교신저자：임대준, 380-704 충북 충주시 교현동 620-5  건국대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   신경내분비종양은 조직학적으로 상피 기원의 카시노이드종양(carcinoid tumor), 비정형 카시노이드종양(atypical carcinoid tumor), 신경내분비소세포암종(small cell neuroendocrine carcinoma)과 신경 기원의 부신경절종(paraganglioma)으로 분류된다.^1,2) 네 가지 종류 모두 50대에 호발하며 부신경절종 이외에는 모두 남자에게 호발하는 것으로 알려져 있다. 각각의 소분류에 따라 예후도 매우 차이가 나며 임상 양상도 상이하게 발현된다.
   부신경절종은 대부분 부신에서 발생하며, 10%가 부신외에서 발생하는데 이 중 3%가 두경부 영역에서 발견된다.³⁾ 두경부 영역에서의 가장 흔한 위치는 경동맥체, 야콥슨 신경총, 경정맥구, 미주 신경절, 교감 신경절 등이며 드물게 비강, 부비동, 비인두, 안와 등에서 발생한다.⁴⁾ 비부비강에 발생한 부신경절종은 매우 드물어서 현재까지 약 30예 정도가 보고되었을 뿐이다.¹⁵⁾
   최근 저자들은 비출혈과 비강종물을 주소로 내원하여 비내시경하에 수술적으로 치료하고, 면역조직화학 검사상 부신경절종으로 진단된 환자 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례 

   20세 여자 환자가 2개월 전부터 생긴 우측 코막힘을 주소로 내원하였다. 내원 당시 환자는 반복되는 비출혈과 악취를 호소하였다. 과거력 및 가족력상 특이 소견은 없었으며, 임상병리실 검사에서도 이상 소견은 발견되지 않았다. 비강 내시경 검사에서 우측 비강을 가득 채우고 있으며 촉진 시 쉽게 출혈되는 검붉은 색의 폴립양 종물이 관찰되었다(Fig. 1). 종물은 우측 비강 내에서 기원하는 것으로 보였으며 비인강의 일부를 채우고 있었다. 구강에는 특이 소견이 없었으며 경부에서는 종물이 촉지되지 않았다. 부비동 자기공명영상 검사상, 종물은 우측비강을 가득 채우고 후비공까지 확장되어 있었으며, T1 강조영상에서 비교적 고른 중등도의 신호강도를 보였으나, T2 강조영상에서는 비강 하부에서는 저신호 강도를 비상 상부에서는 고신호 강도를 보여 혼합된 양상을 보였으며, Gadolinium 주입 후에 촬영한 T1 강조영상에서 부분적으로 조영 증강되는 형태를 보였다(Fig. 2). 외래에서 시행한 조직검사에서는 기질화된 혈종으로 보고 받았으나 비인강 외 혈관섬유종과 같은 혈관성 종양이나 다른 종류의 종양을 완전히 배제할 수는 없어서 진단적 치료를 위해 수술을 계획하였다.
   종물은 전신마취하에 비내시경을 통해 완전히 제거하였다. 수술 소견상, 종물은 중비갑개의 내측, 비강상벽에서 기원하여 일부분이 중비갑개와 유착되어 있었으며 후비강까지 돌출되어 있었다. 종물의 기저부를 확인한 후 점막을 벗겨내어 정상 조직의 충분한 변연을 확보한 후 완전히 제거하였으며 수술 시 출혈은 심하지 않았다. 술 후 2일 후 비강 패킹을 제거하였고, 4일째 퇴원하였다.
   수술 후 병리조직 검사에서 종물의 대부분은 기질화된 혈종이었으나 종물의 기원부위에서 신경원성 종양이 발견되었다. 일부 종양을 구성하는 세포는 원형의 상피양 세포로서 호산성의 과립성 세포질을 가지고 있었으며, 이 세포들은 섬세한 혈관기질에 구획하는 원형의 소집단을 이루는 zellballen pattern을 보였다. 유사분열, 괴사, 혈관 침윤 등의 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 3). Argyrophil 염색에 양성소견을 보였으며(Fig. 4), 면역조직화학적 검사에서는 신경 내분비성 표지자인 neuron-specific enolase(NSE)에 양성이었으나(Fig. 5), 상피성 표지자인 cytokeratin에는 음성으로 관찰되어 부신경절종에 합당한 소견을 보였다. 
   수술 후 10일째 전이 여부를 판단하기 위해 시행한 경부 및 복부 전산화단층촬영과 골 동위원소 검사상 원격 전이가 의심되는 소견은 관찰되지 않았다. 환자는 현재 무증상으로 재발이나 전이 소견 없이 12개월째 추적 관찰 중이다.

고     찰

   신경내분비종양은 임상양상과 조직의 기원, 그리고 조직학적 형태와 면역화학염색 등의 방법에 따라 분류된다. 가장 흔히 통용되는 방법은 1991년 World Health Organization(WHO)의 분류로 종양의 기원에 따라 상피성 기원(epithelial origin)과 신경성 기원(neural origin)으로 나누어진다. 상피성 기원의 종양으로는 카시노이드종양(carcinoid tumor), 비정형 카시노이드종양(atypical carcinoid tumor), 신경내분비소세포암종(small cell neuroendocrine carcinoma)이 있고 신경성 기원으로는 부신경절종(paraganglioma)이 있다.^1,2) 치료나 예후에 있어서는 종양의 종류에 따라 차이가 많다. 전형적 카시노이드나 부신경절종은 보존적 수술만으로 좋은 결과를 기대할 수 있으나 비전형적 카시노이드나 신경내분비소세포암종의 경우 광범위한 수술이나 방사선 치료, 항암요법 등의 적극적인 치료에도 불구하고 예후는 불량한 것으로 알려져 있다.⁵⁾
   부신경절(paraganglia)은 신경능 기원의 세포 집단으로 교감 신경 조직을 함유하고 있는 동맥이나 뇌신경 주변에 위치한다.⁶⁾ 부신경절종은 대부분 부신에서 발생하며, 10%가 부신 외, 이 중 10%가 복강 외에서 발견된다.³⁾ 두경부 영역에서의 가장 흔한 위치는 경동맥체, 야콥슨 신경총, 경정맥구, 미주 신경절, 교감 신경절 등이며 드물게 비강, 부비동, 비인두, 안와, 후두 등에서 발생한다.⁴⁾ 비부비강에서 발생하는 부신경절종은 익구개와의 말단부위에서 부신경절 조직을 발견할 수 있는 것으로 미루어 보아 익구개신경절과 그 분지에서 기원하는 것으로 여겨지며, 안와를 통한 섬모체신경절의 확장을 통해서도 가능할 것으로 생각된다.¹⁶⁾ 본 증례의 경우 종양의 위치로 보아 익구개신경절의 상후외측 비강분지에서 기원한 것이 아닌가 생각된다. 부신경절종이 다발성으로 발생하는 경우는 두경부 부신경절종의 2~10% 정도이며 주로 양측성으로 발생한다. 가족력이 있는 경우에는 다발성의 빈도가 25~33%에 달한다.⁷⁾
   두경부 영역의 부신경절종은 다른 부신 외 종양과 달리 중년의 여성에서 호발하며, 대개 양성이다. 10% 정도에서 악성으로 유사분열, 괴사, 혈관 침윤 등이 악성을 의심할 수 있는 소견이며, 경부 림프절 그리고 폐, 간, 골, 피부 등의 원격 전이가 있을 때에만 진단할 수 있다.^8,9) 비강 내 부신경절종은 반복적인 비출혈과 비폐색, 두통, 안면부 부종을 일으키며 중비갑개, 측비강, 비배부에서 호발한다.⁴⁾ 진단 시 두경부 종양의 수술에 대한 가족력 및 신경학적 평가를 해야 하며, 방사선 촬영이 필요하다. CT는 부신수질 갈색세포종의 진단에 가장 우선적으로 사용되나 부신 외 부신경절종의 감지에는 종양과 연조직 및 혈관 구조와의 관계를 제공하는 MRI가 더 예민하다.^10,11) 
   병리조직학적으로 종양을 구성하는 주세포(chief cell)는 원형의 상피양 세포로서 미미한 호산성의 과립성 세포질을 가지고 있으며, 이 세포들은 풍부한 혈관기질에 구획하는 원형의 소집단을 이루는 zellballen pattern을 보인다. 주세포의 주변에는 방추상의 지지세포(sustentacular cell)가 둘러싸고 있다. 전자 현미경 소견상 주세포의 세포질 내에 조밀한 중심부를 갖는 120~200 nm의 신경분비 과립(neurosecretory granule)을 포함한다.⁴⁾ 비전형적 카시노이드나 신경내분비소세포암종의 경우 괴사, 유사분열, 침윤 등의 소견이 흔한 반면 전형적 카시노이드나 부신경절종은 이런 소견이 거의 없으며 고염성핵소체를 가진 균일한 세포로 구성되어 있다.^5,12) 병리학적으로 감별해야 할 것으로는 후신경아세포종(olfactory neuroblastoma), 신경수막종(meningioma), 혈관주위세포종(hemangiopericytoma), 맥관육종(angiosarcoma), 미분화 편평상피암종(poorly differentiated squamous cell carcinoma) 등이 있다.¹³⁾
   진단에 있어서 필수적인 것은 면역조직화학염색법이다. 부신경절종의 지지세포는 S-100 protein에 양성을 보인다. 주세포는 신경내분비 표지자인 neuron-specific enolase(NSE), synaptophysin, chromogranin 등에서 양성을 보이나 상피성 표지자인 cytokeratin, CEA(carcinoembryonic antigen), EMA(epithelial membrane antigen) 등에는 음성을 보이는 것으로 비전형적 카시노이드종과 구별된다.¹⁴⁾ 또한 부신경절종은 은친화성 세포질과립(argyrophil cytoplasmic granule)을 가지고 있어 Argyrophil 염색에 양성을 보인다. 본 증례에서는 병리조직학적으로 zellballen pattern을 보였으며, 면역조직화학염색법상 NSE에 양성, cytokeratin에는 음성으로 부신경절종을 진단할 수 있었다. 그러나 S-100 protein에서 대해서는 음성으로 확인되었는데, 이는 종물의 대부분을 구성하는 혈종의 적혈구가 지지세포보다 S-100 protein에 더 강한 흡착력을 보였기 때문으로 생각된다.
   비강 내 부신경절종의 치료는 근치적 절제술(radical surgical excision)이 원칙이며, 방사선 치료는 재발률을 낮추지만 종양 자체가 저항성을 가지고 있어 불완전하게 절제된 악성종양, 재발한 경우, 전신 마취에 부적절한 환자 및 고령자에서 고려된다. 화학요법은 효과가 없는 것으로 알려져 있다.⁸⁾
   본 저자들은 비강에서는 드문 부신경절종을 경험하고, 비내시경적 절제술을 통해 재발 없이 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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