교신저자：변재용, 134-727 서울 강동구 상일동 149번지  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   안면신경 마비는 감염, 외상 등 다양한 원인에 의해 발생하며 경우에 따라서는 완전 회복이 어려울 수 있다. 안면 마비 중 가장 흔하며 예후도 긍정적인 벨 마비의 경우를 보더라도 인구 10만 명 당 15~40명 꼴로 발생하는 것으로 알려져 있으며,¹⁾ 대부분의 환자들이 완치되나 약 16%의 환자들에서는 후유증이 남는다.²⁾ 이러한 안면신경 마비의 불완전한 회복 시 영구적으로 기능적, 미용적인 측면에서 변화를 초래하여 환자의 정신적, 사회적인 많은 문제를 일으킨다. 그동안 이러한 문제로 불완전 회복된 안면신경 마비로 인한 불균형을 교정하기 위해 교차안면신경이식(cross-facial nerve graft)이나 설하신경(hypoglossal nerve), 척추부신경(spinal accessory nerve), 횡경막 신경(phrenic nerve) 등을 이용한 신경교차술(nerve cross over), 그리고 측두근(tempralis muscle), 저작근(masseter muscle) 등을 이용한 근이식술(muscle transfer) 등 다양한 방법들이 시도되어 왔다.^3,4) 그러나 이런 방법들은 매우 침습적이며 또한 마비된 안면의 반대측 정상 부위의 과도한 당김 현상을 해결하지는 못했다. 특히 이러한 과도한 당김 현상은 웃을때처럼 자신의 의지와 상관없는 표정을 지을때 더욱 또렷이 나타난다. 그러므로 정상부위의 과도한 당김 현상을 제한함으로써 안면 불균형을 교정할 수 있는 Botulinum toxin은 이러한 목적에 합당한 물질이라고 할 수 있다.
   현재까지 국내에서는 미묘한 안면 불균형을 교정할 수 있는 방법이 발표된 바가 없다. 이에 저자들은 안면 불균형을 교정하는 새로운 치료방법인 Botulinum toxin A를 이용한 치료 경험과 결과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 3월부터 2004년 12월까지 안면 마비가 발생한 지 6개월 이상 되고, 웃을 때 안면 하부의 비대칭을 보이는 일측성 안면마비가 있는 환자 중 보톡스 치료를 받은 환자 10명을 대상으로 하였다. 연령은 24세에서 59세까지로 평균나이는 42.5세였고, 남자 3명, 여자 7명이었다. 안면신경 마비가 발생한 기간은 6개월 1명, 1년 3명, 2년 2명, 3년 1명, 5년 2명, 17년 1명으로 평균 3.75년이었으며, 원인으로는 벨 마비가 7명, 수술 후 마비(청신경종양：2, 만성중이염：1)가 3명이었다.

방  법
   냉동 건조된 botulinum toxin A(Allergan, Inc., Irvine, CA) 100 unit/vial을 근육주사하여 사용하는 것으로 Toxin은 영하 4도씨에서 보관하였고 생리식염수 4 ml로 희석하여 25 U/ml 의 농도로 재구성하여 사용하였다. 주사시엔 30-gauge needle의 tuberculin syringe를 이용하였다. 환자에게 전치미소(full-denture smile)를 짓게하여 정상측 안면 부위의 최대 근육 당김 현상이 있는 부위에 주사하였다. 주사부위마다 3~5 units 씩 총 15~30 units의 용량을 주사하였다. 주사부위는 Fig. 1에서 보는 바와 같이 3부분이며 A point는 상순거근(levator labii superioris)으로 코입술주름(nasolabial fold)의 상방 1/4 지점에서 외측으로 5 mm 떨어진 지점이며, B point는 큰 관자근(zygomaticus major)으로 코입술주름(nasolabial fold)의 하방 1/4 지점에서 외측으로 5 mm 떨어진 지점이고, C point는 입꼬리내림근(depressor angularis oris)으로 melomental fold의 하방 1/4 지점에서 외측으로 10 mm 떨어진 지점이다. 환자는 첫 주사 후 4주간 7일 간격으로 외래 경과 관찰하였고, 2주째에 불완전한 부위를 재교정하기 위한 보톡스 추가 점적을 시행하였다. 그 후 1개월 간격으로 외래 추적관찰하였다.
   안면 불균형을 평가하기 위해서 첫 방문 시와 1개월 후 추적관찰 시 휴식(resting) 시와 전치미소(full-denture smile) 시의 양쪽 구각(mouth angle)의 높이 차이와 정중선(midline)에서 양쪽 구각(mouth angle)까지의 거리의 차이를 비교하였다(Fig. 2). 그리고 추적관찰 1개월째 주사의 효과와 부작용에 대한 설문조사를 실시하였다(부록 1).

결     과

   환자 10명의 보톡스 주사 전과 주사 후 1개월째에 측정한 양측 구각(mouth angle)의 높이 차이의 평균은 휴식(resting) 시에 주사 전에 2.0 mm였고 주사 후 1개월째에 2.1 mm였으며, 전치미소(full-denture smile) 시에 주사 전에 3.6 mm였고 주사 후 1개월째에 1.5 mm였다(Table 1). 또한 보톡스 주사 전과 주사 후 1개월째에 측정한 정중선(midline)에서 양측 구각(mouth angle)까지 거리의 차이는 휴식(resting) 시 주사 전에 평균 1.0 mm였고, 주사 후 1개월째에 평균 1.7 mm였으며, denture smile 시에는 주사 전에 평균 4.7 mm였고 주사 후 1개월째에 평균 2.2 mm로 개선되었다(Table 2). 
   보톡스 주사 후 1개월째에 조사한 안면 불균형의 개선정도를 조사한 설문에서는 총 10명 중 1명은 현저한 호전을 답했고, 4명은 상당히 호전되었다고 답해 50%에서 상당히 만족함을 알 수 있었고, 4명은 약간 호전되었다고 답했으며 1명은 호전이 없다고 답해 환자들의 만족도도 높음을 알 수 있었다(Table 3). 또한 보톡스 주사 후에 생긴 부작용에 대한 조사에서 침흘림(drooling), 볼물림(cheek biting), 언어장애(speech impairment), 가면양얼굴(masked face) 같은 부작용을 호소한 환자는 없었으며 국소반응(local reaction), 즉 주사부위의 통증을 나타낸 환자는 1명이 있었다(Table 4). 또한 주사 후 평균 6.2일경 안면 비대칭 개선 효과가 나타났으며 비대칭 개선의 지속기간은 2개월에서 5개월 정도로 평균 3개월이었다. 

고     찰

   Botulinum toxin은 1829년 부패된 소시지에서 처음 발견되었고 자극을 억제하는 효과가 있는 것으로 알려졌다. Justinus Kerner는 근육의 이완 목적으로 과자극된 motor system의 질환이 있는 경우에 의학적으로 이 toxin의 사용 가능성을 언급하였다.⁵⁾ 1897년 벨기에의 미생물학자인 Van Ermengem은 부패된 소시지를 먹은 환자의 배변에서 병원균을 분리하는 데 성공하였으며 이를 Bacillus botulinus라고 명명하였다.⁶⁾ Schantz는 많은 양의 toxin을 대량 생산하는 데 성공하였고, Burgen이 1949년 presynaptic acetylcholine inhibition에 의해 botulinum toxin이 작용한다는 사실이 밝혀짐으로써 이 toxin의 임상적 적용에 대한 토대가 마련되었다.⁷⁾ 1973년 Botulinum toxin A는 Scott에 의해 사시의 치료에 처음으로 사용되었다.⁸⁾ 그 후 Carruthers는 사시의 임상 시험에 참여하였다가 우연히 안검경련 환자에게서 Botulinum toxin A를 치료하는 동안에 미간부위의 주름이 감소한 것을 발견하였다. 몇 달 동안 피부가 팽팽하게 유지되는 것을 관찰하였고 이는 표정근육의 이완에 기인함을 확인하였다. 이어서 눈가 주름, 콧등, 턱 부위의 주름 치료에도 이용되기 시작했다.⁹⁾ 특히 요즈음엔 그 이용범위가 더욱 넓어져서 근육긴장이상 등 다양한 분야에서 이용되고 있다.^4,10,11)
   혐기성 그람음성 간균인 Clostridium botulinum으로부터 생성된 botulinum toxin은 heavy chain을 통해서 운동신경 말단에 부착하고 세포내이입(endocytosis)에 의해 신경세포로 합쳐진다. Endosome으로부터 세포질(cytoplasm)으로 분비되는 light chain은 acetylcholine의 세포외유출(exocytosis)에 관여하는 synaptosome-associated protein of 25kDa(SNAP-25)를 절단한다. 결과적으로 botulinum toxin A는 신경-근 접합부에서 절전신경섬유의 acetylcholine의 유리를 막아 절후 종말의 탈분극을 억제하여 근육의 수축을 막아 근육이 이완되게 한다. 그리고 botulinum toxin A는 acetylcholine의 생성을 막는 것이 아니므로 수개월 후 근육은 다시 수축할 수 있다. 약 6개월간 기능적 탈신경(functional denervation)을 야기시킨다. 이러한 botulinum toxin은 A, B, Cα, Cβ, D, E, F, G 까지 8가지의 Type이 있으며 이 중 Type A가 임상적으로 그 유용성과 안정성이 증명되었고,¹²⁾ 그 작용 부위가 특이적이며, 또한 원하는 효과를 얻기 위해 그 농도를 조절할 수 있다.
   현재 상품화된 botulinum toxin은 3가지가 있는데 그 중 Botox (Allergan, Inc., Irvine, CA)와 Dysport(Ipsen Limited, Maidenhead, Berkshire, UK)는 Type A이고, Myo(neuro)bloc(Elan Pharmaceuticals, South San Francisco, CA)은 Type B이다. 일반적으로 1 U의 Botox는 3~5 U의 Dysport, 50~100 U의 Myo(neuro)bloc과 같은 농도이며, 약 70 kg의 사람에서 2,500~3,000 U의 Botox가 치사량으로 알려져 있고, 또한 미용적인 측면에서 사용할 시엔 30 U 이하로 사용하는 것이 안전하다고 알려져 있다.¹³⁾ 
   Bulstrode 등에 의하면 23명의 지연성 불완전 회복된 안면마비 환자에게 Botox 주사 후 평균 37개월간 추적 관찰한 결과 눈썹 높이(brow height)나 치아 노출(teeth exposure)이 Botox 주사 전보다 호전됐고, 부작용은 없었으며, 주사효과에 대한 설문조사에서도 호전됐다고 보고하고 있다.¹⁴⁾ 또한 Bikhazi 등에 의하면 10명의 안면마비 환자에게 Botox 주사 후 6개월에서 21개월간 추적관찰한 결과 8명에서 상당한 정도의 호전을 보였고, 부작용은 관찰 되지 않았다고 보고하고 있다.¹⁵⁾ 본 저자들의 경우에도 조사 대상수가 적어 통계처리는 하지 않았으나 Botox 주사 후 양측 구각(mouth angle)의 높이 차이와 정중선(midline)에서 양측 구각(mouth angle)까지의 거리 차이가 많이 줄어든 것을 관찰하였으며, 주사효과에 대한 설문조사에서도 10명 중 9명에서 호전되었다고 답했으며, 특히 이 중 5명은 상당한 정도의 호전이 있다고 답했다. 
   Botox 주사로 인한 부작용으로는 통증, 부종, 반상출혈(ecchimosis), 두통, 안검 하수증(eye brow ptosis), 건성안 증후군(dry eye syndrom), 침흘림(drooling), 가면양얼굴(mask face) 같은 국소적 부작용과 오심, 전신피로, 권태감(malaise), 아낙필락시스(anaphylaxis) 같은 전신적 부작용이 있을 수 있다. Scott 등에 의하면 botulinum toxin A에 의한 부작용은 20~65% 정도로 보고하고 있고,¹⁶⁾ Park 등의 연구에 의하면 국소적인 부작용은 일시적이고 1~3주 이내에 모두 사라지고 전신적인 부작용은 발생하지 않은 것으로 알려져 있다.¹⁷⁾ 그러나 Dutton 등에 의하면 botulinum toxin 주입 후에 전신쇠약, 전신소양감, 구역 등의 전신 부작용이 나타났다고 보고하고 있으나 이의 정확한 원인은 밝히지 못했다.¹⁸⁾ 가장 흔한 부작용으로는 안건조로서 빈도는 4~65%로 보고하고 있으며,¹⁹⁾ 안면근육의 약화는 다양하게 보고되고 있다. 본 저자의 경우 국소적으로 통증을 나타낸 1명을 제외하고는 특별한 부작용을 호소한 경우는 없었다.^18,20)

결     론

   편측 안면마비가 있는 환자에서 보톡스 주사는 전치미소(full-denture smile) 시에 양측 구각(mouth angle)의 높이 차이와 정중선(midline)에서 양측 구각(mouth angle)까지의 거리 차이를 감소시킨다. 또한 보톡스 주사를 맞은 10명 중 5명이 상당한 정도 이상의 호전을 보였고 심각한 부작용도 없었다. 그러므로 보톡스 주사는 안전하고 사용방법이 간단한 물질로 마비된 얼굴의 dynamic facial asymme-try를 호전시킬 수 있는 방법으로 유용하게 이용될 수 있다.

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