교신저자：안순현, 463-707 경기도 성남시 분당구 구미동 300  서울대학교 의과대학 분당서울대학교병원 이비인후과학교실
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서     론

   구강과 인후두부의 기능적, 구조적 복잡함으로 인하여 두경부 결손의 재건은 항상 어려움이 따른다. 대흉근피판은 1970년대 후반부터 두경부영역의 재건을 한 번의 수술로 할 수 있으며, 수술의 용이성과 피판의 안정성으로 가장 중요한 피판이 되었으며 현재도 많이 사용되는 피판이다.¹⁾ 대흉근피판은 유경피판이므로 미세혈관수술기법이 필요없어 쉽게 사용이 가능하지만, 근육과 피부를 같이 옮겨야 하므로, 피판이 매우 두꺼워 구강의 기능적인 재건이나 식도의 재건에 문제가 많이 있었다. 유리피판은 1970년대부터 이미 시작되었으나, 두경부 영역에 활발히 적응된 것은 요측전완근막피판이 1981년에 발표되면서이다.²⁾ 요측전완근막피판은 요골동맥을 기반으로 하여, 2.5 mm 이상의 굵은 동맥을 사용할 수 있고, 동반하는 두 개의 정맥과 추가로 요측피정맥(cephalic vein)까지 사용할 수 있다는 장점과 피판의 두께가 2~3 mm 정도로 얇아 원하는 모양을 쉽게 만들 수 있는 장점이 있어 가장 많이 사용되는 피판이 되었다. 1984년에는 Song 등에 의해서 전외대퇴피판이 소개되었고,³⁾ 공여부의 반흔과 부작용이 적고 수술의 용이성으로 최근에는 요측전완피판을 많이 대체하는 과정이다. 이들 유리피판은 두경부 악성종양환자의 수술 이후에 환자의 기능적인 복원에 많은 발전을 이룰 수 있게 하였으며, 어느 병원에서나 쉽게 접할 수 있는 수술이 되었다.
   그러나 기능적인 복원을 위해서는 수술자의 깊은 두경부 해부학적 지식과 기능적 이해가 필요하며, 가끔씩 수술하게 되는 경우 타과와의 스케줄 안배가 힘든 경우도 있다. 최근 들어 여러가지 매체와 각종의 국외 연수회가 많이 열려 유리피판은 두경부 외과 영역에서도 많은 관심을 가지는 분야로 발전되었다. 이에 두경부의 유리피판을 시작하여 수 년간의 비교적 초기경험을 정리하고 유리피판 실패로 다른 피판을 하는 어려운 상황을 피하기 위해서 혈액순환에 문제가 있어 보이는 경우 즉각적인 구제술의 중요성을 확인하고자 한다.

대상 및 방법

   2004년 5월부터 2007년 11월까지 두경부 악성종양으로 진단받고, 근치적 수술을 받은 환자 중, 유리피판을 이용하여 재건을 시행한 37예의 환자를 대상으로 후향적으로 의무기록지를 분석하였다. 환자의 나이는 17세부터 75세까지 평균 57.8세였으며, 남자 29명, 여자 8명으로 남자가 많았다.
   동맥의 연결은 대개는 안면동맥을 이용하였으며, 정맥은 요측전완피판의 경우는 동반정맥 중 한 개와 요측정맥을 문합하였고, 전외대퇴피판, 비골피판, 복직근피판의 경우는 두 개의 동반정맥을 모두 문합하였다. 견갑피판의 경우는 동반정맥이 하나이므로 한 개의 정맥만 연결하게 된다. 수술 중의 처치는 특별히 없었으며, 혈관의 문합술 이후 겸자를 풀기 직전에 헤파린을 1,000 U 정맥주사 후 관류를 시작한 초기 환자 3예를 제외하고는 헤파린을 전신으로 사용하지는 않았으며, 수술 후 중환자실로 옮겨 최소 3시간에 한 번씩 피판의 색, 온도, 단자시험을 통해 피판의 혈류를 검사하였으며, 특이한 이상이 없는 경우는 술 후 2일째 오후에 일반병실로 옮겨졌다. 수술 후 5일간은 PGE1과 인공혈장증량제를 사용하였다.
   환자에게서 시행된 유리피판의 종류, 재건의 대상이 된 기관(종양의 원발부위), 유리피판의 실패율, 그리고 순환이 좋지 않은 위태로운 피판에 대한 구제술의 시행에 대한 분석을 하였다. 구제술은 환자가 수술장을 나올 때의 시간으로부터 구제술을 위해 수술장을 들어갈 때까지의 시간 간격과 피판의 이상이 확인된 시간과 실제 수술장을 들어갈 때까지의 시간을 비교하였다.
   환자의 나이, 수술 시행 시의 경험, 내경정맥의 보존여부, 피판의 종류에 따른 피판의 실패와 합병증의 위험성을 비교하였다. 통계적 분석은 SPSS 15.0을 이용하여 Chi-square test를 시행하여 유의성을 검증하였다.

결     과

   총 37예의 유리피판이 사용되었으며, 원발암의 부위에 따라 분류하면 구강암이 21예로 56.8%를 차지하였으며, 하인두암이 8예(21.6%), 구인두암이 3예(8.1%)의 순이었다(Table 1). 2예의 상악동암 환자는 상악절제술 후 경구개의 결손을 재건하기 위하여 유리피판이 시행되었다.
   사용된 유리피판으로는 전외대퇴피판이 17예로 45.9%를 차지하여 가장 많이 이용되었으며, 그 다음으로 요측전완피판 10예가 사용되었다. 하악절제술을 시행하여 골부의 재건이 필요한 경우는 6예가 있었으며, 4예에서는 견갑피판을, 1예에서는 비골피판, 1예에서는 장골릉피판이 사용되었다. 견갑피판이 많이 사용된 이유는 4예가 모두 피부의 침범이 심한 경우로 구강 내와 피부의 재건하여야 할 부분이 넓어 많은 피부를 필요로 하는 경우로 견갑골, 견갑근막피판과 광배근피판을 모두 사용하였다. 1예의 비골피판의 경우는 근막피판의 천공혈관(perforator)이 한 개 발견되었으나 비골피판의 혈관인 비골동맥, 정맥과 연결이 되지 않았으며, 따라서 비골피판을 먼저 문합을 하고 관류를 시킨 후, 근막피판은 천공혈관피판으로 비골혈관의 말단부에 다시 혈관을 문합하였다(Table 2).
   주로 사용된 근막피판인 전외대퇴피판(Fig. 1A)과 요측전완피판(Fig. 1B)의 적응증을 살펴보면, 전외대퇴피판은 대개의 구강과 구인두의 재건에서 사용되었으며, 요측전완피판은 주로는 하인두암에서 후두보존수술을 할 경우와 같이 기능적 재건을 위하여 복잡한 모양이 요구되는 경우에 얇은 피판이 유리하므로 사용되었다. 구강에 요측전완피판을 사용한 경우 중 1예는 우측에서 전외대퇴피판을 시도하였으나 적절한 천공혈관을 찾지 못하여 대퇴의 상처를 봉합하고 요측전완피판으로 전환한 경우이다(Table 3). 전체 37예 중 3예가 실패하여 성공률은 전체적으로 92%였다. 실패 증례는 전외대퇴피판이 1예, 복직근피판 1예, 견갑골피판 1예이며, 전외대퇴피판은 정맥의 혈전증으로, 나머지 2예는 동맥의 폐색으로 실패하였다. 동맥의 폐색으로 실패한 피판의 경우는 발견이 되었을 때 이미 피판이 많이 손상된 이후로 구제술을 시행하지 못하였다. 실패한 피판은 모두 유경피판으로 재건을 다시 하였다.
   피판의 이상으로 구제술을 시행한 경우는 모두 8예로 21.6% 에서 구제술을 시행하였다(Table 4). 구제술을 시행하게 된 원인은 5예에서는 피판의 색이 검게 변하는 것이었고, 3예에서는 피판 주변부로 계속되는 출혈이었다. 피판의 색 변화는 분명한 정맥의 혈전이 의심되는 소견으로 이상이 발견된 후 평균 54분(28분~1시간 45분) 후에 구제술이 시작되었다. 또한 수술이 끝난 시간으로부터 구제술까지의 시간은 증례 6을 제외하고는 모두 24시간 이내에 발생하였으며, 평균 14시간 18분이었다. 증례 5는 피판이 창백하고 단자시험에서 출혈이 없어 동맥의 혈전을 의심하고 구제술을 시행하였으나 혈관의 관류에는 이상이 없고, 광배근의 근육에 혈관이 눌리는 소견을 보여 근육의 일부를 제거하여 혈관이 눌리지 않도록 하고 수술을 끝냈다. 피판 주위의 계속되는 출혈로 수술을 하게 된 3예에서는 피판의 색 변화가 적었으므로 비교적 장기적인 관찰 후에 수술이 결정되었다. 이상출혈이 관찰된 후 수술까지의 시간은 평균 7시간 55분이었고, 수술이 끝난 후부터 구제술까지의 시간도 60시간으로 이상소견에 따라 이상소견 발견부터 수술 결정 시간과 수술 후부터 구제술까지의 시간은 통계적으로는 유의한 차이를 보이지 못하였으나 상당한 시간차를 보여주고 있다. 구제술은 증례 1과 5를 제외하고는 모두 문제가 있는 정맥을 자르고 물리적으로 혈전을 제거한 후 혈액이 정맥의 단면으로 잘 배출되는 것을 확인하고 다시 문합술을 시행하였으며, 결과적으로 8예 중 7예에서 성공적으로 피판을 구할 수 있었다(성공률 87.5%).
   유리피판의 합병증과 실패에 대해서 고찰 시 수술 당시 환자의 나이에 따라서는 차이를 보이지 않았으며, 피판의 실패는 첫 12예 중 3예가 발생하여 유의한 차이를 보여 학습과정이 필요함을 보여주었으며, 또한 모든 실패증례는 내경정맥을 희생한 근치적경부절제술 혹은 제1형 변형경부절제술을 시행한 환자에서 발생하여 내경정맥의 희생유무도 실패에 영향을 미치는 것으로 생각된다. 피판의 종류에 따라서는 통계적인 유의성은 없으나 전외대퇴피판의 경우는 전체의 29.4%에서 구제술을 요하여 10예 중 구제술이 없었던 요측전완피판에 비해서는 정맥의 문제가 잘 발생하는 소견을 보여주었으며, 견갑골 피판은 4예 중 3예가 문제가 발생하여 유의하게 높은 합병증을 보여주었다(Table 5).

고     찰

   본 환자들에서 유리피판의 성공률은 92%로 비교적 안전한 시술로 생각되며, 3예의 실패 증례가 모두 처음 시행한 12예 이내에서 발생한 점을 볼 때 혈관미세수술에 익숙하게 되기 위한 학습과정이 필요한 것으로 생각되며, 수술수기에 익숙해진 이후에는 매우 안정적인 수술방법으로 생각된다. 그러나 수술 전에 해부학적인 구조와 변이에 대한 이해가 필요하며, 수술 전 환자 상담 시 이런 부분도 고려를 하여야 한다. 본 환자군에서는 2예에서 해부학적 변이가 관찰되었다. 일례의 전외대퇴피판에서는 피부로 혈관을 공급하는 천공혈관이 관찰되지 않았다. 기존 논문에서도 2~3%의 환자에서는 해부학적 변이가 있다고 보고가 있으며,⁴⁾ 이렇게 천공혈관이 적절치 않은 경우 내측대퇴피판으로 대신할 수도 있다고 한다. 본 증례에서는 술자가 내측대퇴피판에 익숙치 않은 점 등으로 요측전완피판으로 대신하였다. 또한 1예의 비골 피판에서 피부피판에서 비골혈관으로 연결되는 천공혈관이 관찰되지 않았다. 비골피판에서 피부피판의 불안정성에 대해서는 이미 잘 알려져 있으며, 보고에 따라서는 격막혈관(septocutaneous perforator)이 없는 경우는 20% 에 달하며, 6.25%에서는 근육피부혈관(musculocutaneous perforator)도 없을 수 있다고 하여, 피부피판이 실패할 확률이 6~7%는 있음을 고려하여야 한다.⁵⁾ 본 예에서는 피부로 들어가는 천공혈관이 한 개 발견되었으나 비골혈관으로 연결되지 않는 독자적인 혈관이었으며, 이에 따라 두 개의 자유피판을 따로 시행하여야 하였다. 비골피판에서 이 점은 중요한 점으로 단순히 책에 나온대로 격막을 따라 피부피판과 비골을 얻어 피판을 시행할 때는 피부피판의 실패 가능성이 20%로 높아지게 되므로 반드시 피부피판을 만들 때 천공혈관을 확인하고 피판을 계획하여야 한다.
   또한 근막피부피판의 경우 본 환자군에서는 대개의 경우 전외대퇴피판을 주로 이용하였으며, 수직후두부분절제술 후 성대와 이상와를 재건하여야 하는 경우, 혹은 이 외의 후두를 보존하는 하인두암의 수술에서는 얇은 요측전완피판을 사용하였다. 요측전완피판은 안정성에서는 전외대퇴피판보다 뛰어난 것으로 보인다. 본 예에서 요측전완피판의 증례는 실패 혹은 혈액순환의 이상에 의한 구제술의 경우가 없는 반면, 전외대퇴피판의 경우는 17예 중 5예에서 구제술을 시행하였으며, 1예에서는 실패하였다. 비록 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않으나, 요측전완피판에 비해서 혈관이 작기 때문에 혈관미세 수술 수기를 더욱 요구하는 것으로 보인다. 그러나 적절한 구제술을 시행할 경우 성공률은 요측전완피판과 차이가 없는 안전한 피판이 될 수 있음을 보였다.
   피판의 이상이 발견된 경우 즉각적인 구제술은 피판을 구제하여 두 번째의 피판수술을 막는데 매우 중요한 역할을 한다. 기존의 논문에서도 성공적인 구제는 빠른 구제술이 중요함을 보여주었다.^6,7,8,9,10) 본 예에서는 총 8예의 구제술이 시행되었으며, 5예가 전외대퇴피판에서 시행되었다. 첫 1예를 제외하고는 모두 성공적인 구제가 가능하였다. 첫 예의 경우는 구제술의 경험이 없을 때, 수술부를 다시 개방하고 혈종을 제거한 후 피판의 색이 호전되는 것만 확인하고 봉합한 경우로, 정맥의 혈전이 있는지를 확인하지 않아 실패하였다. 정맥이 막히는 경우 수술부를 다시 개방하게 되면 피판의 변연부에서 출혈이 나면서 정맥을 다시 연결하지 않아도 수술 중에는 피판의 순환이 좋아지는 것으로 오판하게 될 수 있으므로, 혈종에 의해 피판의 혈관이 눌려서 문제가 발생한 것으로 생각되는 증례에서도 반드시 정맥을 직접 확인하여야 한다. 정맥에 혈전이 발생하는 경우, 증례들에서 보면 두 가지의 증상으로 발현이 된다. 기존에 알려진 바와 같이 피판의 색이 변연부터 검게 변하는 경우가 대부분으로 5예가 이와 같이 발견되었다. 이 경우는 색이 검게 변하기 이전에 단자시험에서 피판의 출혈이 많아지게 된다. 건강한 피판은 25 게이지 혹은 23 게이지 바늘로 찔렀을 때, 약간의 시차를 두고 피가 맺히는 정도로 되어야 한다. 단자시험에서 찌르자마자 피가 흘러내릴 정도로 출혈이 되는 경우는 정맥의 이상이 발생하였다는 의미로 해석하여야 하며, 보다 자주 확인을 하여야 한다. 피판의 색이 변하기 시작하는 경우는 분명한 이상소견으로 즉각적인 구제술을 시행하여야 한다. 대개의 경우 변색은 빠르게 진행되어, 주변부가 검게 변하기 시작하면 1~2시간 내에 전체 피판이 검게 변한다. 본 예에서는 이상이 발견된 후 평균 54분 이내에 구제술을 시행하였다. 다른 소견으로는 피판 주변으로 계속되는 출혈이다. 이는 정맥의 혈전이 생겨 혈액이 빠져나가지 못하고 피판의 변연으로 출혈이 계속되는 현상으로, 피판의 동맥이 굵은 견갑피판에서 주로 관찰되는 소견이었다. 이 경우는 동맥혈의 공급은 계속되므로, 피판의 색이 바뀌지는 않는다. 따라서 색의 변화가 없더라도 피판 주변의 계속적인 출혈로 수혈이 필요할 정도의 경우에는 정맥의 부전으로 해석하여야 할 것이다. 이 경우는 대개 이상소견 발견부터 구제술까지 시간이 길어지게 되어 본 예에서도 약 8시간 후에 수술이 시행되었다. 구제술이 빠르게 시행되었으므로, streptokinase의 관류 등이 필요한 경우는 없었으며, 물리적으로 정맥 말단의 혈전을 제거함으로써 관류를 유지할 수 있었다.
   동맥의 혈전은 대개 단단문합술 직후에 많이 생기므로, 수술이 끝날 때까지 계속적으로 피판의 관류를 확인하고 만약 의심이 드는 경우는 동맥의 단단문합술을 다시 하는 것이 좋다. 대개 동맥의 부전은 구제술로 구제하기가 힘들기 때문에 반드시 수술 중에 동맥의 문합이 정상적임을 확인하여야 한다.
   피판의 실패는 통계적으로 유의하게 경험이 미숙할 때 시행한 피판과 내경정맥을 희생하는 근치적경부절제술을 시행한 경우 높게 나타났다. 이는 혈관미세수술의 수기가 중요함을 보여주고, 또한 근치적 경부절제술을 시행한 경우 경부의 적절한 정맥을 찾기가 어려움을 보여주는 결과로 생각된다. 또한 견갑피판은 요측전완피판보다는 유의하게 높은 구제술률을 보인 바, 이는 견갑피판은 구조상 한 개의 정맥만 있으므로, 대개의 두 개 이상의 정맥을 연결할 수 있는 요측전완피판에 비해 정맥의 문제 발생이 높은 것으로 생각된다.
   결론적으로 유리피판은 적극적인 구제술을 시행함으로써 수술을 처음 시작하는 경우에도 높은 성공률을 유지할 수 있는 안전한 수술 술식임을 확인하였다.

1. Ariyan S, Cuono CB. Myocutaneous flaps for head and neck reconstruction. Head Neck Surg 1980;2(4):321-45.

2. Yang G, Chen B, Gao Y, Liu X, Li J, Jiang S, et al. Forearm free skin flap transplantation. Natl Med J China 1981;61:139.

3. Song YG, Chen GZ, Song YL. The free thigh flap: A new flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg 1984;37(2):149-59.

4. Chen HC, Tang YB. Anterolateral thigh flap: An ideal soft tissue flap. Clin Plastic Surg 2003;30(3):383-401.

5. Urken ML, Sullivan MJ. Fibular osteocutaneous. In: Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF, edtors. Atlas of regional and free flaps for head and neck reconstruction. NewYork: Raven press;1995. p.291-306.

6. Smit JM, Acosta R, Zeebregts CJ, Liss AG, Anniko M, Hartman EH. Early reintervention of compromised free flaps improves success rate. Microsurgery 2007;27(7):612-6.

7. Vijan SS, Tran VN. Microvascular breast reconstruction pedicle thrombosis: How long can we wait? Microsurgery 2007;27(6):544-7.

8. Brown JS, Devine JC, Magennis P, Sillifant P, Rogers SN, Vaughan ED. Factors that influence the outcome of salvage in free tissue transfer. Br J Oral Maxillofac Surg 2003;41(1):16-20.

9. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Evans GR, Robb GL, et al. Timing of pedicle thrombosis and flap loss after free-tissue transfer. Plast Reconstr Surg 1996;98(7):1230-3.

10. Devine JC, Potter LA, Magennis P, Brown JS, Vaughan ED. Flap monitoring after head and neck reconstruction: Evaluating an observation protocol. J Wound Care 2001;10(1):525-9.