교신저자：왕수건, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 10번지  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(051) 240-7331 · 전송：(051) 246-8668 · E-mail：wangsg@pusan.ac.kr

서     론

   두경부암은 전 세계에서 6번째로 흔한 암이다. 과거에는 수술적 치료가 많이 행해졌으나, 최근 항암제와 방사선치료, 수술기법의 발달로 기관보존 치료(organ preservation)가 널리 행해지고 있다. 항암제 치료 중 시스플라틴 기반 항암치료(cisplatin based chemotherapy)는 1968년 Rosenberg가 병용요법으로 제시한 이후 널리 이용되고 있다.¹⁾ 치료받지 않은 두경부 편평세포암 환자들에게 cisplatin과 5-fluorouracil(5-FU) 병합요법은 70~90%의 반응을 보이며, 20~30% 이상의 완전관해율이 보고되어 있다.²⁾ 그러나 암세포의 항암화학요법 및 방사선치료에 대한 내성으로 치료에 어려운 부분이 있으며, 치료의 결과를 향상시키기 위해 병기, 조직형태뿐 아니라 두경부암종에서 항암제나 방사선조사에 대한 반응성과 연관되는 p53, Bcl-2, PCNA, VEGF 등의 분자표지자들에 대한 연구가 필요하다. 
   대부분의 암종에서 p53이 발현되는데, 특히 두경부암에서 p53의 과발현이 항암화학요법에 반응이 불량하여 예후가 나쁘다는 보고가 있다.²⁾ 그러나 Bradford 등³⁾은 최근 p53이 과발현될수록 항암치료에 잘 반응한다는 상반된 주장을 하여, 이는 아직 논란이 있다. 
   B세포 림프종에서 처음 발견된 Bcl-2는 t(14：18) 염색체가 전위(translocation)된 원종양유전자(proto-oncogene)이다. Bcl-2의 과발현은 항암제로 유발되는 세포고사를 방해하는 것으로 밝혀진 반면, 후두암에서 항암치료 반응이 좋은 경향을 보이나⁴⁾ 통계적인 의미를 가지지 못하는 등 이 역시 아직 논란이 되고 있다. 
   PCNA(proliferating cell nuclear antigen)는 세포의 증식에 관여하는 표지자로, 후두암에서 발현이 높을수록 잠재 림프절 전이 및 나쁜 예후를 시사하며,⁵⁾ 구강암에서 TPP (4'-O-tetrahydropyranyl-아드리아마이신, 시스플라틴, 페플로마이신)의 항암치료에 반응이 좋을수록 PCNA index가 낮다는 보고가 있다.⁶⁾ 
   혈관내피 성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)는 강력한 혈관신생 촉진인자로, Shimada 등⁷⁾은 식도암에서 VEGF가 발현될수록, 항암치료반응이 좋고, 높은 생존율을 보고하였으나, Hironaka 등⁸⁾은 상반된 결과를 보고하였다. 
   이와 같이 두경부암에 있어서 분자표지자의 발현이 예후에 미치는 영향이 크다는 것을 의미한다. 따라서 본 연구에서는 p53, Bcl-2, PCNA, VEGF가 종양에서 발현됨에 따라 cisplatin과 5-FU에 대한 항암치료감수성(chemosensitivity)의 변화를 분석하고, 질병의 경과와 연관성이 있는지를 평가하고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상
   본원 이비인후과에서 1999년 7월부터 2002년 6월까지 원발부위 조직검사를 통해 편평상피세포암으로 진단받은 38명을 대상으로 하였다. 
   병변의 원발부위는 후두 20예, 하인두 9예, 구강 1예, 구인두 8예였다. 남녀비는 33：5였으며, 연령별 분포는 40세에서 80세로 평균연령은 62.7세였다. 병변의 병기는 미국 암협회 분류(American Joint Committee Classification, 2002)에 따라 재분류하여 제1기 7예, 제2기 7예, 제3기 17예, 제4기 7예였다. 경부림프절 전이 분포는 N0가 18예, N1이 14예, N2가 6예였다. 전예에서 Cisplatin 기반 유도항암치료(induction cisplatin based chemotherapy, cisplatin 80 mg/m²+5-FU 800 mg/m²)를 3주 간격으로 3회 시행하였으며, 항암치료반응은 3회 시작 직전에 판정하였으며, 치료전 원발부위의 생검조직으로 p53, Bcl-2, PCNA, VEGF에 대한 면역조직화학염색을 시행하였다.

항암치료의 반응 
   항암치료에 대한 질병의 경과는 후향적으로 차트를 분석하여 결정하였다. 즉, 완전관해(complete response, CR)는 4주 이상 암종의 완전한 소실로 정의하였고, 부분관해(partial response, PR)는 4주 이상 50% 또는 그 이상으로 암종의 크기가 감소하고, 새로운 병변의 출현이나 크기 증가가 없는 것으로 정의하였다. 무반응(no response, NR)은 암종의 변화가 없는 경우이고, 진행병변(progressive disease, PD)은 25% 혹은 그 이상 암종용적(tumor dimension)의 증가 또는 새로운 병변의 출현으로 정의하였다. 
   전체 생존(overall survival)은 두경부암 진단 후 생존기간(개월)으로 정의하였으며, 차트 분석과 전화 조사를 병행하였고, 항암치료 및 방사선 치료를 완료한 27명을 대상으로 재발률을 산출하였고, 재발률은 52%였고, 항암치료 및 방사선 치료를 완료한 환자 중 추적 실패한 환자 2명을 제외한 25명을 대상으로 생존율을 산출하였다. 5년 전체생존율은 60%이었으며, 추적관찰의 최단기간은 6개월, 최장기간은 78개월, 평균 추적관찰 기간은 40.6개월이었다(Table 1).

면역조직화학염색 
   파라핀에 포매되어 보관된 조직을 5 μm의 두께로 자른 후 면역조직화학염색을 시행하였다. 조직절편을 탈파라핀과 함수과정을 거친 후 0.01M citrate buffer(pH 6.0) 1 L가 담긴 특수 프라스틱 용기에 넣어 전자렌지(Samsung RE-400B, 700 W)를 이용하여 5분간 두 번 가열하여 항원성을 증가시켰다. 내인성 peroxidase를 억제하기 위하여 3% H₂O₂로 처리한 다음, 5% 정상 가토 혈청으로 비특이적인 항원-항체반응을 억제하였다.
   면역조직화학염색은 avidin-biotin peroxidase 방법인 Vectastain ABC elite kit(Vector laboratories, Burlingame, CA, USA)를 사용하였고, 발색제로 3-amino-9-ethylcarbazole(Vector laboratories, Burlingame, CA, USA)을 사용하였다. p53, PCNA, VEGF, Bcl-2 대한 일차항체는 p53(DO-7, Dako, CA, USA), PCNA(PC-10, Dako, CA, USA), Bcl-2(Dako, Denmark), VEGF (LSAB, Zymed, USA)를 각각 1：100으로 희석하여 사용하였다.

염색 정도의 판정
   p53 면역조직화학염색에서 종양세포들의 10% 이상에서 핵에 국한하여 적갈색의 뚜렷한 양성반응을 보이는 경우를 양성으로 간주하였다.^9,10)
   PCNA도 종양세포의 핵에서 적갈색의 염색반응이 관찰될 때 양성으로 판정하였다. PCNA에 양성을 보일 경우 저배율에서 반응이 가장 현저한 부위를 선별한 뒤, 400배 시야에서 종양세포 100개를 계수하여 이들 중 양성반응을 보이는 세포들의 백분율을 PCNA 반응 지수(index)로 결정하였으며, 60% 초과를 양성으로, 60% 이하를 음성으로 판정하였다.^9,11)
   Bcl-2는 세포질염색 정도를 판정하였고, 종양세포가 염색이 안되거나, 30% 이하에서 약양성(weak) 그리고 이질성(heterogenous) 염색 정도를 보일 때 음성으로, 종양세포가 염색이 되거나, 30% 이상에서 염색 정도가 관찰될 때 양성으로 판정하였다.¹²⁾
   VEGF는 종양세포의 세포질에서 적갈색으로 25% 이상 염색될 때 양성으로 판정하였다.¹³⁾

통계적 분석
   p53, Bcl-2, PCNA, VEGF의 발현유무, 원발병소의 병기, 경부림프절 전이 유무, 임상적 병기(AJCC stage), 원발병소의 부위, 성별과 항암제 치료에 대한 반응 정도의 상관성 여부에 대한 통계학적 검증은 Fisher's Exact test로 시행하였고, 유의수준은 p<0.05로 정하였다. 단변량으로 평가한 생존율은 Kaplan-Meier 방법을 사용하였고 Log-Rank test로 평가하였다. 다변량 분석은 Cox proportional hazard model로 평가하였다. 통계적 분석은 SPSS 12.0을 사용하였다. 

결     과

치료 성적
   본 연구에서 완전관해는 6명, 부분관해는 32명이었다. 항암치료에 반응이 있는 환자들은 방사선조사(180 cGy×35회=6300 cGy~180 cGy×40회=7020 cGy)를 원칙으로 하였다. 완전관해 6명 중 추적 관찰에 실패한 1명을 제외한 5명은 방사선조사를 시행하였고, 방사선조사를 시행한 5명 중 2명은 재발하였다. 1명은 수술을 거부하여 사망하였고, 1명은 하인두암 환자로 변형경부청소술 시행 후 추적관찰 중 경부 재발 후 CCRT(concurrent chemoradiotherapy) 시행 직후 사망하였다. 재발하지 않은 3명은 추적관찰 중이다.
   부분관해 환자 32명 중 7명을 제외한 25명이 방사선조사를 시행받았고, 방사선조사를 받지 않은 환자 7명 중 1명은 상윤상후두부분절제술을 시행받아 술후 51개월뒤인 현재 무병 생존 중이며, 1명은 사망, 나머지 5명은 추적에 실패하였다. 방사선조사를 받은 25명 중 12명에서 재발하였으며 후두전절제술 2예, 상윤상후두부분절제술 4예, 성문상후두절제술 2예를 시행하였으며, 8명 중 현재 5명은 무병 생존 중이다. 나머지 3명은 상윤상부분절제술을 시행받은 1명이 경부 재발 1예로 사망하였고, 상후두아전절제술을 시행받은 1명은 폐 전이로 사망하였으며, 후두전절제술을 시행받은 1명은 경부 재발 후 상대정맥증후군(superior vena cava syndrome, SVC syndrome)으로 사망하였다. 방사선조사 후 재발한 환자 중 수술을 시행받지 않은 나머지 4명 중 1명은 수술을 거부하여 고식적 항암치료 후 사망하였다. 나머지 3명은 타 병원으로 전원된 후 1명은 사망하였고, 2명은 추적에 실패하였다. 방사선치료 후 재발하지 않은 13명 중 추적에 실패한 3명을 제외한 10명은 재발이 없었으나 3명은 타 질환(폐렴 2예, 심혈관질환 1예)으로 사망하였다(Fig. 1).

암 표지자 발현
   p53의 염색 양성 발현(10% 이상)은 38예 중 25예로 65%의 양성 발현율(Fig. 2A)을 보였고, Bcl-2는 38예 중 10예(26%)의 양성발현율을 보였고(Fig. 2B), VEGF는 암세포의 세포질에 25% 이상 염색되는 양성발현율은 38예 중 10예(26%)의 양성발현율을 보였으며(Fig. 2C), PCNA index는 60% 이상의 핵염색을 보이는 것은 38예 중 26예로 68%의 양성율(Fig. 2D)을 보였다. 

암 표지자 발현과 임상적 척도, 항암치료 반응과의 관계
   전례에 대한 항암치료의 반응은 38예 중 완전관해가 6예(16%), 부분관해가 32예(84%)로 대상군 전체가 cisplatin에 모두 반응하였으나, 그 정도에는 차이가 있었다. p53이 발현될수록 항암치료 반응이 유의하게 낮았고(p=0.02), 다른 임상적인 척도(T 병기, N 병기, AJCC 병기, 원발병소)와는 통계학적 유의성을 보이지 않았다(p>0.05). Bcl-2, VEGF, PCNA의 발현은 임상적 척도(T 병기, N 병기, AJCC 병기, 원발병소), 항암치료반응과 연관성을 보이지 않았다(p>0.05)(Table 2 and 3).

종양표지자 발현과 재발과의 관계
   항암치료 및 방사선치료를 완료한 환자 27명의 재발률은 52%였다. T 병기가 높을수록 재발할 가능성이 높은 경향을 보였지만(p=0.07), 통계적 유의성은 없었다. 그 외 다른 임상적 척도(N stage, AJCC stage) 및 종양표지자(p53, Bcl-2, VEGF, PCNA)는 재발과의 연관성을 보이지 않았다(Table 4). 

종양표지자의 발현과 survival과의 관계
   항암치료와 방사선치료를 완료한 환자 중 추적에 실패한 환자 2명을 제외한 25명의 5년 전체생존율(overall survival)은 60%였다. p53 양성군의 5년 생존율은 60%, p53 음성군의 5년 생존율은 50%로 p53의 발현과 생존율은 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.48). Bcl-2 양성군의 5년 생존율은 67%, Bcl-2 음성군의 5년 생존율은 53%로서 유의한 차이를 보이지 않았고(p=0.53), VEGF 양성군의 5년 생존율은 43%, VEGF 음성군의 5년 생존율은 61%로서 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.12). PCNA 양성군의 5년 생존율은 63%, PCNA 음성군의 5년 생존율은 56%로서 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.85). 즉, 종양표지자의 발현과 생존율은 유의한 상관관계를 보이지 않았다(Fig. 3, Table 5).
   임상적 특징(T 병기, N 병기, AJCC 병기, 항암치료반응도)과 생존율은 연관성을 보이지 않았으며(p>0.05), 원발병소(primary site)에서 후두암과 다른 두경부암(구강암, 구인두암, 하인두암)은 단변량 분석에서는 통계적인 유의성을 보이지 않았다(p=0.14). 다변량 분석에서 후두암이 다른 두경부암(구강암, 구인두암, 하인두암)에 비해 생존률이 증가하는 경향을 보였지만(p=0.07), 통계학적인 유의성은 없었다(Table 5). 

고     찰

   항암화학치료는 약물이 종양세포에 작용하여 세포고사(apoptosis)를 유발하여 효과를 발휘하며, 세포괴사(necrosis)를 일으키는 고농도의 항암제 투여가 환자에게 심각한 부작용을 야기하지만, 표적세포고사(triggering apoptosis) 즉 "active cell suicide"를 위하여는 저농도의 항암화학치료가 필요할 뿐이다.¹⁴⁾ 
   세포고사에 관여하는 몇몇 유전자 산물(gene product) 중 p53이 가장 잘 알려져 있다. p53은 G1 시기를 멈추게 하여 DNA가 손상된 부위를 복구시킨다. 만약 DNA 손상이 복구되지 않으면 정상형(wild type) p53에 의해 세포고사가 일어난다.¹⁴⁾ 이 정상형 p53은 세포성장을 조절하고 악성세포의 발현을 억제하나, 두경부 편평상피세포암의 약 60%에서 발현되는 변이형 p53이 과발현하면 대부분 예후가 불량하다는 주장¹⁵⁾과 함께 상반되는 주장³⁾도 있어 아직 논란의 여지가 있다. 
   변이형 p53의 항암제에 대한 저항성 및 감수성은 각각의 항암제에 따라 다르나, DNA의 교차 연결 약제인 cisplatin의 효과는 증강되는데, 이는 변이형 p53이 DNA 복구기전(repair mechanism)에 작용하므로 항암세포의 감수성을 더욱 예민하게 하기 때문이다. 
   또한 Bradford 등¹⁶⁾은 면역조직화학염색을 통한 연구에서 p53 과발현과 항암화학요법반응에는 통계학적 차이는 없었으나, p53이 과발현될수록 기관보존(organ preservation) 확률은 높아진다고 하였다. 또한 두경부 편평세포암 세포주 연구³⁾를 통하여 p53 변이와 과발현은 서로 연관되어 있고, p53이 과발현될수록 항암화학요법에 아주 잘 반응한다고 하였다.
   그러나 비소세포폐암과 난소암에서 암억제유전자(tumor suppression gene)인 p53의 면역조직화학 염색에서 과발현되는 것은 cisplatin 항암치료에 반응이 불량한 것으로 보고되었고,²⁾ 난소암과 유방암에서 p53 변이와 항암화학요법에 불량한 반응은 상당한 연관성이 있어 항암제 저항성을 증가시킨다고 하였다.^2,14) 또한 p53이 결핍된 쥐의 배아섬유모세포에서 5-FU, etoposide, adriamycin에 대한 반응성검사에서도 감수성이 감소한다고 보고하였다.¹⁴⁾ 본 연구 결과 역시 p53이 과발현될수록 cisplatin에 대한 항암치료 반응이 좋지 않아 일치하는 결과를 보였다. 본 연구는 면역조직화학염색을 통한 연구로서 Bradford 등³⁾의 세포주 연구를 통한 결과와는 다를 수 있을 것으로 생각된다.
   원종양유전자(proto-oncogene)인 Bcl-2는 미토콘드리아 종양유전자(mitochondria oncogene)로써 세포고사를 조절하는데,¹²⁾ 세포고사(apoptosis)를 유발하는 신호에 저항하는 것으로 밝혀져, 항암제로 유발된 세포고사를 방해하여,⁴⁾ 종양치료에 저항하는 중요인자라고 생각되고 있다. 
   림프종과 신경모세포종, 그리고 선암에서 Bcl-2의 과발현이 항암치료에 저항한다는 보고가 있으나, 반면에 유방암에서 Bcl-2 발현이 없거나, Bcl-2 저발현이 생존율 향상과 연관되어 있다는 상반된 연구 결과가 있다.⁴⁾ 이러한 대비되는 결과들은 Bcl-2에 의한 항암치료 저항성이 장기 특이적인 것으로 생각된다.⁴⁾ Trask 등⁴⁾이 두경부 편평세포암에서 Bcl-2 과발현이 높은 완전관해율(CR)을 보이는 경향이 있으나, 기관보존(organ preservation)이나 생존율과는 무관하다고 보고하였다. 두경부 암 환자를 대상으로 한 본 연구에서도 항암치료 반응이나 생존율에 영향은 관찰되지 않아 Trask 등⁴⁾의 연구와 일치된 결과를 보였다. 
   VEGF는 혈관내피세포에 작용하여 Bcl-2를 유도하고 p53에 의한 세포예정사(programmed cell death)를 차단한다¹⁷⁾고 알려져 있으나, 일부에서는 VEGF의 과발현이 종양의 크기나 림프절 전이와 무관하다는 보고도 있다.¹⁸⁾ 그러나 VEGF는 강력한 혈관신생 촉진인자로서 종양조직에서 분비되면 주변조직에서 종양으로의 신생혈관 생성을 촉진시키고 혈관의 투과성을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 이는 두경부암종을 포함한 대부분의 암에서 발견되어 왔으며, VEGF의 발현과 종양의 크기, 종양의 침습성, 진행병변 그리고 림프절 전이,¹⁸⁾ 암종혈관분포, p53변이¹⁹⁾와 연관이 있다고 보고된 바 있다. 반면에 Riedle 등¹⁹⁾은 암종의 위치, 조직학적 분화도, T, N 병기와는 무관하다고 보고하였다. 본 연구에서는 임상적 특징인 T 병기, N 병기, AJCC 병기와는 연관성을 보이지 않아 Riedle 등¹⁹⁾에 일치하는 결과를 보인다. 
   Shimada 등⁷⁾은 식도암에서 VEGF가 발현될수록 항암치료 반응이 좋고, 5년 생존율 또한 VEGF 양성군에서 높다고 보고하였다. 이와 달리 Ludovini 등²⁰⁾은 비소세포폐암에서 VEGF의 발현과 cisplatin 항암치료 반응 및 생존율간의 연관성이 없고 Hironaka 등⁸⁾은 식도암에서 화학방사선요법(cisplatin, 5-FU 및 RT)의 반응 및 생존율과 VEGF의 발현과의 연관성은 없었다고 보고하였다. 본 연구에서 VEGF와 cisplatin 항암치료반응 및 생존율 사이에 연관성을 발견할 수 없어 Ludovini 등,²⁰⁾ Hironaka 등⁸⁾과 일치된 결과를 보였다. 
   PCNA는 세포의 증식에 관여하는 표지자로, DNA 합성시 DNA 중합효소(polymerase) delta를 위한 보조인자로 관여한다.⁵⁾ 또한 공격적인 양상을 나타내며, Saraç 등⁵⁾은 후두암에서 PCNA의 발현이 높을수록 잠재림프절 전이 및 나쁜 예후를 시사한다고 하였다. 
   Hamakawa 등⁶⁾은 구강암에서 항암치료 후 치료 반응이 좋은 그룹과 나쁜 그룹 간의 PCNA index의 차이가 유의하다고 하고, 이것은 PCNA index가 높을수록 항암치료 반응이 좋지 않음을 의미한다. 본 연구에서는 PCNA index 와 항암치료 반응은 유의한 차이가 없었고, 생존율에도 영향이 없었으며, 이것은 구강암 이외에도 전체 두경부암을 대상으로 한 차이라고 생각된다. 
   항암치료의 반응과 생존율과의 관계는 항암치료 반응이 좋을수록 생존율이 좋은 것으로 보고되고 있으나,¹⁾ 본 연구에서는 유의한 연관성을 보이지 않았다. 이것은 본 연구의 환자군이 적은 점, 추적조사의 실패, 항암치료와 방사선치료, 그리고 수술적 치료의 영향이 혼합된 점 등이 그 원인일 수 있을 것으로 생각된다.
   병변부위에 따라 생존율에 차이가 있는데, 이것은 후두암이 다른 구강암, 하인두암보다 예후가 좋은 점에 부합되는 결과로 생각되고,¹⁾ 본 연구에서 후두암이 다른 구인두, 하인두암보다 생존율이 높은 경향을 보였다.

결     론

   p53은 두경부암 환자에서 유용한 항암치료 반응을 예측하는 지표로 사용될 수 있을 것으로 생각되며, 향후 두경부암 환자의 더 많은 군을 대상으로 하여 예후를 예측할 수 있는 암 표지자 연구가 필요할 것으로 사료된다. 

1. Arelene AF, Merrill SK. Chemotherapy for head and neck cancer. In: Cummings CW, Paul FW, Lee HA, Bruce HH, Mark RA, K. Thomas R, David SE, J. Regan T, editors. Otolaryngol Head Neck Surg. 4^th edi-tion. Philadelphia: Mosby;2005. p.114-45.

2. Shiga H, Rasmussen AA, Johnston PG, Langmacher M, Baylor A, Lee M, et al. Prognostic value of c-erbB2 and other markers in pa-tients treated with chemotherapy for recurrent head and neck cancer. Head Neck 2000;22(6):599-608.

3. Bradford CR, Zhu S, Ogawa H, Ogawa T, Ubell M, Narayan A, et al. P53 mutation correlates with cisplatin sensitivity in head and neck squamous cell carcinoma lines. Head Neck 2003;25(8);654-61.

4. Trask DK, Wolf GT, Bradford CR, Fisher SG, Devaney K, Johnson M, et al. Expression of Bcl-2 family proteins in advanced laryngeal squamous cell carcinoma: Correlation wtih response to chemotherapy and organ preservation. Laryngoscope 2002;112(4):638-44.

5. Saraç S, Ayhan A, Hosal AS, Kaya S. Prognostic significance of PCNA expression in laryngeal cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124(12):1321-4.

6. Hamakawa H, Bao Y, Takarada M, Tanioka H. Histological effects and predictive biomarkers of TPP induction chemotherapy for oral carcinoma. J Oral Pathol Med 1998;27(2):87-94.

7. Shimada H, Hoshino T, Okazumi S, Matusbara H, Funami Y, Nabeya Y, et al. Expression of angiogenic factors predicts response to chemo-radiotherapy and prognosis of oesophageal squamous cell carcinoma. Br J Cancer 2002;86(4):552-7.

8. Hironaka S, Hasebe T, Kamijo T, Ohtsu A, Boku N, Yoshida S, et al. Biopsy specimen microvessel density is a useful prognostic marker in patients with T(2-4)M(0) esophageal cancer treated with chemora-diotherapy. Clin Cancer Res 2002;8(1):124-30.

9. Lee BJ, Wang SG, Roh HJ, Goh EK, Chon KM, Park DY. Changes in expression of p53, proliferating cell nuclear antigen and bcl-2 in recurrent laryngeal cancer after radiotherapy. J Laryngol Otol 2006; 120(7):579-82.

10. Couture C, Raybaud-Diogène H, Têtu B, Bairati I, Murry D, Allard J, et al. P53 and Ki-67 as markers of radioresistance in head and neck carcinoma. Cancer 2002;94(3):713-22.

11. Sampaio-Góes FC, Oliveira DT, Dorta RG, Nonogaki S, Landman G, Nishimoto IN, et al. Expression of PCNA, p53, BAX, and Bcl-X in oral poorly differentiated and basaloid squamous cell carcinoma: Relationships with prognosis. Head Neck 2005;27(11):982-9.

12. Gallo O, Boddi V, Calzolari A, Simonetti L, Trovati M, Bianchi S. Bcl-2 protein expression correlates with recurrence and survival in early stage head and neck cancer treated by radiotherapy. Clin Cancer Res 1996;2(2):261-7.

13. Riedel F, Götte K, Schwalb J, Schäfer C, Härmann K. Vascular endothelial growth factor expression correlates with p53 mutation and angiogenesis in squamous cell carcinoma of the head and neck. Acta Otolaryngol 2000;120(1):105-11.

14. Mueller H, Eppenberger U. The dual role of mutant p53 protein in chemosensitivity of human cancers. Anticancer Res 1996;16(6B):3845-8.

15. Field JK, Pavelic ZP, Spandidos DA, Stambrook PJ, Jones AS, Gluckman JL. The role of the p53 tumor suppressor gene in squamous cell carcinoma of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119(10):1118-22.

16. Bradford CR, Zhu S, Wolf GT, Poore J, Fisher SG, Beals T, et al. Overexpression of p53 predicts organ preservation using induction chemotherapy and radiation in patients with advanced laryngeal cancer. Department of Veteran Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113(4):408-12.

17. Fontanini G, Boldrini L, Vignati S, Chine S, Basolo F, Silvestri V, et al. Bcl2 and p53 regulate vascular endothelial growth factor (VEGF)-mediated angiogenesis in non-small cell lung carcinoma. Eur J Cancer 1998;34(5):718-23.

18. Lim DH, Lee KS, Lee KW, Hong YH, Kim H. Expression of vascular endothelial growth factor in laryngeal squamous cell carcinoma. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46(3):234-8.

19. Riedel F, Götte K, Schwalb J, Schäfer C, Hörmann K. Vascular endothelial growth factor expression correlates with p53 mutation and angiogenesis in squamous cell carcinoma of the head and neck. Acta Otolaryngol 2000;120(1):105-11.

20. Ludovini V, Gregorc V, Pistola L, Mihaylova Z, Floriani I, Darwish S, et al. Vascular endothelial growth factor, p53, Rb, Bcl-2 expression and response to chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2004;46(1):77-85.