교신저자：정영준, 330-715 충남 천안시 안서동 산 16-5번지  단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론 

   진균종에 의한 부비동염은 환자의 면역상태에 관계없이 상악동에서 가장 흔히 발생하며, 접형동에서 발생하는 경우는 이에 비해 드문 것으로 보고된다.¹⁾ 진균종에 의한 부비동염은 다른 만성 세균성 부비동염과 구분할 수 없는 비슷한 증상을 보이기도 하지만, 종종 뚜렷한 증상이 없어 방사선학적 검사에서 우연히 발견되는 경우도 흔하다.²⁾ 접형동내에 국한된 진균종의 가장 흔한 증상은 비특이적 두통과 현훈이며, 비내시경 검사에서 용종이 관찰되어 진단에 도움을 주기도 하지만, 그렇지 않는 경우도 흔하기 때문에 진단적 가치가 있는 소견으로 보기 어렵다.²⁾ 발병이 오래된 부비동내 진균종은 만성적인 염증과정으로 인해 흔히 주변 골조직의 경화성 변화를 보이고, 드물지만 국소적인 주변 골미란을 동반하기도 한다.²⁾ 특히 접형동내의 병변이 주변 골미란을 동반하는 경우에는 주위의 주요 구조물에 영향을 미치게 되어 신경학적 증상을 일으키기도 한다.³⁾ 두개저 부위의 골미란을 동반한 접형동내에 국한된 진균종은 한 편의 해외 논문에서 3예만이 보고될 정도로 드물며, 국내 문헌상에는 아직까지 보고된 바가 없다.²⁾ 이에 저자들은 최근 광범위한 두개저 부위의 골미란을 동반한 접형동내에 국한된 진균종을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   약 20년 전부터 진통제로 조절되는 두통이 있던 69세 여자 환자가 증상이 심해져 신경과 외래를 방문하였다. 내원시 호소한 두통은 10일 전부터 더 심해지는 양상으로 기존에 복용하던 진통제에 전혀 반응이 없었고, 오심과 구토를 동반하였다. 과거력상 당뇨, 고혈압 등의 다른 전신 질환은 없었으나, 내원시 혈압이 230/170 mmHg로 높게 측정되었고, 신경과적 검사에서 특이 소견은 관찰되지 않았다. 환자는 고혈압성 뇌병증 의심하에 신경과에 입원하였고, 혈액 검사상 특이 소견은 없었다. 입원 후에도 지속적으로 혈압이 180/140 mmHg에서 160/120 mmHg로 높아 고혈압약을 복용하였고, 복용 전에 비해 혈압은 떨어졌으나 조절이 잘 되지 않는 양상이었다.
   뇌 자기공명촬영상 뇌실질 조직에 비해 T1-강조영상에서 일부는 고음영과 일부는 동등 음영으로 보이고, T2-강조영상에서는 일부는 동등하고 일부는 더 저음영으로 보이는 팽창성 병변이 우측 접형동에서 관찰되었고, 이 병변으로 인해 경사대(clivus)의 미란이 관찰되었고, 뇌하수체는 상방으로 전위되어 있었다(Fig. 1). 감별진단을 위해 시행한 부비동 전산화단층촬영에서 접형동의 상벽와 후벽에 광범위한 골미란 소견과, 병변 내부에 석회화 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 방사선학적 진단으로 우측 접형동의 진균종과 점액낭종이 가장 가능성이 높으나, 비특이적 부위에서 발생한 두개인두종(craniopharyngioma)이 광범위한 낭성 변성을 보이는 경우도 배제할 수 없어 수술을 위해 신경외과로 전과된 후, 이비인후과와 협의진료를 시행하였다. 환자는 비폐색, 화농성 비루, 후비루 등의 증상은 호소하지 않았으며, 비내시경 검사에서도 접사함요부위와 접형동의 자연공 부위에 특이 소견은 관찰되지 않았다. 뇌 자기공명촬영과 부비동 전산화단층촬영을 다시 평가하여 광범위한 두개저 골미란을 동반한 우측 접형동의 진균종이 가장 의심되었다. 하지만 광범위한 낭성 변성을 보이는 두개인두종을 완전히 배제할 수 없고, 진균종이라 하더라도 광범위한 두개저의 골미란을 동반하였기 때문에 수술 중 생길 수 있는 뇌척수액 누출 등의 합병증을 고려하여 비중격경유접근법으로 수술을 시행하기로 하였다.
   비중격을 경유하여 접형동의 전벽을 제거한 후 화농성 분비물이 포함되지 않은 회갈색 진흙 성상의 병변이 접형동내에서 관찰되었고, 동결절편 조직검사상 진균종임을 확인하였다(Fig. 3A). 동내에 남아 있는 진균종을 비내시경하에서 모두 제거한 다음, 생리식염수 세척을 수회 시행하였다. 수술 중 뇌척수액 누출 등의 합병증은 없었으며, 침습성 유무를 확인하기 위해 점막에서 추가적인 조직검사를 시행하였다. 두개저의 결손부위는 관찰되지 않았지만, 접형동의 상벽과 후벽에 심한 골미란으로 인해 내경동맥의 박동이 그대로 접형동내 점막으로 전달되는 소견이 관찰되었다(Fig. 3B). 비중격 접근로를 폐쇄한 다음, 술 후 경과관찰을 위해 비내시경하에서 접형동의 자연공을 확장한 뒤 수술을 종료하였다. 환자는 수술 당일부터 두통이 호전되었고, 혈압 또한 정상 범위 내에서 측정되었다. 술 후 2일째 비강내 충전물을 제거한 후 두통은 소실되었다. 술 후 영구 조직검사에서 국균종으로 진단되었고, 점막으로의 침범은 관찰되지 않았다(Fig. 4). 현재 술 후 7개월째 두통이나 진균종의 재발소견 없이 외래에서 추적관찰 중이며, 고혈압약을 중지한 후에도 정상 혈압을 유지하고 있다(Fig. 5). 또한 술 중에 관찰되었던 접형동내 내경동맥의 박동의 전달 정도는 현재는 관찰하기 힘든 수준으로 감소되었다.

고     찰

   진균성 부비동염은 Schubert에 의해 1885년 처음 기술된 뒤, 진단 기술의 발달 등으로 진단 빈도가 늘어나는 추세이다.²⁾ 가장 흔한 침범 부위는 상악동이며, 접형동에만 국한되어 나타나는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다.^3,4)
   접형동에 국한된 부비동염의 증상은 모호한 경우가 대부분이며, 가장 흔한 증상은 비특이적인 두통과 현훈이다. 본 증례에서도 진통제로 조절되지 않는 심한 두통과 고혈압이 주증상이었다. 비강 내시경 소견상 불특정하게 나타나는 비용이 관찰되기도 하지만 반드시 나타나는 것은 아니다. 따라서 이런 임상적 증상과 소견들로 접형동에 국한된 부비동염을 진단한다는 것은 쉽지 않은데, 많은 경우 특별한 증상이 없어 우연히 발견되는 일도 드물지 않다.^2,3,4,5) 그렇기 때문에 임상적인 진단은 방사선학적 소견에 의한 경우가 많다.⁶⁾
   구체적으로, 진균성 부비동염은 자기공명영상에서는 T1 강조영상에서 음영이 중간 또는 약간 감소하는 정도, T2 강조영상에서는 음영이 더욱 감소하는 소견을 보인다. 컴퓨터단층촬영의 경우 세균성 부비동염이나 비용보다 음영이 감소하고 국소적인 고음영부위를 보이며, 만성적인 질환의 경우 장기적인 염증작용으로 드물게 골 비후와 국소적인 골미란이 나타나기도 한다.^2,3,4,5) 본 증례의 경우에는 접형동내 종괴의 음영은 상기 기술과 일치하였으나 T1 강조 영상에서 약간의 고음영을 보이는 부분이 관찰된 점이 차이점이다. 또한 심한 골미란을 동반하였으나 주변 조직의 침습 소견은 없었으며, 종괴의 윤곽도 팽창성으로 둥근 소견을 보였다.
   이런 접형동에 국한된 팽창성 진균성 부비동염은 두개인두종, 수막종과 같은 종양, 그리고 점액낭종, 출혈 등과 감별하여야 한다.⁴⁾ 이들은 두개저 또는 부비동의 단백질이 많이 함유된 액체의 저류를 시사하는 방사선 소견을 보이며, 소견이 유사하여 감별이 어렵다. 두개인두종인 경우에는 60%, 수막종의 경우에는 4~7%에서 낭성 변화를 일으킨다고 보고된다.^7,8) 특히 본 증례와 같이 T1 강조영상에서 음영이 증가하는 부분이 있는 경우에는 이들 질환과의 감별이 더욱 어렵다.
   경비중격 접근술을 시행한 이유는 진균성 부비동염이라 하더라도 병변의 범위가 넓고 두개저에 심한 골미란을 동반하였기 때문에, 두개저의 결손이 있을 가능성과 수술 중 생길 수 있는 뇌척수액 누출 등의 합병증 등을 염두에 둔 선택이었으며, 또한 두개인두종 등의 종양성 질환을 완전히 배제할 수 없었기 때문이기도 했다. 또한 환자의 연령이 고령이란 점과 경비중격 접근술의 이환율이 크게 높지는 않다는 점도 고려의 대상이었다. 
   일부 저자들은 본 증례와 같이 골미란 등 주변 조직의 파괴를 동반하나, 점막의 침습소견을 보이지 않는 형태의 진균성 부비동염을 침습성과 비침습성 사이의 중간 단계인 반침습성(semi-invasive)으로 분류하여 항진균제를 사용할 것을 주장하기도 하지만,^6,9) 대부분의 저자들은 주변 조직의 파괴 소견이 침습에 의한 것이 아니고 병변의 만성화로 인한 결과이기 때문에 항진균제 사용은 불필요하다고 보고한다.^2,10) 본 증례도 진균증에 의한 광범위한 두개저의 심한 골미란이 관찰되어 일부 저자들이 주장한 반침습성 진균성 부비동염의 범주에 속하지만, 점막 조직검사상 진균의 침습이 없었기 때문에 항진균제를 사용하지 않았다.
   환자는 상기 치료 후 바로 두통이 사라졌으며, 술 후 7개월째인 현재 고혈압약을 복용하지 않아도 정상 혈압을 유지하고 있다. 이는 환자의 고혈압이 심한 두통으로 인한 통증으로 유발되었을 가능성을 시사하는 소견이라 생각할 수 있다.

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