때(shielded swab), 비전정 부위를 소독한 경우와 소독하지 않는 경우의 오염율을 서로 비교하여 외래에서 간편하게 사용할 수 있는 중비도내 검체 채취법으로서 shielded swab의 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2005년 3월부터 8월까지 경상대학교병원 이비인후과에서 건강한 성인 남자 17명을 대상으로 하였다. 평균 연령은 24세(22~30세)였다. 검체 채취는 비전정 부위를 소독하지 않은 경우와 소독한 경우로 나누어 비내시경하에 소독된 면봉을 사용하여 중비도에서 검체를 채취한 경우와 소독된 면봉을 멸균된 빨대 속으로 넣어 검체를 채취하는 새로운 방법을 사용하였다(Fig. 1). 배양 방법은 blood agar plate, MacConkey agar plate, chocolate agar plate를 이용하여 호기성 배양을 48시간 동안 시행하여 세균 군락을 관찰하였다. 배양된 세균의 군락 수는 반정량적 방법으로 rare<10 CFU/ml, moderate 10~50 CFU/ml, many>50 CFU/ml 로 구분하여, moderate 이상 배양된 경우 양성으로 간주하였다(Table 1). 이러한 배양 방법을 통해 비전정 부위를 소독하지 않은 경우와 소독한 경우에 있어서 routine swab과 shielded swab간의 오염률을 비교하고자 하였다. 통계학적 분석을 위해 Mcnemar의 χ² test을 이용하였으며, 통계학적 유의성은 p value 0.05 이하를 기준으로 하였다.

결     과

   Routine swab 시 비전정 부위를 소독하지 않은 경우 64.7%, 소독한 경우 11.7%의 오염률을 보였으며, 통계학적 유의한 차이가 있었다(p<0.01). Shielded swab 시 비전정 부위를 소독하지 않은 경우와 소독한 경우 모두 5.8%의 오염률을 보였으며, 통계학적 유의한 차이는 없었다. 비전정 부위를 소독하지 않은 경우, routine swab 시 오염률은 64.7%, shielded swab 시 오염률은 5.8%로 두 군간 통계학적 유의한 차이를 보였다(p<0.01)(Fig. 2).

고     찰

   현재 급·만성 비부비동염의 내과적 치료로는 흔한 원인 균주에 대해 균 동정 없이 광범위 항생제의 경험적 처방이 이루어지고 있고, 일반적으로 효과적이다.¹⁾ 그러나 광범위 항생제의 경험적 치료는 균 내성을 증가시키고 성공적인 치료를 어렵게 할 수 있다.²⁾ 따라서 균 동정을 통한 항생제의 감수성 결과를 통한 적절한 약제의 선택이 필요하다. 부비동염의 원인균 동정을 위한 가장 좋은 방법은 상악동 천자 및 흡인으로 알려져 있다.³⁾ 그러나 상악동 천자와 흡인은 국소마취에 따른 시간적인 제약이 있으며, 시술자의 기술이 필요하고, 급성 비부비동염의 경우에는 합병증을 증가시킬 수 있으므로 외래에서 시행하기에는 침습적인 방법으로 환자의 순응도가 떨어진다.⁴⁾ 비강내 분비물의 배양 검사는 비침습적인 방법으로 시행하기 쉽고 간편하지만, 검체채취 시 오염으로 인해 정확한 원인 균주를 찾기에 어려움이 있다.⁵⁾ 문헌상 비강내 분비물의 배양과 부비동내 원인균주의 배양 결과는 45~64%로 연관성이 낮은 것으로 보고하였다.^6,7,8) 
   비내시경하에 가는 소독된 면봉을 이용한 중비도에서의 분비물 배양 검사는 상악동염의 원인균을 비교적 정확히 알아낼 수 있고, 적절한 항생제의 선택과 치료 평가에 있어 상악동 천자나 수술 등의 침습적인 검사에 비해 외래에서 비교적 간단하게 시행할 수 있는 비침습적인 검사법으로 알려져 있다.^1,8,10) 문헌에 의하면 비강내 분비물의 배양 결과는 연관성이 낮은 반면 비내시경하에 중비도 분비물의 배양 결과와 상악동에서의 배양 균주는 비교적 높은 연관성을 가지는 것으로 보고하였다.^1,8,11,12) Gold와 Tami 등¹⁾은 호기성 배양만을 시행하여 85.7%, Orobello 등⁷⁾은 83%, Joniau 등¹²⁾은 88.5%, Vogan 등⁴⁾은 90% 이상 일치하였다고 보고하였다. 또한 Dubin 등¹³⁾은 과거 문헌들의 메타분석을 통해 82%의 일치율을 보고하였다. 
   중비도는 상악동, 전사골동, 전두동의 배액이 이루어지는 장소로서 부비동염의 원인 균주를 찾는데 있어 중비도의 배양 검사가 유용한 검사방법이지만 검체 채취 시 비전정이나 비강내 분비물에 의해 이차적인 오염의 가능성이 있다. 만약 오염 가능성의 기회을 줄일 수 있다면, 신뢰할 수 있는 검사로서의 진단적 의의를 가질 것으로 생각된다. 중비도에서의 검체 채취 시 오염을 줄이기 위한 방법으로 검체 채취 전 비전정 부위와 비강의 철저한 소독, 경우에 따라선 충분한 콧털의 면도가 필요하다. 또한 정확한 검체 채취를 위한 방법으로서 가늘고 긴 소독된 면봉과 비내시경을 이용한 검체 채취가 필요하다.⁹⁾ 
   비전정 부위는 주 오염원으로서 오염률을 줄이기 위해선 반드시 소독이 필요하다. Muge 등²⁾은 양측 비전정 부위를 povidone iodine 액으로 닦고 마를 때까지 1분 이상 기다린 후 검체를 채취하였다. 본 연구에서 비전정 부위을 소독하지 않은 경우, 모든 예에서 균 배양이 되었으나 소독한 경우에 비전정 부위에서 균 배양은 되지 않았다. 그러나 비전정 부위의 소독만으로는 오염을 완전히 배제할 수 없으며, 비전정 부위의 소독과 코털을 면도하는 경우 외래에서 준비에 따른 시간이 필요하고, 이는 환자의 순응도를 저하시킨다. 
   비내시경하 중비도에서 검체 채취 과정 중 오염을 피할 수 있는 방법으로 Jiang 등¹⁴⁾은 만성 비부비동염 수술 중 비전정 부위와 비강내를 소독하고 비내시경하에 멸균된 캐뉼라(cannula)로 비강을 통해 부비동 입구까지 삽입한 후 그 속으로 소독된 면봉을 넣어 검체를 채취하는 방법을 소개하였다. 본 연구에서 비내시경을 이용한 routine swab시 비전정 부위를 소독하지 않은 경우 64.7%, 비전정 부위를 소독한 경우 11.7%의 오염률을 보였다. 이는 비내시경을 사용하여 중비도에서 균배양을 하더라도 비전정 부위를 소독하지 않을 경우 오염률이 높게 나타났으며, 반드시 비전정 부위를 소독해야지만 의미 있게 오염률을 줄일 수 있었다. 그러나 본 연구에서는 제안한 shielded swab의 경우, 비내시경하에 중비도에서 검체 채취 시 소독된 면봉을 멸균된 빨대 속으로 넣어서 오염의 주 원인인 비전정 부위와 비강을 통과하여 중비도의 분비물을 정확히 채취함으로써, 비전정 부위을 소독하지 않은 경우과 소독한 경우 모두에서 5.8%로 의미있게 오염률을 줄일 수 있었다. 
   본 연구의 결과 routine swab의 경우 반드시 비전정 부위를 소독해야지만 오염을 줄일 수 있었다. 그러나 shielded swab의 경우 비전정 부위를 소독하지 않고도 비전정 부위와 비강내 분비물에 의한 오염률을 의미있게 줄일 수 있었다. 이는 routine swab과 Jiang 등¹⁴⁾이 제안한 방법에 비해 시간적 제약이 많은 외래에서 환자의 불편감 없이, 보다 더 쉽고 간편하게 중비도내에서 검체를 채취할 수 있을 것으로 판단된다. 또한 비강이 좁아 중비도의 접근이 어려운 경우 소독된 면봉 대신 철봉(cotton-tipped wire swab)을 사용함으로써 중비도까지의 접근성을 용이하게 할 수 있었다. 향후 환자군에 있어서도 shielded swab이 오염률을 현저히 줄일 수 있는지의 여부에 대한 연구가 있어야 할 것으로 생각되며, 비강내 분비물이 많은 경우의 대체 방안으로 소독된 빨대 앞에 뚜껑을 만들어 사용해 볼 수 있을 것으로 생각된다. 

결     론

   비내시경을 이용한 중비도에서의 검체 채취 시, 저자들이 제안한 shielded swab으로 비전정 부위를 소독하지 않고도 오염률을 현저히 줄일 수 있었다. 따라서 shielded swab은 외래에서 쉽고 간편하게 사용할 수 있는, 신뢰할 만한 중비도 검체법으로 생각된다.

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