교신저자：노영수, 134-701 서울 강동구 길동 445  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(02) 2224-2279 · 전송：(02) 482-2279 · E-mail：ys20805@chol.com

서     론

   구강 및 구인두에서 발생한 악성종양의 수술적 치료는 원발병소의 제거와 함께 고유 기능의 유지라는 두 가지의 목적을 가지게 된다. 원발병소의 제거를 위한 접근법은 하악절개를 하지 않는 접근법(하악보존 접근법, mandible sparing approach)과 하악을 절개하는 접근법(하악 절개법, mandible splitting approach)이 있다. 하악을 절개하는 방법에는 하악 절개술(mandibulotomy) 및 하악골 절제술(mandibulectomy)이 있으며 그 중 하악골 절개술은 구강의 후방이나 구인두, 비인강 및 측두하와까지의 광범위한 수술 시야의 확보가 가능하며 골절개선의 위치, 골절개의 모양, 고정방법 등이 다양하게 변형되어 시행되고 있다.¹⁾
   하악 절개를 시행하기 위해서는 우선 하순 절개술이 필요하며 절개선에 따라 수직절개법, 외측하순절개법, McGregor 절개법 등이 있으며 하악골 절개선의 위치에 따라 정중절개술(median, symphyseal mandibulotomy), 방정중절개술(paramedian, parasymphyseal mandibulotomy)과 외측절개술(lateral mandibulotomy) 등의 세 가지 유형으로 구분된다. 골절개 모양에 따라서도 수직절개, 계단모양의 절개, 쐐기 모양의 절개 등으로 나뉜다.
   구강 및 구인두암으로 진단되어 하악골 절개술을 원발 병소의 절제를 위한 수술적 접근법으로 사용한 51명을 대상으로 의무기록지와 설문을 통하여 후향적 자료를 분석하여 하악골 절개술의 유용성 및 본 교실에서 사용된 술식의 안전성을 규명하여 향후 구강 및 구인두암의 수술적 치료 시 도움이 되고자 하였다.

대상 및 방법

하악골절개술의 술기
   수술 전 환자의 치아 상태를 파악하기 위한 panoramic X-ray 검사가 필수적이며 특히 방정중 절개 시는 견치와 인접한 치아 사이를 통과하기 때문에 치아의 뿌리 부분이 가장 긴 견치의 상태를 파악한다.
   하악 절개 전에 우선 하순의 절개가 필요하며 다양한 절개법이 있다. 본 교실에서는 그 중 수직정중절개법(Roux-Troutter incision)이나 턱끝에서 구순의 수직 절개 후 원발 병소쪽의 턱 윤곽을 따라 오목하게 절개하는 McGregor 절개법(chin-contour lip-splitting)으로 하순절개를 시행하였다.
   하순절개 후에 치조 점막의 박리 시행 시 적절한 봉합을 위해 치은구점막의 박리는 치은구를 따라서 시행하였다.
골절개는 주로 방정중 절개(paramedian osteotomy)를 사용하였고 가는 전기톱을 사용하여 골 손실을 최소화하였으며 하악의 내면부는 끌로 골절시켜 골고정 시 부정교합을 최소화하였다. 골절개 모양은 모든 경우에 계단모양(stair-step ladder)의 절개를 시행하였고 계단식 골 절개 시는 견치 뿌리 부분의 손상을 주지 않도록 하였다. 골절개부위의 고정은 대부분에서 주로 금속고정판(miniplate)을 이용하여 고정하였다. 술 전과 같은 정확한 교합상태의 유지를 위하여 골절개 전에 미리 금속고정판의 위치를 잡고 고정 시 사용할 나사(screw)의 위치에 구멍을 뚫어 놓았으며 필요시에는 추가적인 금속고정판을 하악의 하부에 사용하였다.

연구대상
   1995년부터 2005년까지 한림대학교 강동성심병원 이비인후과에서 구강 및 구인두암으로 진단받고 수술적 치료를 시행한 191명의 환자를 대상으로 의무기록지와 설문조사를 통한 후향적 분석을 실시하였다. 2002년 AJCC 분류법을 사용하여 병기를 나누었으며 191명의 환자 중 구강암은 110명, 구인두암은 81명이었으며 남자가 128명, 여자가 63명이었다. 연령은 29세에서 82세까지였으며 평균 56세였다. 하악골 절개술을 이용한 경우는 남자가 41명, 여자가 10명으로 전체 51예였으며, 수술 후 방사선치료는 36명에서 시행하였다. 연령은 29세에서 76세까지였으며 평균 57세였다.
   본 교실에서는 충분한 수술적 시야를 얻기 힘든 후방에 위치한 구강암 중 후구치 삼각부 암이나 설기저 침범이 있는 설암, 그리고 구인두암 중에서는 원발병소 병기가 T2 이상에서 하악골 침범 소견이 관찰되지 않을 때 하악골절개술을 고려하였다. 연구 방법은 원발 병소의 위치, 병기 등에서 하악골 절개술의 사용 빈도를 통하여 술식의 유용성을 알아 보았으며 방정중 하악절개술의 유병률을 조사 분석하였다.
   하악골 절개술에 따른 유병률을 조사하기 위해 술 후 합병증은 보존적 요법 및 재활치료만으로 개선이 가능한 악관절의 제한, 개구장애, 악관절의 통증, 감각적 이사, 봉와직염 및 농양 등의 합병증은 소 그룹으로 분류하였다 . 방사선골괴사, 부정교합이나 불유합, 치아손상 등과 같이 수술적 치료 등의 적극적 대처가 필요한 경우에는 주(major) 합병증 그룹으로 나누었다. 이들 합병증 유병률의 빈도를 조사하여 여러 문헌에 보고된 유병률과 비교하였다.

결     과

원발 부위에 따른 수술적 접근법
   전체 191예의 구강 및 구인두암에서 시행한 수술적 접근법을 살펴보면 하악골 보존 접근법 114예, 하악골 절개술 51예, 하악골 절제술 26예였다. 하악골 절개술은 전체 구강암 110예 중 설암 7예, 후구치 삼각암 4예로 총 11예(10%)에서만 사용되었으며 구인두암 전체 81예 중 40예(49%)에서 시행되었다.
   구인두암에서는 전체 수술적 접근법 중 하악골 절개술이 차지하는 비율이 연구개암, 편도암 및 설기저부암에서는 각각, 44%, 49%와 61%로 높은 비율을 차지하였다(Table 2).

원발 부위의 병기별 수술적 접근법
   원발 병소의 위치별로 살펴보면 하악골 절개술은 구강암의 경우에는 구강 앞쪽에 위치한 구강저 및 협점막암 등에서는 시행되지 않았으나 구강 후방에 위치한 후구치 삼각암과 설기저의 침습이 있는 설암에서 사용되었다. 원발 병기의 병기와 연관관계를 살펴보면 T1병기에서는 구강 및 구인두암 모두에서 사용되지 않았으며 T2 이상 병기에서 주로 시행되었다(Table 3).
   구강암 및 구인두암 전체의 원발 부위 병기에 따른 하악골 보존술식과 하악골 절개술, 하악골 절제술의 비율을 분석한 결과 하악골 절개술은 초기 병변인 T1에서는 27예 중 0예(0%), T2에서는 92예 중 17예(18%), T3에서는 48예 중 24예(50%), T4에서는 24예 중 10예(42%)에서 시행되어 T3 이상의 높은 병기에서 하악골 절개술이 유용하게 사용되었다(Table 4). 또한 T4병기에서는 하악골 절개술과 하악골 절제술을 이용한 경우가 전체 24예 중 22예(92%)로 대부분을 차지하고 있다.

하악골절개술의 방법
   본 교실에서 시행한 하순 절개술식은 수직정중 절개법(midline vertical lip-splitting, Roux-Trotter) 28예, McGregor 절개법 23예에서 시행되었으며 하악골 절개 위치는 방정중절개 44예, 정중절개 5예, 외측절개 2예였으며 전 예에서 골절개 모양은 계단모양으로(stair-step osteotomy) 시행하였다(Fig. 1)
   골절개 부위는 금속 고정판만으로 고정한 경우가 49예로 하나만 사용한 경우는 16예, 두 개의 고정판을 이용한 경우는 33예였다. 금속 고정판과 철사를 이용한 경우가 1예, 철사와 arch bar를 사용한 경우가 1예였다(Fig. 1).

하악골 절개술의 결과 및 합병증
   하악골절개술 후 패혈증이나 폐렴 등의 내과적 문제가 발생하여 정상적인 기관 발거(decannulation) 및 경구 식이(oral diet)가 불가능했던 14예를 제외하고 이식된 피판 감염 및 누공, 기공 협착 등의 합병증이 발생했던 경우까지 포함하여 총 37예에서 평균 기관 발관 및 경구 식이 시작 시기를 조사하였다(Table 4). 조사한 결과 보통 술 후 10일째부터 weaning을 시작하여 평균 술 후 19일째에는 기관발관(decannulation)이 가능하였으며 환자의 식이는 평균 술 후 14일째부터 시작되었다.
   하악골 절개술의 절개 위치에 따른 합병증의 유병률 차이를 비교하려 하였으나 방정중 절개가 대부분을 차지하여 각 절개선에 따른 차이에 대한 정확한 비교가 어려워 전체 51예 중 정중절개 5예와 외측절개 2예를 제외한 방정중절개 44예의 합병증 유병률을 조사하였다.
   방정중 절개를 시행받은 44예에서 방사선 골괴사(osteoradionecrosis)를 포함한 불유합 3예, 치아 손상 1예, 부정교합 1예가 있었으며, 기능적인 측면에서는 악관절의 장애(limitation of joint motion)가 4예로 가장 많았고 감각손실 2예, 골절 부위의 봉와직염이 1예가 발생하였다(Table 5).
   이 중 동시에 여러 가지의 합병증이 발생한 환자는 3명으로 전체 합병증 유병률은 23%였다.

고     찰

   구강 및 구인두에 발생한 악성종양의 치료법은 1970년부터 다양한 수술적 접근방법 및 재건술의 발달로 수술적 치료가 활발해지고 Marchetta 등에 의해 구강암에서 하악골막의 침윤이 림프관을 통해서가 아니라 종양의 직접적인 확장에 의해서 일어난다는 사실이 밝혀지면서 하악골의 침범이 없거나 하악골의 침범이 의심되는 경우에도 하악의 전체 혹은 일부의 보존이 가능하게 되었다.^2,3)
   그로인해 하악골에 직접 침범한 경우를 제외하고 대부분의 작은 병변은 구강을 통한 절제가 가능하게 되었다. 경구강 접근법으로 접근하기 어려운 경우 하악골 절개 없이 경부와 구강을 관통하여 일괄 적출하는 pull-through 접근법과 이를 변형한 하악설 유리접근법(mandibular lingual releasing approach), 면갑피판을 이용한 접근법, 외측 인두 절제술을 이용한 방법, 하악골의 절개 후 적출하는 방법(mandibulotomy or mandibular swing approach), 하악골의 일부와 구강 내 종양, 경부림프절을 일괄 적출하는 복합 절제술(composite resection) 등이 있다.^4,5)
   각각의 수술방법은 모두 장단점을 가지고 있으며 어떤 경우에 반드시 특정한 수술방법으로만 수술을 해야 된다는 원칙이 정해져 있는 것은 아니다. 원발병소의 수술적 접근법을 결정하는 데 미치는 주요 인자는 종양측 인자로 원발 병소의 위치, 크기, 침윤 정도, 하악과의 근접성, 경부림프절의 전이 여부, 조직학적 특성, 이전 치료 여부 등이 있다.
   하악골 절개술이 설근부, 구개편도, 인두의 외측면과 전두개기저부(anterior skull base), 익돌상악부(pterygomaxillary space)와 측두하(infratemporal space)에 이르기까지 광범위한 부분의 수술적 접근에 탁월하며 특히, 구강 후방 및 구인두암에 있어 다른 수술적 접근법보다 우수한 시야를 얻을 수 있다고 알려져 있다.^6,7) 또한 원발병소와 경부림프절 시료를 일괴로 절제하는 것이 가능하고 절개된 하악의 적절한 고정을 통해 술 후 하악골의 형태와 기능을 보존할 수 있는 접근법으로 보고되고 있다.^8,9)
   본 연구에서 하악골 절개술을 이용한 접근법은 전체 구강암 110예 중 설암 7예, 후구치 삼각암 4예로 총 11예(10%)에서만 사용되었으며 구인두암 전체 81예 중 40예(49%)에서 시행되었다. 구강암의 경우에는 구강 앞쪽에 위치한 병변보다는 구강 후방에 위치한 후구치 삼각암과 설기저의 침습이 있는 설암의 경우에서 부분적으로 사용되었으며 병기별로는 주로 T2 이상에서의 병기에서 사용되었으며 진행암인 T3와 T4 병기에서 40% 이상 하악골절개술이 시행되어 높은 병기로 갈수록 하악골절개술이 유용하게 사용되었다는 것을 알 수 있었다.
   하악골절개술은 골절개선의 위치에 따라서 세 가지 유형으로 나뉠 수 있다. 이 중 방정중 절개는 대개 측절치와 견치 사이 혹은 견치와 제1소구치 사이에 골절개를 시행하며 골절단선이 악이복근과 이설근의 기시부를 피하므로 접근이 용이하게 되고 이 근육들을 박리하였을 때 생기는 근괴사나 사강의 발생을 예방할 수 있어 다른 골절개선에 따른 방법에서 발생할 수 있는 합병증을 예방할 수 있어 선호되고 있는 술식으로 알려져 있다.⁹⁾
   Dubner는 정중절개술을 시행받은 310명의 환자 중 33.4%인 104명의 환자에서 하악골 절개술과 관련된 합병증이 발생하였다고 보고하였으며 이후 Shah는 방정중절개술을 시행받은 56명의 환자 중 13명(23.2%)에서 발생하였다고 보고하였다.^10,11)
   Dai는 96명의 구강 및 구인두암으로 하악골절개술을 시행받은 환자를 대상으로 수술 후 발생하는 방사선 골괴사나 불유합을 포함한 추가적 처치가 요구되는 합병증(major)과 보존적으로 치료 가능한 기능적 합병증(minor)을 나누어 분석하여 정중 절개술과 방정중 절개술 각각의 합병증 유병률은 52.7%와 48.4%로 각각의 통계학적으로 유의적 차이를 보이지 않았으나 방정중 절개가 외설근 중 악설골근(mylohyoid)만 절제하여 근육의 기능적 유지에 우수한 장점을 보고하였다.⁹⁾
   본 연구에서도 하악골 절개술 후 환자의 식이는 평균 술 후 14일째 시작하였으며, 기관 절개는 평균 술 후 10일째부터 weaning을 시작하여 술 후 19일째에는 기관 삽관 발거(decannulation)가 가능하여 이는 초기병변의 경구강 접근법으로 제거가 가능한 환자를 제외한 하악보존 접근법군의 평균적인 식이와 기관 발거 기간과 큰 차이를 보이지 않았다.
   그리고 하악골절개술식과 관련된 합병증의 유병률은 방정중절개가 대부분을 차지하여 각 골절개선에 따른 차이에 대한 정확한 비교는 불가능하였으나 전체 합병증 유병률은 23%로 다른 연구군에 비하여 오히려 낮은 편이었다(Table 6). 그리고 주된 합병증인 악관절의 장애, 감각손실 등의 기능적 장애 및 부정교합, 불유합, 골절 부위의 봉와직염 등은 약물요법과 재활치료로 대부분 호전되었으며 방사선 골괴사 1예에서만 발치 등의 외과적 처치가 필요하였다.
   골 절개 모양에는 수직절개, 계단모양의 절개, 쐐기 모양의 절개 등이 있으며 골절개의 모양을 선택할 때 가장 중요한 점은 술 후의 상악 치아와 하악 치아사이의 교합의 안정성과 골절개부위의 견고한 골유합이다. 계단 모양의 절개나 쐐기 모양 절개의 경우 안정된 고정을 취할 수는 있으나 절개 시 시간이 많이 소요되고 많은 골 상실이 발생하게 되며 이는 술 후 불안정한 교합의 원인이 된다. 수직절개는 계단모양의 절개보다 술식이 간단하고 치아와 신경, 혈관의 손상이 적고 골 절편의 골 상실이 적다는 장점이 있으나 골고정이 불안정하여 대부분 수직절개보다는 계단 모양의 절개를 선호하고 있다.¹¹⁾
   특히, 방정중(paramedian)으로 골절개선을 위치하여 계단모양(stair-step)으로 절개한 뒤 금속고정판(miniplate)을 이용한 고정법이 가장 적절하다는 연구결과와 같이 본원에서도 모든 환자에서 계단식 골절개와 금속고정판을 사용한 결과 부정 유합이 44예 중 3예에서 발생하여 우수한 술식임을 알 수 있었다.

결     론

   저자들은 하악골 절개술의 유용성을 살펴보고자 술식에 따른 술 후 결과를 분석하였으며 이상의 결과로 구강의 후방 및 구인두에 발생하여 충분한 시야 확보가 어려운 암종에서 유용한 수술적 접근법임을 알 수 있었다. 특히, 방정중 절개법은 술 후 저작과 같은 기능 유지에 우수하며 다른 골절개선과 비교해서도 합병증이 적은 접근법임을 알 수 있었다.

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