교신저자：이상헌, 570-711 전북 익산시 신용동 344-2  원광대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(063) 859-1443 · 전송：(063) 841-6556 · E-mail：pericomo@wku.ac.kr

서     론

   지루각화증은 사마귀 모양의 피진을 형성하는 질환으로 중년 이후 남녀의 체간, 사지, 두경부 등의 피부에 발생하는 흔한 질환으로 점막과 손바닥과 발바닥을 제외한 모든 피부에서 발생할 수 있으나 외이나 외이도에서 생기는 경우는 매우 드물다.¹⁾ 비록 대부분이 양성이지만 일부에서는 악성종양을 동반하는 경우도 있고 악성종양의 전구병변으로 생각되기도 하므로 흔하지 않은 위치에 발병하고 급격히 크기가 증가하는 등의 소견을 보이면 조직학적인 검사가 꼭 필요하다.²⁾ 외이 및 외이도에는 다양한 종류의 병변과 종괴가 발생할 수 있으나 지루각화증은 매우 드물어 감별질환으로 잘 고려되지 않고 있다. 저자들은 최근에 우측 이주와 연골성 외이도의 전벽에 발생하여 외이를 폐쇄하고 전음성 난청을 초래한, 쉽게 출혈하는 경향을 보이며 농성 이루를 동반한 사마귀 모양의 종괴를 관찰하고 외과적 절제와 조직병리학적 검사를 통해 외이에 발생하는 드문 질환인 지루각화증으로 확진하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   61세 여자 환자가 10여년 전부터 우측 외이도 입구 부위에 작은 종괴가 있었으나 크기의 증가가 없고 특이 증상이 없다가 최근 1개월 전 종괴를 건드린 후부터 출혈과 함께 종괴의 크기가 증가하며 청력감소가 진행하여 본원에 내원하였다. 과거력 및 가족력상 특이소견 없었으며 이학적 검사상 갈색과 검정색을 띠면서 표면이 혈성가피로 딱딱하게 덮여 있는 2×2 cm 크기의 종괴가 이주의 내측 피부에서 기원하여 이개강까지 돌출되어 외이도를 폐쇄하고 있었다. 종괴의 표면은 불규칙하였고 쉽게 출혈하는 경향을 보였으며 종괴 주위로 과거의 출혈을 의심케 하는 가피들이 관찰되었으며 이차 감염을 시사하는 소견인 악취를 동반한 농성 이루도 관찰되었다(Fig. 1). 내시경을 이용해 관찰한 골부외이도와 고막소견은 정상이었다. 이하선 부위 및 경부 촉진상 특이 소견 보이지 않았으며 전신검사상 외이도 이외의 부위에 외이도와 유사한 종괴는 관찰되지 않았다. 순음청력검사상 좌측은 정상이나 우측 기도 50 dB, 골도 15 dB의 전음성 난청소견을 보였다. 측두골 전산화 단층촬영상 이주연골부터 이개강에 걸쳐 연골부 외이도를 채우고 있는 연부조직음영이 관찰되었으며 골부 외이도에도 귀지와 탈락된 각질로 인해 별도의 연부조직음영이 관찰되었다(Fig. 2). 정상피부를 포함한 종괴의 절제 및 피부결손 부위에 대한 피부이식을 계획하고 전신마취하에 이내접근법을 이용해 이주연골의 외측에서 외이도의 골연골접합부까지 걸쳐 있는 2×2 cm 크기의 종괴를 약 2 mm 정도의 주변 정상조직을 포함해 일괴로 절제하였다. 종괴의 기저부는 표피에만 국한되고 이주연골의 연골막 침범은 관찰되지 않아 연골막을 남겨두고 그 위에 두피의 피부를 이용해 부분층 피부이식술을 시행하였다. 조직병리학적검사상 표피 내에 바닥세포 모양세포(basaloid cell)가 유두종 모양으로 성장하며 거짓각질낭(pseudohorn cyst)들이 다수 관찰되며 편평세포양 분화를 보이며 진피에 림프구 등 만성염증세포들이 관찰되어서 자극형 지루각화증으로 진단할 수 있었다(Fig. 3). 술 후 1개월째 이식된 피부는 잘 생착되었으며 별다른 합병증은 보이지 않았고 순음청력검사상 우측 기도 15 dB로 정상이었다. 현재 6개월째 특별한 합병증 없이 외래에서 추적관찰 중이다.

고     찰

   지루각화증은 노인들에게 흔히 발생하는 양성피부질환이며 보통 40대 이후에 발병하며 노인의 약 20%에서 발견될 정도로 흔하다.¹⁾ 인종에 따라 발생의 차이가 있어 백인에서 더 흔하며 흑인과 동양인에서는 드물다.
   하지만 외이 및 외이도에 발병하는 경우는 극히 드물어 현재까지 약 8예 정도만이 외국문헌에 보고되어 있고 국내에서는 아직까지 보고된 바 없다.^{2,3,4,5,6,7,8,9)} 이전의 보고들에 따르면 외이 또는 외이도에 발생한 경우 대부분의 발병연령이 60~80대로 일반적인 피부병변보다는 높았고 수년에 걸쳐 서서히 자라는 외이도 종괴가 주소인 경우가 많았으며 외이도가 폐쇄될 정도의 크기가 되어서야 진단을 받는 경우가 많았다.^5,6,7,8) 증상으로는 크기가 증가하기 전까지는 대부분 증상이 없었으며 외이도의 종괴 또는 이통을 호소하는 경우가 많았고 본 증례와 같이 자극형인 경우 이루와 함께 전음성 난청을 호소하는 경우가 1예 있었다.^{2,3,4,5,6,7,8)} 이학적 검사상 부드러운 사마귀 모양의 갈색 또는 검정색의 융기된 병변이 대부분이고 쉽게 부서지는 경향을 보이며 주변의 정상피부와는 명확히 구분된다. 크기는 대부분 수 mm 에 지나지 않으나 종종 수 cm 정도로 자라는 경우도 있다. 발생원인은 불명이나 자외선에 의한 손상, 사람유두종바이러스 감염, 에스트로겐이나 다른 성호르몬의 영향, 유전, 내부장기의 악성종양 등이 원인으로 생각되며 단독 혹은 복합적으로 작용하여 지루각화증을 초래하는 것으로 추측된다.⁸⁾ 본 증례의 경우 61세의 여자 환자로 에스트로겐의 분비가 적을 것으로 생각되나 특별한 검사는 시행하지 않았고 과거력 및 가족력상에는 특이소견이 없었으며 내부장기의 악성병변도 동반되지 않았고 농업을 하시는 분으로 자외선 노출의 기왕력이 있어 과다한 자외선의 노출이 원인이었을 것으로 추정되며 1개월 전의 자극으로 인해 자극형으로 바뀌면서 병변의 크기가 증가한 것으로 추정된다. 피부에 생기는 대부분의 지루각화증은 특별한 처치를 필요로 하지 않으며 미용적인 이유 또는 자극의 원인을 없애기 위해 제거하는 경우가 많다.^5,10) 병변이 표피에만 국한되므로 치료는 냉동수술이나 소파술만으로도 충분하지만¹⁰⁾ 악성질환을 감별해야 하는 경우는 전층절제가 필요하며²⁾ 외이도와 같이 흔하지 않은 곳에 발생하는 경우는 매우 드물지만 크기가 증가하면서 외이도를 폐쇄하면 전음성 난청과 외이도 진주종 등을 초래할 수 있어 수술적인 처치가 필요하다.^5,6,7) 일반적인 피부병변의 경우 악성화한 경우가 보고되고 있어 임상적으로 악성병변의 감별이 필요하거나 갑작스럽게 크기가 증가한 경우 수술적인 절제가 필요하다.⁸⁾ 이전의 보고에 따르면 보존적으로 치료한 경우 특별한 합병증이 발생하지 않았으며 본 증례와 같이 자극형으로 바뀌면서 크기가 증가한 경우에는 이루와 전음성 난청 등의 증상이 발생했으나 수술적 치료 후 정상화되었다.⁵⁾ 수술적으로 제거한 후 외이도 병변이 재발된 증례는 없었으며 예후는 양호하다고 알려져 있고 본 증례에서도 수술 후 6개월까지 특별한 합병증이나 재발은 없는 상태이다.^5,6,7,8,9)
   지루각화증은 조직학적으로 단순한 상피세포의 증식형태보다는 양성 상피종양의 형태를 보이며 표피 내에 바닥세포 모양세포(basaloid cell)의 증식과 함께 다양한 정도의 편평세포양 분화(squamoid differentiation)를 보이는 것이 특징이다. 피부 병변의 경우 조직학적 아형에 따라 임상적으로 편평한 병변부터 융기된 병변 및 자극형의 경우에는 감염을 동반하여 화농육아종(pyogenic granuloma)과 유사한 병변으로 나타날 수 있으나 각각의 치료 및 예후는 크게 다르지 않다.¹⁰⁾ 조직학적 아형은 가시세포증식형(acanthotic), 과각화증형(hyperkeratotic), 샘모양형 또는 그물망형(adenoidal or reticulated), 클론형(clonal), 자극형(irritated), 자리바꿈 털집각화증형(inverted follicular keratosis), 멜라닌 가시세포종(melanoacanthoma variant) 등 7개로 분류되고 있으며⁷⁾ 가시세포증식형은 평활하고 둥근 표면을 가지는 종괴로 병리조직검사상 편평세포 및 바닥세포모양 세포의 증식과 더불어 가시세포증이 두드러진 것이 특징이다. 이 중 멜라닌 색소의 침착이 풍부한 경우 멜라닌 가시세포종으로 분류하기도 한다. 과각화증형은 사마귀 형태이며 편평세포와 바닥세포모양 세포가 다양하게 증식되어 있고 가시세포증, 유두종증, 과각화증 등을 보이고 종종 거짓각질낭들을 보이기도 한다. 샘모양형은 표피 내에 증식된 바닥세포모양 세포 가닥들이 나타나는 것이 특징이며 거짓각질낭은 거의 발견되지 않고 착색되는 경우가 많다.¹¹⁾ 자극형은 자극의 결과로 형성되는 것으로 생각되며 바닥세포모양 세포가 편평세포로 활성화되어 형성되는 편평소용돌이(squa-mous eddy)가 다수 나타나며 편평세포가 진피쪽으로 하향 증식을 보이는 게 특징이다.¹⁾ 조직생검을 하거나 크로톤 기름(croton oil)으로 자극을 한 후 지루각화증을 절제했을 때 지루각화증이 자극형으로 바뀌는 것이 실험적으로 증명되었다.¹⁾ 그 중 자극형은 두 가지의 뚜렷하게 다른 양상을 보일 수 있는데 하나는 편평소용돌이가 적고 표피의 바닥층 주변에 괴사된 각질세포와 파괴적인 태선모양의 염증이 관찰되는 것이며 다른 하나에서는 많은 편평소용돌이들이 관찰되고 가시세포분리가 많이 관찰되며 유사분열 양상을 보이는 활성화된 세포핵을 보이는 것이다.⁷⁾ 현재까지 보고된 외이도의 지루각화증은 3예가 가시세포증식형이었고,^2,3,5) 2예는 자극형이었으며,^4,7) 1예는 자리바꿈 털집각화증형이었다.⁹⁾ 본 증례에서는 병리조직학적 검사상 바닥세포모양 세포가 사마귀 모양으로 증식하고 과각화증과 다수의 거짓각질낭이 보이며 편평세포가 소용돌이 모양으로 뭉쳐 있는 편평소용돌이가 산재해 있는 양상을 보였다. 뿐만 아니라 편평세포 또한 과증식되어 있는 양상을 보였으며 바닥세포모양 세포의 핵은 크기가 증가되어 있고 유사분열양상을 보이는 활성화 상태였고 진피유두에 림프구 등 만성염증세포들의 침윤이 다수 관찰되었다. 이상의 소견으로 자극형 지루각화증을 진단할 수 있었다.
   지루각화증과 감별해야 할 질환으로는 외이도에 생기는 양성종양들로 노인각화증, 유두종, 각질가시세포종, 샘종, 혈관종 등이 있고 악성종양으로는 편평세포암종과 바닥세포암종 등이 있다.⁶⁾ 피부에 발생하는 지루각화증은 드물게 악성화하는 경향이 있다고 알려져 있으며 악성화 빈도가 적어 비교하기는 어려우나 발생 부위에 따른 악성화의 차이는 없는 것으로 생각되고 외이도에 생긴 지루각화증이 악성화된 경우는 아직 보고되지 않았다. 장기간의 일광노출과 저용량의 만성적인 방사선노출 등이 악성화의 원인으로 생각되고 있고 발생할 수 있는 악성질환으로는 보웬씨병이나 편평세포암종 또는 바닥세포암종 등이 있다.^12,13,14)
   지루 각화증은 피부에 발생하는 흔한 양성병변이나 외이나 외이도에서는 매우 드물게 발병한다. 크기가 작을 경우에는 특별한 증상이 없거나 외이도의 작은 종괴나 피부색 변화를 호소하는 경우가 많지만 크기가 증가할 경우 외이도를 폐쇄하여 전음성 난청이나 외이도 진주종을 초래할 수도 있고 여러가지 자극을 받아 자극형으로 바뀔 경우 이차적인 염증이 초래되어 이루가 발생할 수도 있다. 전음성 난청이나 염증이 있는 경우는 수술적인 처치로 치료될 수 있다. 또한 외이나 외이도의 병변이 악성화되었다는 보고는 없으나 최근 크기가 증가했거나 이전에 없던 이통 또는 이루가 발생하는 등 질병의 성상이 급격하게 변했다면 악성화되었을 가능성도 있으므로 절개생검보다는 가능한 한 조기에 수술적으로 제거하여 조직병리학적으로 확진하는 것이 바람직한 치료법이라 사료된다.⁸⁾

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