교신저자：정상호, 220-701 강원도 원주시 일산동 162  연세대학교 원주의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   진주종의 치료 목표는 병변의 완전한 제거와 청력 보존 또는 증진에 있으며 이를 위해 개방형 유양동 삭개술 혹은 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행하고 있다. 개방형 유양동 삭개술은 수술범위를 넓게 확보할 수 있어 진주종 등을 제거하기가 용이하고 병변의 잔존 및 재발을 방지하는 장점을 가지고 있으나,¹⁾ 치유기간이 길고 공동에서의 만성적인 분비와 분비물 침착의 문제, 반규관 자극에 의한 어지러움, 중이내 함기화 장애, 보청기 선택 제한 등 문제점이 있다.^2,3) 이를 극복하려는 시도로 다양한 방법과 재료를 이용한 외이도 후벽의 재건과 유양동 폐쇄술을 시행하고 있다. 본 저자들은 과거 개방형 유양동 삭개술 시행 후 발생한 후이개측 피부결손이 있는 환자를 국소피부피판과 Tutoplast^®(Allograft cancellous bone chip)를 이용하여 외이도 후벽의 재건과 유양동 폐쇄술을 치험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고한다.

증     례 

   58세 남자가 양측 난청을 주소로 장애진단을 받기 위해 내원하였다. 과거력상 1974년 좌측 개방형 유양동 삭개술을 시행받았으며 수술 이후 공동내에 간헐적인 분비물 침착과 이루가 있었다. 10여년 전부터 좌측 후이개측에 피부결손이 발생되었고, 약 2×1 cm 크기의 피부괴사로 인한 공동의 노출이 관찰되었다(Fig. 1). 피부결손부위 경계부와 공동내의 피부는 연결되어 있었다. 순음청력검사상 좌측 청력역치는 삼분법상 70 dB, 기도-골도 차는 45 dB이었다. 측두골 전산화단층촬영상 양측이 개방형 유양동 삭개술 상태였으며, 좌측에는 과거 유양동 삭개술로 인한 고실개(scutum)의 결손 소견이 보였고 유양동내에 진주종이 의심되는 연부조직 음영이 관찰되었다(Fig. 2). 후이개측 피부결손부위의 경계부는 일차봉합이 불가능하여 결손부위의 봉합과 공동의 문제를 동시에 해결하기 위해 공동내로 자라들어간 국소 피부피판을 이용한 피부 결손부위의 재건과 자가골분과 Tutoplast^®(allo-graft cancellous bone chip)를 이용한 유양동 폐쇄술 및 외이도 후벽 재건술을 계획하였다(Fig. 3).
   전신 마취하에 후이개 피부절개(retroauricular skin inci-sion)를 시행하여 절개부의 피판과 공동내의 피부를 함께 들어올렸다. 드릴을 이용하여 유양동 내 염증조직과 연조직 등을 모두 제거하였고 공동내 피부와 자가골분을 이용하여 외이도 후벽의 형태를 만들고 유양동은 Tutoplast^®로 채워 메워주었다. 자가골분은 미세한 연조직을 제거하고 betadine 용액으로 3회 연속 세척을 시행하고 생리식염수로 세척한 후 수분을 제거하여 사용하였다. 외이도의 후벽을 만들기 위해 피부피판 밑으로 심측두근막(deep temporalis fascia)을 보강하고 이전에 들어올린 피부와 경계부를 맞춰 주었다. 후이개부 피부결손은 유양동내 있던 피부를 이용하여 만든 피판과 피부결손 주위의 경계부를 다듬어서 봉합하였다(Fig. 4).
   유양동 폐쇄술 부위의 부족한 혈액공급과 얇은 피판의 두께에도 후이개부 피부는 양호한 상태였고 다른 문제없이 수술 후 7일 째 퇴원하였다. 수술 후 6주까지의 외래 추적관찰 시 외이도는 잘 유지되었으며 이루는 없었고 후이개측 수술부위는 양호하였다. 수술 후 10주째 시행한 측두골 전산화 단층촬영상 Tutoplast^®의 수축 및 외이도 후벽의 경미한 위축 소견을 보였으나 외이도는 잘 유지되고 있었다(Fig. 5).

고     찰

   개방형 유양동 삭개술 시행 후 만성적인 공동내 분비물의 축적과 배출 등 공동에 의한 합병증이 약 10%에서 발생하고 있다.⁴⁾ 이러한 합병증을 방지하고자 외이도 후벽의 재건과 유양동 폐쇄술을 시행하고 있으며 이를 위해 여러 종류의 물질이 사용되고 있다.⁵⁾
   근육은 공동의 부피를 줄이는 데 여러 피판의 형태로 사용 되어 왔으며,⁶⁾ 이주연골 등을 이용한 자가연골을 수술 시 채취하여 폐쇄술에 사용하고 있다.⁷⁾ 또한 수술 시에 채취한 측두골 피질의 자가골분을 이용하는 방법도 있다.^8,9) 하지만 연골이나 자가골분은 넓어진 유양동 내를 충분히 채우기에는 부족할 가능성이 있으며,⁴⁾ Black 등¹⁰⁾이 보고한 바에 의하면 자가골분을 사용한 55예에서 16%의 감염률과 장기 추적 관찰 결과 52%의 실패율을 보였다고 한다. 또한 Roberson 등¹¹⁾은 chloramphenicol 용액으로 세척한 자가골분 사용 시 62예에서 13.8%의 감염률과 4.8%의 흡수율을 나타낸 것으로 보고하였다. 
   Hydroxyapatite는 생체적합성(biocompatibility)이 우수하여 중이수술 시 유양동 폐쇄, 외이나 이소골 보형물로 사용하고 있다.¹²⁾ 이 물질로 만들어진 hydroxyapatite cement의 경우는 높은 감염률이 보고되어 이러한 폐쇄술식에 사용하는 것을 피하고 있고, hydroxyapatite granule의 형태는 비교적 안전하게 사용할 수 있으며 그 결과도 좋은 것으로 알려지고 있다.¹²⁾ 한편, Estrem 등¹¹⁾이 hydroxyapatite를 이용하여 수술한 결과 90% 이상의 환자에서 외이도가 잘 유지 되었으나 20% 정도에서는 고막 함몰 소견이 관찰되었음을 보고하였다. Demineralized bone matrix는 수술 중 사용하기 편리하여, 특별한 도구 없이 적절한 형태로 만들기가 용이한 것으로 알려져 있다.⁴⁾
   자가조직이나 인공물 이외에 이종골(xenograft)을 이용할 수 있는데 소의 해면골을 가공한 Lubboc은 정형외과나 신경외과 영역에서 자가골을 대체하는 물질로 사용되어 왔다.¹³⁾ 이러한 이종골은 간편하게 사용할 수 있는 장점이 있으나 동종골을 사용했을 때보다 골 유합률이 지연되는 소견을 보인다고 보고하였다.^13,14) 이는 Lubboc을 가공하는 과정에서 단백질을 추출하기 위해 요소(urea)를 이용한 처치 때문에 bone morphogenetic protein(BMP)과 같은 골 형성을 촉진인자가 결핍되기 때문이라고 한다.¹⁴⁾
   본 저자들은 유양동 폐쇄술 시 동종 이식물인 Tutoplast^®(allograft cancellous bone chip)를 사용하였다. 동종 이식물은 비항원성, 비감염성을 띄며, 세포외기질과 동일 구조를 지니고 있어야 하며, 잔류 물질 또는 방부제가 첨가되어 있지 않고, 리모델링이 가능해야 하며, 일정한 스트레스를 견딜 수 있어야 한다.¹⁵⁾ Tutoplast^®는 1970년대 초부터 개발되어 주로 정형외과에서 골결손부위의 보충을 위해 사용되고 있으며 아직까지 이과영역에서 사용된 보고는 없다. 이 물질을 사용한 예에서 국소 또는 전신 면역학적(immunogenic) 반응은 현재까지 보고된 바 없는데 이는 Tutoplast^®의 보존 과정 중 세포와 항원물질, 내독소를 모두 제거하고 멸균처리하기 때문이라고 생각하고 있다. 750,000개 이상의 Tutoplast^®를 이용한 정형외과 수술 사례 중 감염이 전파된 예는 보고된 바 없다¹⁵⁾는 점이 현재까지 그 안정성을 보여주고 있다. 현재 보고된 연구를 고려해 볼 때 동종 이식물의 적합한 조건인 비항원성, 비감염성, 조작의 용이함 등의 장점을 지닌 Tutoplast^®는 유양동 폐쇄술 시 이식물로 안전한 것으로 생각된다. 하지만 Tutoplast^®가 아직 비용적으로 고가이며, 장기 추적 관찰 결과나 흡수율에 대해서는 아직 보고된 바가 없는 실정이므로 Tutoplast^®를 이용하여 유양동 폐쇄술을 시행한 환자들을 장기 추적 관찰하여 감염여부 및 흡수율 등을 알아보아야 할 것이다.
   본 증례를 통해 저자들은 개방형 유양동 삭개술 후 공동의 문제를 자가골분과 Tutoplast^®를 이용하여 메워줌으로써 해결할 수 있었다. 후이개측에 발생한 피부결손은 피부이식이 아닌 공동 내로 자라 들어간 피부을 이용하여 피판을 만들어 일차봉합 하였다. 피판의 얇은 두께와 Tutoplast^®의 불충분한 혈액공급에도 봉합부위의 괴사없이 치유되었다. 저자들이 경험한 바로 자가골분 및 Tutoplast^®를 이용한 유양동 폐쇄술은 유양동 삭개술 후 공동문제를 해결하기 위한 유용한 술기이다. 그러나 저자들의 경우 재건한 외이도 후벽이 술 후 10주 이후부터 흡수로 인해 외이도 후벽에 함몰낭(retrac-tion pocket)이 생겼다(Fig. 6). 향후 Tutoplast^®의 재흡수를 일으키는 요인 및 외이도의 변형과 함몰낭 형성을 방지할 수 있는 술기에 대한 연구가 진행되어야 할 것으로 생각된다.

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