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서     론

   박동성 이명은 환자 자신만이 들을 수 있는 감각신경성 이명과는 달리 단속적이고 맥박과 일치하는 양상의 이명이며 귀 주변의 혈관 병변이나 고혈압 등의 심박출량 증가 등과 같은 혈관성 이명이 원인이 될 수 있다. 고위 경정맥구는 골부 고실륜 혹은 난원창와 보다 높게 경정맥구가 돌출된 경우로 정의되며, 고막절개술 시 손상으로 인한 출혈, 중이수술 중 외이도피판 거상 시 출혈의 위험이 있을 수 있다고 알려진 경정맥의 해부학적 변이다.^1,2,3) 고실내로 돌출된 고위 경정맥구의 경우 난청이나 박동성의 이명을 동반할 수 있는데 이처럼 혈관 기원성 박동성 이명의 경우 운동 스트레스 등에 의해 크기와 속도가 증가하고 경정맥의 압박으로 감소하거나 소실되는 양상을 보인다.^4,5,6) 박동성 이명은 정확히 진단하고 적절한 치료를 시행할 경우, 감각신경성 이명과는 달리 비교적 빠르고 쉽게 환자의 증상을 호전시킬 수 있다. 저자들은 고위 경정맥구에 의한 박동성 이명 환자 1예에서 살펴본 이명의 특성, 청각학적 특성, 영상학적 진단법, 수술 부위 결정을 위한 혈관 초음파 활용과 함께 경정맥결찰술의 치료 결과를 소개하고자 한다.

증     례

   35세 여자 환자가 약 13년 전 임신 7개월경부터 시작된 좌측 귀의 이명을 주소로 내원하였다. 환자의 이명은‘쿵쿵’하는 양상의 박동성, 단속성이었고, 운동 시 커지고 밤에 특별히 심한 양상을 보여 수면을 심하게 방해하는 정도라고 하였다. 환자는 내원 당시 난청이나 어지러움, 이충만감, 이루 등의 다른 이과적 증상은 호소하지 않았으며 두통, 고혈압, 당뇨, 갑상선 질환도 동반하지 않았다. 환자의 이명 설문지 검사에서 수면을 제외한 하루 중 이명을 느끼는 시간이 50%였고, 0~10점의 visual analog scale에서 이명 크기가 8점, 이명으로 인한 괴로움 8점, 생활에 미치는 영향 8점 등으로 이명으로 인한 심한 불편감을 호소하고 있었다. 혈관성 이명의 가능성을 고려하여 경부, 귀 주변, 안구 주변의 청진기 검사에서 객관적 이명을 들을 수 없었다. Valsalva법이나 좌우측 경부 회전 시 이명의 크기가 변동성을 띠었고, 좌측 내경정맥 부위을 손으로 압박할 때 환자의 이명이 없어졌다. 이내시경을 통하여 좌측 고막을 살펴본 결과 정상 고막 뒤쪽으로 고실하부의 푸른 음영이 관찰되었다(Fig. 1). 환자의 전신 상태를 살펴보기 위해 시행한 혈액학적 검사, 혈청학적 검사, 소변 검사 등에서 특이 소견은 관찰되지 않았다. 청각학적 검사의 순음 청력도에서 좌측 귀의 저음역대 기도 청력이 내경정맥을 압박하여 이명을 소실시킨 후 측정할 때 호전되는 소견이 관찰되었고(Fig. 2), 고실도 검사에서 양측 귀 모두 A형을 보이고 있었으며, 파동은 관찰되지 않았고 청성뇌간반응 검사도 정상범위였다. 이명도 검사에서 좌측 귀의 125 Hz에서 일치되고 28 dBHL을 가진 이명을 호소하였다. 측두골 CT에서는 좌측 귀의 골 결손(bony dehesence)을 동반한 고위 경정맥구를 확인할 수 있었고(Fig. 3A), 기타 박동성 이명을 일으킬 수 있는 혈관 질환을 감별하고자 시행한 측두골 MRI와 뇌 MRA에서 고위 경정맥구를 제외한 이상 소견은 보이지 않았다(Fig. 3B). 혈관조영술을 시행하여 정맥혈류사진 촬영 시 좌측 내경정맥을 압박하였을 때 반대편으로 혈류가 원활하게 흘러감을 확인함으로써 내경정맥 결찰시 발생할 수 있는 두개내압 상승 등의 부작용 가능성을 최소화하였고, 내경정맥 저위 결찰을 위해 도플러 혈관 초음파 탐침(probe)을 이용하여 좌측 내경정맥의 혈류를 차단하였을 때 환자의 이명이 완전히 소실되는 내경정맥 부위 중 비교적 낮은 부위를 표시하였다(Fig. 4). 혈관조영술 시행 다음 날 환자는 전신 마취하에 표시된 내경정맥 부위의 결찰을 시행하였다(Fig. 5). 수술 후 2주까지 이명이 감소된 상태로 존재한다고 하였으나 이후 완전히 소실되었으며, 이명으로 인한 괴로움과 생활에의 불편함이 없어져서 매우 만족하는 상태로 10개월이 지난 현재까지 재발 없이 추적 관찰 중이다. 

고     찰

   고위 경정맥구를 가진 환자의 대부분은 무증상으로 알려져 있으나 증상이 있는 경우 정맥성 잡음 양상의 박동성 이명을 가질 수 있고 수면을 방해하거나 난청을 유발하는 경우 수술적 치료의 적응이 된다.⁷⁾ 단속적인 이명을 호소하는 환자에서 이명의 양상이 박동성으로 맥박과 일치하는지 여부를 확인하는 것은 혈관기원성 이명을 근육기원성 이명과 감별하는 데 매우 중요하다. 근육기원성 이명인 구개근 경련이나 중이근 경련에 의해 발생하는 이명은 맥박과 일치하지 않으며, 토인비 튜브를 이용하여 객관적으로 검사자가 소리를 들을 수 있고 구개근 경련 여부를 관찰함으로써 진단할 수 있다. 반면 혈관 기원성 이명의 경우는 맥박과 일치하면서 운동 시 빨라지고 커지는 양상을 보일 수 있으며 경정맥의 압박이나 경부의 위치에 따라 이명의 크기가 변화하는 양상을 보인다. 귀 주변의 청진과 고막 관찰 및 영상 검사 등을 통해 측두골 부위의 동맥과 정맥 사이의 비정상적인 교통인 동정맥루, 동정맥기형, 내경동맥의 경화, 동맥류(aneurysm)나 종양 등과 같은 원인 질환을 감별해 보아야 한다. 그 외 경정맥의 혈류가 증가하는 전신 질환, 즉 빈혈, 고혈압, 고지질혈증, 갑상선기능항진증, 심장 판막질환, 임신이나 뇌압 상승의 여부도 박동성 이명을 유발하는 인자들이므로 이들 질환의 존재 여부를 확인하고 교정해 주어야 한다.^10,11) 특히 임신의 경우 혈장의 증가, 전자간증, 임신성 고혈압 혹은 외림프액 압력 증가 등이 원인으로 추정되며 대부분 출산과 함께 증상이 소실되는 것으로 알려져 있다. 
   혈관성 이명 환자에서 청각학적 검사는 고위경정맥구나 중이강내 혈관성 종물 등이 고막에 닿아 있을 경우 고막운동성 검사에서 박동성의 동요(pulsatile perturbations)를 관찰할 수 있고,⁹⁾ 이명으로 인한 차폐 효과로 저음역대의 전음성 난청이 관찰된다. 특히 이같은 전음성 난청은 경정맥의 압박으로 이명을 소실시키면 회복되는 특성을 보이는데^6,9) 본 증례에서도 환자의 이명이 125 Hz에 일치하였고, 순음청력검사상 저음역대의 전음성 난청이 관찰되었으며, 경정맥 압박으로 이명을 소실시켰을 때 정상 청력으로 회복되는 것을 관찰할 수 있었다. 
   박동성 이명의 영상학적 검사로 원인 혈관 질환을 감별하기 위한 혈관 초음파 검사, 측두골 전산화단층촬영, 자기공명영상, 자기공명영상 혈관조영술 등이 이용된다.^12,13) 검사와 함께 수술적 경정맥 결찰술을 고려할 경우 혈관조영술을 시행하면서 내경정맥 풍선확장(ballooning)을 시도하여 이명 소실 여부를 술전에 확인하는 방법이 제안된 바 있다.^10,11,14) 본 증례의 환자는 임신 7개월경부터 발생한 이명이 출산 후에도 지속되고 박동성 이명을 증가시킬 만한 전신적 질환 없이 10여 년간 증상이 지속되었고 이학적 검사, 영상 검사 등을 통해 고위 정맥구를 제외한 박동성 이명의 원인이 없음을 확인한 환자로 수면과 일, 집중 등을 방해할 정도로 심한 이명을 호소하였기에 수술적 치료를 고려하게 되었다. 저자들은 도플러 혈관 초음파의 탐침을 이용하여 환측 경정맥의 여러 부위를 압박하는 방법을 혈관조영술과 함께 시행해 봄으로써 경정맥흐름의 차단을 객관적으로 관찰하면서 이명이 소실되는 경정맥 부위 중 저위 결찰이 가능한 경정맥 부위를 찾는 방법을 이용하였다. 이같은 진단 방법은 내경정맥 풍선확장에 비해 비침습적이면서 경정맥 결찰 부위의 선정이 용이한 진단적 방법으로 제안할 수 있겠다. 
   고위 경정맥구로 인한 박동성 이명을 내경정맥을 결찰하는 방법으로 치료한 경우는 아직 국내에서 보고된 바 없다. 기존의 내경정맥 결찰을 시도한 정맥 잡음이나 다른 박동성 이명에 대한 보고와 달리 저자들은 고위경정맥구로 인한 박동성 이명으로 진단된 환자가 느끼는 이명이 순음청력도에 미치는 영향을 확인하고자 술전에 경정맥 압박을 시행하여 이명을 소실시킨 후 시행한 순음청력도를 압박시행 전 청력도와 비교 관찰해 보았다. 환자의 저음역대 전음성 난청이 경정맥압박으로 이명을 소실시켰을 때 정상으로 전환됨을 확인할 수 있었기에 선행 보고에서처럼 환자의 저음역대 전음성 난청은 이명으로 인한 차폐효과로 설명할 수 있겠다.⁶⁾ 박동성 이명 환자에서 저음역의 전음성 난청이 관찰될 경우 이명으로 인한 차폐효과 여부를 확인하기 위해 경정맥을 압박하면서 기도청력을 다시 확인해 보는 것은 환자의 난청을 이해하기 위한 청각학적 진단에 도움을 줄 수 있을 것이다. 또한 도플러 혈관 초음파 검사를 혈관조영술 시 함께 시행하여 내경정맥 결찰 부위를 선정하는데 도움을 주는 진단적 방법을 저자들이 처음 시도하였는데, 비침습적으로 이명 소실을 기대할 수 있는 저위 내경정맥 결찰 부위의 선정에 도움을 받을 수 있었다. 고위 경정맥구로 인한 수술적 치료에서 S자 정맥동의 폐쇄나 중이강내 접근법을 통한 골결손부를 덮는 방법, 고위 내경정맥 결찰 등이 알려져 있으나¹⁵⁾ 수술의 용이성과 총안면정맥, 상후두정맥, 하추체정맥동 등으로 정맥흐름이 대체될 수 있는 기회를 제공하여 고위 내경정맥 결찰 시 올 수 있는 뇌압 상승이나 안면 부종, 두통 등의 합병증을 줄일 수 있다는 점, 또 이 같은 부분적 폐쇄를 통해 정맥 흐름이 완전히 반대측으로 이루어질 때 발생할 수 있는 반대측 귀의 박동성 이명 발생 가능성을 배제할 수 있다는 장점으로 인해 근래에는 저위 내경정맥 결찰이 추천되고 있다.^10,14) 저자들도 본 증례 환자에서 저위 내경정맥 결찰을 시도하기로 하였는데 기존에 내경정맥 풍선확장을 통해 결찰 부위를 정한 보고와는 달리 비침습적이면서 내경정맥 압박으로 인한 혈류 차단과 이명의 소실을 동시에 확인할 수 있는 도플러 혈관 초음파의 탐침을 이용한 압박을 이용하여 미리 이명이 소실되는 가능한 저위에 결찰 부위를 선정한 후 수술을 시행하였다. 결과 내경정맥 결찰로 인한 부작용은 없었고 수술 직후 이명이 현저히 감소하였다가 2주 후부터 10개월이 경과한 현재까지 완전히 소실된 상태를 보여 환자의 만족도가 매우 높음을 확인하였다. 결론적으로 고위 정맥구로 인한 박동성 이명이 수면과 일, 집중을 방해할 정도로 심한 환자의 경우 혈관 조영술을 통한 반대측 내경정맥의 혈류를 확인하고 도플러 혈관 초음파를 이용한 결찰 부위를 선정한 후 저위 내경정맥 결찰술을 시도하는 것은 이명의 빠른 호전을 가져오는 치료법으로 판단되어 문헌 고찰과 함께 보고한다. 

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