교신저자：이태훈, 682-714 울산광역시 동구 전하동 290-3  울산대학교 의과대학 울산대학교병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(052) 250-7180 · 전송：(052) 234-7182 · E-mail：thlee@uuh.ulsan.kr 

서     론 

   전신성 홍반성 루푸스는 세포내 구성 성분에 대한 자가 항체가 비정상적으로 생성되는 자가 면역 질환의 일종으로, 전신의 장기를 침범할 수 있는 비종양성 비감염성 질환이다.¹⁾ 자가 항체와 항원 간의 결합체는 신체의 어느 장기에나 침착하여 혈관염을 야기할 수 있으며, 내이에도 침착하여 혈관염 및 내이 허혈을 야기하여 여러 이과적 증상을 야기할 가능성이 있다. 그러나 전신성 홍반성 루푸스 환자에게 있어서 발생하는 이과적 증상에 대한 문헌 보고는 많지 않은 실정이고, 국내에서는 아직까지 한 번도 보고된 바가 없다. 이 연구에서는 전신성 홍반성 루푸스 환자 중 이과적 증상을 호소하여 이비인후과를 방문한 환자들이 주로 어떤 이과적 증상들을 호소하고 있는지, 그들의 이비인후과적 검사 결과는 어떠한지를 분석하여 전신성 홍반성 루푸스 환자에서 야기될 수 있는 이과적 질환에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   본 연구는 2000년 1월부터 2007년 4월까지 이과적 증상으로 본원 이비인후과를 방문한 전신성 홍반성 루푸스 환자 21명과 돌발성 난청으로 본원 이비인후과를 방문하여 검사 및 입원 치료를 하던 중 전신성 홍반성 루푸스를 진단 받은 1명을 포함한 총 22명을 대상으로 하였다. 대상자 모두 난청의 가족력, 소음 노출 병력, 외상 및 이과적 수술력이 없었으며, 중이염을 포함한 전도성 난청은 대상에서 제외하였다. 이과적 증상은 환자가 호소하는 주증상을 위주로 하였고, 전신성 홍반성 루푸스를 진단 받은 시점으로부터 이과적 증상을 처음 호소한 시점까지의 질병 경과 기간을 조사하였다. 이과적 증상은 환자가 호소하는 주 증상을 중심으로 크게 난청, 이명, 이충만감, 어지럼증으로 나누었다. 난청은 발병양상에 따라 점진성 난청과 3일 이내 발병한 돌발성 난청으로, 일측성 난청과 양측성 난청으로 구분하였고, 동반되는 증상 유무에 따라 난청이 단독으로 존재하는 경우와 다른 증상을 동반하는 경우로 세분화 하였다. 어지럼증은 동반되는 증상 유무에 따라 어지럼증만 단독으로 존재하는 경우, 어지럼증과 난청이 동반하는 경우, 난청은 없으면서 어지럼증과 이명 및 이충만감을 동반한 경우로 세분화하였다. 그리고, 이명 및 이충만감은 이들만 단독으로 존재하는 경우로 나누었다(Table 1). 난청, 이명, 이충만감 및 어지럼증을 호소하는 모든 환자에 있어서 순음청력검사 및 어음 청력검사를 시행하였고, 난청을 호소하는 방향의 청력 역치를 4분법(500 Hz, 1 KHz, 2 KHz, 3 KHz)으로 순음청력역치 평균을 측정하였다. 어지럼증을 호소하는 환자는 순음청력검사, 어음청력검사와 함께 자발안진, 주시안진, 두위안진검사 및 온도 안진검사가 포함된 전기안진검사를 시행하였고 문진, 이학적 검사 및 전기안진검사에서 중추성 어지럼증이 의심되었던 2명의 환자에서는 뇌자기공명영상을 촬영하였다. 그리고 22명의 환자 모두에서 이과적 증상이 발현 당시 전신성 홍반성 루푸스의 질병 활성도를 나타내는 표지자인 ESR, C3, C4, CH50, dsDNA를 조사하였고, 질병의 활성도와 이과적 증상 발현과의 상관관계를 알아보기 위하여 Mann-Witney 검정을 이용하여 통계 분석하였고, 유의확률이 p<0.05일 때 통계적으로 의미 있다고 보았다. 

결     과

   총 22명의 대상 환자 중 여성이 21명, 남성은 1명이었으며, 연령은 22~67세(평균 45.7세)였다. 전신성 홍반성 루푸스 진단 후 이과적 증상을 처음 호소할 때까지의 기간은 길게는 13년이었고, 가장 짧은 기간은 이과적 증상을 통해 전신성 홍반성 루푸스를 진단한 경우였으며, 평균 4년 10개월이었다. 대상 환자 22명 중 증상의 중복을 고려하지 않았을 때 난청을 호소하는 환자는 15명, 이명은 8명, 이충만감은 3명, 어러럼증을 호소하는 환자는 10명이었다(Fig. 1). 이들을 다시 주증상을 중심으로 나누었을 때 난청을 주증상으로 호소하는 환자는 10명(45.5%), 이명은 2명(9.1%), 이충만감은 1명(4.5%)이었고, 어지럼증을 주증상으로 호소하는 환자는 9명(40.9%)이었다(Table 1). 난청을 호소하는 10명의 환자 중 발생 양상에 따라, 점진적으로 청력이 나빠진 환자는 7명, 돌발성 난청은 3명이었고, 일측성 난청을 호소하는 환자는 6명, 양측성 난청을 호소하는 환자는 4명이었다. 동반하는 증상여부에 따라 난청만을 단독으로 호소하는 환자는 3명이었고, 난청과 같은 방향의 이명을 동시에 호소하는 경우는 7명이었다. 일측성 이명만을 호소하는 환자는 2명이었고, 일측성 이충만감을 호소하는 환자는 1명이었다. 주관적 어지럼증을 호소하는 환자 9명 중 어지럼증만을 호소하는 환자는 2명, 어지럼증과 일측성 난청을 동시에 호소하는 환자는 5명이었고, 어지럼증과 이명 및 이충만감은 있으나 뚜렷한 난청을 호소하지 않는 환자는 2명이었다. 환자 22명의 이비인후과적 검사 결과와 최종 진단명은 Table 2와 같다. 난청을 호소하는 환자 10명의 순음청력평균역치는 53.13 dB이었고, 이명 및 이충만감을 호소하는 환자의 순음청력평균역치는 14.67 dB이었으며, 어지럼증을 호소하는 환자의 순음청력평균역치는 25.8 dB이었다. 순음청력검사상 청력소실 패턴은 난청을 호소하는 환자 10명 중 하강형은 6명, 수평형은 1명이었으며, 나머지 3명과 이명 및 이충만감만 호소하는 3명은 정상 청력을 보였다. 어지럼증을 호소하는 환자 9명 중 비정상적인 전기안진검 사를 보인 환자는 2명이었으며, 이 중 1명은 두위 변환 안진검사상 우측으로의 향지성 안진소견 보여 우측 외반고리관의 양성 발작성 체위변환성 현기증으로 진단되어 바베큐 이석 치환술을 시행 받고 증상이 호전되었다. 비정상적인 전기안진소견을 보인 나머지 한 명의 환자는 회전성 어지럼증을 주소로 응급실을 통해 내원하였다. 내원 당시 심한 오심과 구토를 호소하였고 이학적 검사상 지속적으로 좌측으로 넘어지는 양상을 보였으며 전기안진검사상 좌측으로 향하는 자발안진은 있었으나 주시 안진 소견은 없었고, 두위 안진검사상 양측 모두에서 반향지성 안진소견을 보이는 등 비전형적인 소견을 보여 시행한 뇌자기공명영상에서 급성 뇌경색 소견을 보여 신경과로 입원하여 약물치료 후 증상이 호전되었다. 정상적인 전기안진검사 소견을 보인 7명 중 1명은 지속적인 두통 및 비회전성의 어지럼증을 호소하여 뇌자기공명영상과 뇌혈관촬영술을 시행하였고, 좌측 중대뇌동맥의 분기점에 동맥류가 발견되어 본원 신경외과에서 동맥류 클립핑 수술 시행 이후에 증상 호전 보여 현재 신경외과 외래 추적관찰 중이다. 나머지 6명 중 2명은 문진상 2회 이상 20분 이상 지속되는 자발 어지럼증의 병력이 있고, 순음청력검사에서 기록된 일측의 난청이 1회 이상 존재하며 동측의 이명과 이충만감을 호소하여 명확한(definite) 메니에르씨병으로 진단하여 저염식 및 이뇨를 복용하며 외래에서 추적관찰 중이며, 2명은 난청을 동반하지 않은 주기적인 어지럼의 병력이 있으면서 이명 혹은 이충만감이 동반되어 가능성 있는(possible) 메니에르씨병으로 진단하여 저염식을 권유하면서 외래 추적관찰 중이다. 메니에르씨병으로 진단된 환자 4명 중 2명 에서는 자가항체 중 항핵항체(antinu clear antiboby, ANA)가 양성이었다. 나머지 1명의 환자는 전정재활훈련 후 증상호전을 보였으며, 다른 1명의 환자는 외래 추적관찰이 되지 않고 있다. 이상의 환자의 문진내용과 순음청력검사, 전기안진검사결과 및 뇌자기공명영상 결과를 바탕으로 전신성 홍반성 루푸스 환자 22명의 이비인후과적 최종 진단명은 Table 3과 같다. 질병 활성화 표지자인 ESR, complement, dsDNA 각각의 평균 수치는 난청, 이명 및 이충만감을 호소하는 환자에 있어서 ESR은 46.77, C3는 106.41, C4는 22.54, CH50은 37.17, dsDNA는 64.33이었으며, 어지럼증을 호소하는 환자에 있어서 ESR은 17.89, C3 는 106.3, C4는 18.11, CH50은 35.58, dsDNA는 241.41이었다(Table 4). 그리고 이들 수치는 난청 및 어지럼증의 증상과 통계학적으로 유의한 상관관계가 없었다(p>0.05).

고     찰

   전신성 홍반성 루푸스는 전신에 다양한 임상 증상을 나타낼 수 있는 자가 면역질환으로, 이비인후과 영역에서는 내이를 침범하여 다양한 이과적 증상을 야기할 수 있다. Kastanioudakis 등²⁾과 Sperling 등³⁾에 의해 전신성 홍반성 루푸스 환자에서 감각신경성 난청을 비롯한 이과적 증상이 처음 보고된 이후로 여러 가지 보고들이 나오고 있으나, 아직까지 전신성 홍반성 루푸스 환자에 있어서 이과적 증상이 나타나는 원인에 대해서는 명확히 규명된 바가 없다. 하지만 전신증상을 야기하는 전신성 홍반성 루푸스의 일반적인 원인이 이과적 증상도 야기할 것이라고 생각하고 있다. Veldman 등⁴⁾은 와우내 혈관의 혈관염이 주요 원인이라고 주장하였고, Caldarelli 등⁵⁾은 이들의 주장과는 다르게 자가 항체-항원 결합체가 측두골 내의 직경이 작은 혈관을 막아 야기되는 와우내 미세허혈이 그 원인이 될 수 있다고 주장하였다. 그러나 Andonopoulus 등⁶⁾은 40명의 환자 중 난청을 보인 23명의 루푸스 환자에서 혈관염, 다른 전신 증상 및 dsDNA의 항체를 발견할 수 없었음을 확인하고 와우 수종이 이들의 원인일 것이라고 주장하였다. Bowman 등⁷⁾은 구형낭 주변의 혈관염 혹은 내림프내의 증가된 면역복합체로 야기된 삼투압의 증가로 인한 내림프액의 흡수장애로 생긴 이차적 와우 수종이 원인일 것이라고 주장하였다. 하지만 다른 보고에서는 전신성 홍반성 루푸스 환자 14명의 부검 결과 1명에서만 측두골 내 와우 수종이 발견되었고, 대부분에서는 다양한 정도의 유모세포의 손상과 혈관조와 나선신경절세포의 손상이 발견 되었다고 보고하면서 와우 수종이 직접적인 원인이 아닐 것이라고 주장하였다.⁸⁾ 이처럼 전신성 홍반성 루푸스 환자의 이과적 증상에 대한 원인은 다양하게 주장되고 있으며, 이들 중 어느 한 가지가 직접적인 원인으로 작용하기보다는 이들 모두가 복합적으로 관여할 것이라고 생각되며 명확한 원인 규명을 위해서는 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 
   본 연구에서 22명의 이과적 증상을 호소한 전신성 홍반성 루푸스 환자 중 최종적으로 감각신경성 난청으로 진단된 환자는 7명이었으며, 이들 중 돌발성 난청은 3명이었고 점진성 양측성 난청은 3명, 점진성 일측성 난청은 1명이었다. 특히 돌발성 난청을 주소로 하여 검사하던 중 전신성 홍반성 루푸스로 진단된 경우가 1예 있었는데, 해외 문헌에도 이러한 사례가 보고된 바 있다.^9,10) 이들 증례에서는 항카디오리핀 항체(anticardiolipin antibody)가 양성이었고, 돌발성 감각신경성 난청 이외에 다른 혈전형성 증상이 동반되어 스테로이드 치료와 혈전용해 치료를 병행했다고 보고하면서, 항카디오리핀 항체 증후군과 돌발성 감각신경성 난청과의 상관관계를 밝히고자 하였다. Mouadeb와 Ruckenstein 등도 항인지질 항체(antiphospholipid antibody)가 내이의 혈관 내에 미세혈전을 형성하여 내이 기능 이상에 영향을 미칠 수 있다고 주장하였다.¹¹⁾ 본 연구에서는 돌발성 감각신경성 난청 환자 3명 모두에서 항카디오리핀 항체는 음성이었으며, 다른 혈전형성 증상은 동반되지 않았다. 돌발성 감각신경성 난청의 원인 중 극히 드문 원인으로서 전신성 홍반성 루푸스가 있을 수 있음을 염두해 두어야 할 것이며, 돌발성 감각신경성 난청에 대해 즉각적인 고용량 스테로이드 치료도 중요하지만 그와 더불어 원인 규명을 위한 전반적인 검사가 중요함을 간과하지 말아야 할 것이다. 난청을 호소한 10명의 환자 중 3명과 이명과 이충만감만을 호소한 3명의 환자는 실제로 순음청력검사를 시행하였을 때 순음청력역치가 25 dB 이하로 정상 청력을 보였다. 하지만 이들 6명의 환자는 비록 순음청력역치는 난청의 기준에 들어가지 않았다. 하지만 본인이 이과적 증상을 느껴 이비인후과 외래를 방문할 정도였으므로, 실제로 순음청력검사상 나타날 정도의 손상은 아니지만 전신성 홍반성 루푸스의 내이 병인들로 인해 와우의 미세 손상이 진행되고 있을 가능성이 있고, 변동성 난청의 가능성도 있을 수 있으므로, 소음환경 및 이독성 약물 회피가 필요할 것으로 생각된다. 그리고 자가면역질환의 일환으로 메니에르씨병의 초기 증상일 가능성도 있으므로 정기적인 문진과 청력검사를 통한 경과관찰이 필요할 것으로 생각된다.
   어지럼증을 호소하는 전신성 홍반성 루푸스 환자에 대한 보고는 매우 드물다. Karatas 등¹²⁾은 정상 대조군보다 전신성 홍반성 루푸스 환자군에서 더 많은 비정상적인 전기안진검사 소견을 관찰할 수 있었으며, 실제로 더 많은 말초성 전정질환이 진단되었다고 보고하였다. 본 연구에서는 어지럼증을 호소한 9명의 전신성 홍반성 루푸스 환자 중 4명은 메니에르씨병이 의심되어 저염식 및 이뇨제로 치료하여 증상의 호전을 보였다. 이는 이전 여러 연구들에서 전신성 홍반성 루푸스의 내이 손상의 원인으로 제시한 와우 수종과, 메니에르씨병의 주된 병리 현상으로 이해되고 있는 내림프 수종이 공통적인 병인으로 작용할 수 있음을 시사한다. 그리고 메니에르씨병의 내림프 수종의 원인으로 자가면역질환이 중요한 기전으로 주목받고 있는데, 자가면역질환의 일종인 전신성 홍반성 루푸스 환자에서 메니에르씨병과 유사한 증상이 나타나는 것이 서로 상관관계가 있으리라 생각된다. 실제 본 연구에서 메니에르씨병으로 진단된 4명의 환자 중 2명에서는 자가항체로서의 특이성은 다소 떨어지지만, 항핵항체(antinuclear antibody, ANA)가 양성이었다. 실제로 1986년에 Brookes¹³⁾는 메니에르씨병을 가진 환자의 54%에서 순환하는 면역복합체의 존재를 보고한 바 있어 메니에르씨병의 자가면역질환의 원인을 강력히 시사하지만, 아직까지 충분한 증거는 없다.
   전신성 홍반성 루푸스는 병의 진행 경과에 따라 중추신경계를 침범할 수 있으며, 침범 시의 증상은 두통, 다른 원인을 규명할 수 없는 간질 발작 혹은 정신이상 증상 등으로 다양하게 나타날 수 있으며, 드물지만 어지럼증으로 나타날 수도 있다. Liao 등¹⁴⁾은 열, 두통 및 심한 어지럼증을 호소하면서, 전기안진검사에서 양측의 수직성 안진을 보이고, 뇌자기공명영상에서 연수 부위에 비정상적인 신호를 보이는 중추신경계를 침범한 11세의 전신성 홍반성 루푸스 환자를 보고한 바 있다. Hanyuda 등¹⁵⁾은 심한 두통과 어지럼증 및 이상보행을 보인 24세의 전신성 홍반성 루푸스 환자에서 시행한 뇌자기공명영상에서 소뇌에 국한된 미만성의 부종성 염증소견을 발견한 후, 고용량 스테로이드 치료로 호전되었음을 보고하였다. 
   본 연구에서 어지럼증을 호소하는 환자 9명 중 중추성 전정질환으로 진단된 2명의 환자 중 1명은 급성 뇌경색으로 진단되어 혈전 용해 치료를 하고 호전되었다. 전신성 홍반성 루푸스는 흔하지 않지만, 중추신경계 침범의 가능성이 있을 수 있고, 특히 항인지질 항체가 양성일 경우에는 혈전으로 인한 뇌경색의 위험성이 높아지므로, 전신성 홍반성 루푸스 환자가 어지럼증을 호소할 경우에는 반드시 중추성 전정질환의 가능성에 대하여 염두해 두고 신경과적 검사를 소홀히 하지 말아야 할 것이다. 
   전신성 홍반성 루푸스의 활성화 정도와 이과적 증상의 발현 정도에 대한 연구의 결과는 다양하다. 크레아티닌과 C3 수치가 이과적 증상과 상관관계가 있다는 보고가 있고,³⁾ 비정상적인 전기안진검사를 보이는 환자에서 C3, C4와 ESR이 비정상적인 수치를 보였다는 보고가 있는 반면,¹²⁾ 난청을 호소하는 환자에서 C3, C4, dsDNA antibody가 통계학적으로 유의미하게 다르지 않다고 보고하였다.²⁾ 본 연구에서도 난청과 어지럼증 등 이과적 증상의 유무와 전신성 홍반성 루푸스의 활성도와는 통계학적으로 유의미하게 상관관계가 없었다. 하지만 이들 상관관계에 대한 더 정확한 연구를 위해서는 더 많은 수의 환자를 대상으로 조사하여야 할 것으로 생각된다. 1979년 McCabe¹⁶⁾가 수일 또는 수개월에 걸쳐 급속히 진행되고 양측이 동시에 또는 순차적으로 나타나며 스테로이드 치료에 반응하는 감각신경성 난청들을 자가면역성 감각신경성 난청이라고 기술한 이후에 이 질환에 대한 많은 임상적 및 실험적 연구들이 행해져 왔다. 본 연구도 자가면역질환의 가장 대표적인 질환인 전신성 홍반성 루푸스 환자에서 난청을 포함한 이과적 증상에 대하여 조사하였는데, 전형적으로 중간 연령층의 여성이 대부분을 차지하였다. 증상 발현 정도는 3일 이내 발생하는 돌발성보다는 진행형이 많았으나, 수일 또는 수개월에 걸쳐 급속히 진행하기 보다는 더 상당한 기간을 두고 진행하는 경우가 많았으며, 양측성보다는 일측성 난청을 호소하는 경우가 많았다. 자가면역성 질환 자체가 매우 다양한 증상과 임상경과를 보이기 때문에, 전신성 홍반성 루푸스라는 가장 대표적인 자가면역성 질환에서 나타나는 이과적 증상일지라도, 자가면역성 내이질환의 진단기준을 모두 만족시키지 못하고 다양한 임상 양상을 보이고 있음을 본 연구를 통해서도 확인할 수 있었다. 향후 자가면역성 내이질환에 대한 보다 구체적인 진단기준과 분류체계의 마련에 대한 연구가 필요할 것으로 생각되며, 질환별로 개별화된 치료가 효과적일 것으로 생각된다. 
   전신성 홍반성 루푸스 환자에 있어서 이과적 증상을 호소하는 경우는 흔하지만, 쉽게 간과하는 경우가 많다. 전신성 홍반성 루푸스 환자가 이과적 증상을 호소하면 이들 증상을 소홀히 여기지 말고 이비인후과적 이학적 검사를 포함한 청각 및 어지럼증 검사를 전반적으로 시행해야 할 것이고, 항인지질 항체 검사 및 중추신경계 침범여부를 확인하기 위한 영상검사도 간과하지 말고 시행하여 이과적 질병 자체와 더불어 전신성 홍반성 루푸스에 대한 전반적인 치료가 필요할 것으로 생각된다. 그리고, 이들의 명확한 상관관계를 알아보기 위해서는 더 많은 환자를 대상으로 한 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.

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