교신저자：김동영, 405-760 인천광역시 남동구 구월동 1198  가천의과학대학교 길병원 이비인후-두경부외과
교신저자：전화：(032) 460-3324 · 전송：(032) 467-9044 · E-mail：hndyk@gilhospital.com

서     론

   결핵성 경부 림프절염(tuberculous cervical lymphadenitis)은 임상적으로 이비인후과에서 흔히 접할 수 있는 질환으로 폐결핵을 제외한 결핵성 질환 중 약 27%를 차지하여¹⁾ 그 빈도가 비교적 높은 것으로 알려져 있다. 특히 우리나라에서는 결핵의 유병률이 높아 경부 종물을 주소로 내원하는 환자의 상당수가 결핵성 경부 림프절염으로 진단된다. 지금까지 결핵성 경부 림프절염의 진단과 치료 방법에 대해 많은 연구가 이루어졌고 최근에는 수술요법과 항결핵화학요법을 병행하는 것이 병의 진행과 재발을 방지하는데 가장 좋은 방법이라는 보고가 많다. 그러나 모든 환자에서 수술적 치료가 필요한 것은 아니며 자칫 과도한 치료가 시행될 수도 있다. 따라서 항결핵화학요법의 적절한 사용과 더불어 어떤 환자에서 수술적 치료를 시행해야 하는지, 수술을 한다면 그 시기와 수술방법은 어떠한 것이 효과적인지를 파악하는 것이 적절한 치료를 위해 필수적이다. 이에 저자들은 5년간 결핵성 경부 림프절염으로 치료 받은 65명의 환자를 대상으로 임상양상, 진단 및 치료방법 등을 후향적으로 조사하여 결핵성 경부 림프절염에 대한 효과적인 치료법을 알아 보고자 하였다.

대상 및 방법

   2001년 1월부터 2005년 4월까지 경부 종물을 주소로 내원하여 결핵성 경부 림프절염을 진단 받고 항결핵 약물치료나 수술적 치료를 시행 받은 환자 중 치료 완료 후 최소 3개월 이상 추적 관찰이 가능했던 환자 65명을 대상으로, 후향적으로 의무기록지를 조사하여 환자의 임상양상, 진단방법, 치료방법 및 효과들을 분석하였다. 총 65명의 환자 중 남성이 16명(25%), 여성이 49명(75%)으로 남녀 비는 1：3.1이었고, 연령대는 30대가 21명(32%), 20대가 18명(28%)으로 젊은 연령층에서 많이 발생하였다.
   진단을 위해 세침흡인세포검사(fine needle aspiration cytology), 항산균 염색(AFB stain), 결핵균 중합효소연쇄반응검사(Mycobacterium polymerase chain reaction), 결핵균 배양검사, 절제 생검, 흉부 방사선촬영, 경부 전산화단층촬영(CT) 등을 시행하였다. 이상의 검사에서 1) 세침흡인세포검사에서 괴사성 육아종 소견을 보일 때, 2) 항산균 염색 또는 결핵균 배양검사 양성, 3) 세침흡인 검체의 결핵균 중합효소연쇄반응검사 양성, 4) 절개 또는 절제 생검에서 만성건락성 육아종을 보이는 경우의 4가지 기준 중 1가지 이상을 만족할 때 결핵성 림프절염으로 진단하였다. 또한 CT를 시행한 경우, 이들의 방사선학적 소견을 3가지 형태로 분류하였는데, 이는 Hooper²⁾가 제안한 병리학적 진행과정에 따른 4가지 분류를 임상적으로 조절한 것이다. Type 1은 림프절의 균일한 조영 증강을 나타내거나 중심부의 저밀도로 관찰되며 유착이 없는 경우, type 2는 여러 개의 림프절이 서로 유착되어 경계가 불분명한 경우, type 3은 림프절의 모양을 상실하고 주위 연조직으로 파급되는 소위 한성농양(cold abscess)을 형성한 경우로 하였다.
   치료는 모든 환자에서 항결핵화학요법을 시행하였고 일부 환자에서 림프절 절제술을 치료 초기에 동시에 시행하였다. 또한 2개월 이상의 항결핵화학요법에 반응하지 않은 환자 군에서 림프절 절제술을 시행하였다. 항결핵화학요법은 isoniazid 400 mg, rifampicin 600 mg, ethambutol 800 mg를 투여하였으며, 초기 2개월간은 pyrazinamide 1.5 g을 병용 투여하였다.
   치료 결과는 완치(complete resolve), 잔존(residual), 치료실패(failure)로 나누었다. 경부 종물이 만져지지 않은 경우를 완치, 1 cm 이하의 경부 종물이 남아있으나 3개월 이상의 추적관찰 기간 동안 증가하지 않을 경우를 잔존, 1 cm 이상의 경부 종물이 남아 있거나 크기가 증가하는 경우를 치료실패로 하였다. 완치와 잔존 두 경우를 치료성공(cure)으로 하였다. 치료 효과를 분석하기 위해 각 환자들의 항결핵 약물 투약 기간의 측정, 항결핵화학요법만을 시행한 군과 수술적 치료를 병행한 군과의 치료 결과 비교, 그리고 전산화단층촬영의 형태에 따른 치료결과를 분석하였다. 또한 항결핵화학요법에 실패하여 수술적 치료가 필요했던 군을 분석하여 치료 실패를 예측할 수 있는 요인 및 수술적 치료의 적응증을 알아보고자 하였다. 통계적 방법으로 SPSS 12.0 프로그램의 일원회기분산분석(one-way ANOVA)을 사용하였으며, p<0.05를 유의한 것으로 하였다.

결     과

임상 양상

과거력 
   65명의 환자 중 폐결핵을 진단 받은 병력이 있는 환자가 9명(14%)이었고 이 중 3명은 내원 당시 각기 2, 4, 5개월 동안 항결핵 약물을 복용 중이었고 경부결핵성 림프절염을 진단된 뒤에 다시 12개월 계획으로 항결핵요법을 시행하였다. 6명에서 흉부 단순촬영에서 폐결핵에 합당한 소견으로 나타났다. 결핵성 경부 림프절염으로 진단되어 종물 절제술을 시행 받은 과거력이 있는 환자는 2명이었다.

경부종물 및 전신증상
   이학적 검사상 경부 종물의 위치는 흉쇄유돌근의 후방 경계를 기준으로 하여 전경부에 41예(63%), 후경부에 15예(23%), 전후 경부에 걸쳐있는 경우가 9예(14%)였으며, 단일 종물은 49예(75%), 다발성은 16예(25%)였다.
   CT 및 이학적 검사를 통해 64명의 환자에서 종물의 크기를 측정할 수 있었다. 종물의 크기는 2 cm 미만인 경우가 2예(3%), 2~4 cm인 경우가 38예(59%)로 가장 많았고, 4 cm 이상인 경우가 24예(38%)였다. 종물의 평균 크기는 4.0 (1.5~10) cm였다.
   이학적 검사상 종물의 통증을 동반한 경우가 17예(26%)였고, 이 중 파동 및 발적이 동반되어 농양 형성의 소견을 보이는 경우가 4예(6%)있었다.
   5예(8%)에서 발열, 1명(2%)에서 지속적인 기침과 가래가 동반되었다.

결핵성 림프절염의 진단
   63명의 환자에서 세침흡인세포검사(FNAB)가 시행되었고 이 중 37명에서 결핵 양성 소견을 보여 59%의 민감도를 보였다. 세침흡인세포검사가 시행되지 않은 2예는 농양을 흡인하여 항산균염색과 결핵균 중합효소연쇄반응검사를 시행하였다.
   21명의 환자에서 항산균 염색을 시행하였고 이 중 8명에서 결핵 양성 소견을 보여 민감도는 21%로 나타났다.
   9명의 환자에서 결핵균 배양 검사를 시행했고 이 중 3명(33%)이 결핵균 배양 검사 양성이었으며, 결핵균이 배양되는데 걸리는 기간은 평균 58일이었다.
   결핵균 중합효소연쇄반응검사(PCR)는 58예에서 시행되었고, 이 중 47명(81%)의 환자에서 결핵 양성 소견을 보였다.
   이상 세 가지의 초기 진단 방법으로 58예(89%)에서 결핵성 림프절염을 진단할 수 있었다. 진단을 위해 절제 생검을 시행한 경우는 7예였고, 모두에서 결핵성 림프절염으로 진단되었다.

치료 효과 판정

초기 치료로 항결핵화학요법만을 시행 받은 군
   53예에서 초기 치료로 항결핵화학요법만을 사용하였으며, 완치된 예는 42예(79.2%)였고 평균 투약 기간은 11.5(7~18)개월이었다. 잔존으로 판명된 경우는 6예(11.3%)였고, 평균 투약 기간은 15.3(12~18)개월이었다. 완치와 잔존 두 경우를 치료 성공으로 보았을 때 항결핵화학요법의 치료 성공률은 90.6%였고, 평균 투약기간은 12.0(7~18)개월이었다.
   약물 치료에 반응이 없거나 실패하여 수술적 치료가 필요했던 경우는 5예(9%)였다(Table 1). 1번과 2번 예는 2개월간의 약물치료에 반응이 없어 선택적 경부청소술을 시행하였고, 남은 약물 치료를 계속 시행한 후 치료되었다. 3번 예는 약물치료 시작 후 크기는 감소하였으나 15개월 약물치료 시점에서 종물이 남아있어 임파선 절제술을 시행하였고 약물 투여 기간은 16개월이었다. 4번과 5번 예는 초기약물치료에 반응하지 않고 오히려 누공이 발생하여 절개 배농을 시행하였고 지속적인 분비물 배출, 반복적인 농양형성, 림프절 증대 등의 소견이 있어 이차적으로 선택적 경부청소술을 시행하였다. 4번 예는 16개월 약물치료를 시행 후 선택적 경부청소술을 시행하였으며, 조직 검사상 항산균 염색에 양성으로 나타나 2차 항결핵약제를 6개월간 투여하였다. 특히 5번 예는 내원했을 때 시행한 이학적 검사에서 농양을 의심할 만한 소견은 없었으며, 경부 전산화단층촬영에서도 type 2였으나, 약물치료에 반응하지 않고 농양이 형성되었다. 14개월 약물 치료 중 경부 종물이 증가하는 소견 보여 선택적 경부청소술을 시행하고, 추가적으로 6개월간 약물치료를 시행하였다. 수술 후 2예에서 수술 부위에 합병증이 발생하였는데 2번 예에서는 창상 미봉합이 발생하였고, 5번 예는 봉합부위에 육아조직, 피부괴사가 발생하였다.

초기 치료로 항결핵화학요법과 림프절 절제술을 동시에 시행한 군 
   12명의 환자에서 약물치료와 함께 수술적 치료가 동시에 시행되었고 모두 완치 되었으며, 평균 약물 투여 기간은 10.7 (6~12)개월이었다. 이 중 림프절 절제술을 시행한 한 8예는 전산화단층촬영에서 type 1, 2였으며, 나머지 4예는 전산화단층촬영에서 type 3으로 농양이 의심되는 경우였다. 농양이 의심된 4예 모두 통증 및 압통이 있었고 그 중 2예에서는 피부의 발적과 파동이 관찰되었다. 이들은 수술적 치료로 선택적 경부청소술이 시행되었고, 수술 후 1예에서 봉합부위에 육아조직이 형성되었다.

농양이 있었던 군의 치료
   경부 전산화단층촬영에서 type 3으로 농양이 의심되었던 군은 총 14예였다. 그 중 내원 시 이학적 검사상 피부 발적과 파동이 있어 확인할 수 있었던 경우는 4예였으며, 8예에서는 압통만이 있었고, 2예에서는 경부종물 외 특이한 증상이 없었다. 14예 중에서 10예는 초기 치료로 항결핵화학요법만을 시행하였으나 1예(Table 1의 4번 증례)는 치료에 실패하였으며, 1예에서 잔존으로 나타났고 나머지는 완치되었다. 이들의 평균 투약 기간은 13.1(9~22)개월, 치료 성공률은 90%이었으며 항결핵요법만으로 치료한 전체 환자들에 비해 약물 투여 기간은 유의하게 증가하였지만 치료성적에는 차이가 없었다(Table 2). 특히 피부 발적과 파동이 관찰되었던 2예에서도 약물치료만으로 치유되었다. 그 중 1예는 파동이 있었던 시기에 가능한 자주 외래를 방문하여 농양을 흡인하였다. 4예에서 항결핵요법과 선택적 경부절제술이 동시에 시행되었고, 모두 완치되었다. 그 중 2예는 약물 부작용으로 항결핵요법을 각기 6개월, 9개월만 시행하였으나, 추적관찰에서 재발소견은 나타나지 않았다.

경부전산화단층촬영의 형태와 치료결과 
   Type 1이 12예(20%), type 2가 34예(57%)로 가장 많았으며, 한성농양을 나타내는 type 3이 14예(23%)로 두 번째로 많았다. 전산화단층촬영 형태에 따른 약물 투여 기간에는 유의한 차이가 없었다. 항결핵 약물치료에 실패하여 수술적 치료를 추가로 시행해야 했던 예는 type 2에서 4예, type 3에서 1예가 있었다(Table 3).

고     찰

   결핵성 림프절염의 치료에 대해 많은 연구가 있었으며, 과거에는 수술적 치료와 항결핵 치료를 병행하는 것이 가장 합리적인 치료 방법으로 알려졌으나 최근에는 약물치료만으로 90% 이상의 치료율이 보고되고 있다.^3,4,5,6,7) 본 연구에서도 항결핵화학요법만을 시행한 환자 군에서 90.6%의 치료율을 보였다. 농양을 형성한 군에서 항결핵요법만으로 치료했을 때 약물 투여 기간은 유의하게 증가하였지만, 치료 성공률은 항결핵요법만으로 치료한 전체 군과 차이가 없었으며, 특히 치료 성공(cure)으로 판명된 환자 군에서는 약물 투여 기간도 다른 군과 차이가 없었다(Table 2). 또한 피부 발적과 파동이 있었던 2명에서, 비록 1예에서는 반복적인 흡인이 시행되었지만 약물치료만으로 치료되었다. 이는 더 이상 수술적 치료가 결핵성 임파선염의 치료에 필수적이지 않으며 좀더 선택된 경우에만 수술적 치료가 필요함을 시사해 준다.
   지금까지 많은 연구를 통해 알려진 수술의 적응증으로 피부의 이환 또는 누공형성, 종물에 의한 외형상의 변형, 폐결핵의 치료 후에 지속되는 경부 종물, 화학요법에도 불구하고 급속한 증대를 보이는 경우,^8,9,10,11) 전산화단층촬영에서 여러 개의 림프절이 서로 유착되어 있거나, 한성농양을 형성한 경우¹²⁾는 수술적 치료가 필요하다고 하였다. 저자들의 경우 항결핵요법으로 실패하여 수술적 치료가 필요했던 환자들에서(Table 1), 종물의 평균 크기가 5.8(3.6~8) cm로 항결핵요법만으로 치료된 군의 평균 종물 크기 3.8(1.5~6.6) cm와 차이가 있었으나 통계학적으로 유의하지 않았다(p=0.178). 병변의 증상 또한 약물 치료에 실패한 환자 군에서 피부 발적이나 파동을 나타내는 군은 없었으며, 5예 중 2예에서만 통증을 호소하였다. 따라서 결핵성 경부 종물의 수술적 치료의 필요성은 병변의 크기나 농양의 형성과는 관계가 없는 것으로 사료된다. 또한 항결핵요법에 의한 치료율이 90% 이상인 상황에서 1~2개월 정도의 단기간 약물치료에 반응하지 않았다고 해서 수술적 치료를 시행하는 것은 과도한 치료가 될 수 있음을 염두에 두어야 할 것이다. 저자들의 경험에서 전산화단층촬영 type 2의 유착이 있는 예(Table 1의 3번 예)에서 약물치료 15개월에 남아 있는 종물만을 제거했을 때에도 재발의 소견은 없었다. 따라서 약물치료를 시행함에도 국소 증상이 악화되는 경우에만 누공이 형성되기 전에 수술적 치료를 시행하는 것이 좋을 것으로 사료된다.
   수술 방법은 접근 가능한 림프절들을 모두 제거하는 것이 좋다. 특히 농양이 형성된 경우에 절개 배농을 시행하면 지속적인 누공, 림프절 증대, 반복적인 농양형성으로 이차적인 수술이 필요한 경우가 많고 치료기간이 길어지므로, 일차수술에서 보다 광범위하게 모든 림프조직을 절제하는 것이 치료에 효과적이다.^11,13,14) 본 연구에서도 종물 절제술을 시행한 경우나, 선택적 경부청소술을 시행한 경우 재발이나 누공은 관찰 되지 않았지만, 누공이 형성되어 절개 배농을 시행한 2예에서는 모두 2차적인 수술로 선택적 경부절제술이 필요하였다. 누공이 발생하였을 경우, 즉각적으로 피부를 포함한 광범위 절제를 시행하는 것¹⁵⁾이 효과적인지, 저자들의 경우처럼 1차 수술로 절개 배농을 시행하고 창상이 안정된 후에 2차 수술을 시행하는 것이 효과적인지에 대해서는 논란이 있다. 전자의 경우는 치료 기간을 줄일 수는 있겠으나, 과도한 반흔이나 신경 손상 등의 합병증이 우려되며, 후자의 경우에는 재발이 잦고, 치료기간이 연장될 뿐만 아니라 상처소독을 위한 빈번한 외래 진료 등으로 인해 환자 순응도가 떨어질 수 있다. 따라서 누공이 형성된 환자에 대한 적절한 치료를 위해 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다. 

결     론

   결핵성 경부 림프절염은 항결핵요법만으로도 좋은 치료 결과를 얻을 수 있다. 그러나 항결핵요법을 시행함에도 불구하고 국소 증상이 악화되는 경우에는 수술적 치료가 필요하며, 그 이외에는 충분한 항결핵요법을 시행 뒤에 수술적 치료를 고려 하는 것이 좋겠다. 수술적 치료를 시행할 때에는 병변을 완전히 제거하는 것이 중요할 것으로 사료된다.

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