교신저자：채성원, 152-703 서울 구로구 구로동 80번지  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부 외과학교실
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서     론

   2005년 우리나라의 장애인 수는 2백 14만 명이며 이 중 85%가 후천적인 원인에 의한 것으로 이는 2000년에 비해 1.5% 증가한 수치이다. 후천적 청각장애 환자는 18만 명으로 이 중 재해로 인한 경우는 17.8%이다.¹⁾ 각종 재해로 발생한 난청에 대한 배상이나 보상을 위해서는 난청의 등급과 함께 장애의 불편함을 객관적으로 평가하고 정량화할 필요가 있다.^2,3,4) 
   현재 사용되고 있는 청각장애 평가방법은 다양하여 그 종류로는 산업재해보상보험법상 신체장해등급표에 의한 방법, 장애인 복지법상 장애등급 기준에 의한 방법, 미국의학협회(AMA) 방법 및 맥브라이드 방법 등이 있지만 평가방법마다 등급 기준이나 장애율 계산 방식이 달라 공정성이나 형평성의 문제가 발생할 가능성이 있다. 따라서 현재 사용되고 있는 장애 평가 기준들을 상호 비교하여 객관적이고 합리적인 장애 평가가 이루어지고 있는지 확인하고 개선 방안을 제시하고자 하였다.

대상 및 방법

   현재 국내에서 청각장애의 장애평가에 흔히 사용되는 기준인 산업재해보상보험법상 신체장해등급표와 장애인 복지법상 장애등급 기준의 등급제 방법을 순음청력검사상 주파수별 청력 역치가 동일하다는 가정하에 미국의학협회(AMA) 방법에 따른 장애율로 변환하여 장애평가 방법 간의 차이점을 확인하였으며 각각의 기준에 따른 기준의 등급간 장애율을 비교하였다.

산업재해보상보험법상 청력장애 등급기준
   산업재해보상보험법의 신체장해등급표에서 제시된 일측 청력소실 정도는 청력을 완전히 잃은 경우로부터 1미터 이상의 거리에서는 작은 말소리를 알아듣지 못하는 경우까지 6가지로 구분되며, 양측 및 일측 청력손실 정도에 따라 청각장애등급은 4급부터 14급 내에서 7가지 등급으로 나뉜다. 데시벨(dB) 형태로 표현된 2000년 산업재해보상보험법 시행규칙을 이용하여 신체장해등급표의 6가지 청각장애의 정도를 dB 단위로 바꾸었다. 산업재해보상보험법 7급 3호는 양측 청력소실이 각각 90 dB/60 dB로 되어있으나 이는 90 dB/50 dB이 시행규칙 개정 시 오기된 것으로 생각되어 청력소실을 각각 90 dB/50 dB으로 적용하였다(Table 1).

장애인복지법상 청력장애 등급기준
   장애인복지법상 청각장애 등급은 양측 청력상태에 따라 2급부터 6급까지 5가지로 나뉜다. 장애인복지법의 청각장애 평가기준인 dB을 이용하여 각 등급별 평균 청력손실 정도를 구하였다(Table 1).

장애율의 계산 및 비교
   산업재해보상보험법의 4급에서 14급까지의 등급의 각 호를 양측의 dB 단위의 평균청력손실 정도로 표시한 후 AMA 방법의 장애율로 변환하였다. 청각장애에 대한 AMA 방법을 적용하는 경우 0.5, 1, 2, 3 kHz의 청력역치가 동일한 것으로 가정하여 4개의 주파수에서 측정한 청력역치를 합한 숫자(DHSL：decibel sum of the hearing threshold level)로 일측 귀의 장애율을 계산하였다. 어두운 귀 보다 밝은 귀의 장애율에 5배의 가중치를 두는 AMA 원칙을 적용하여 양측 귀의 장애율과 전신장애율을 계산하였다(Table 1).⁵⁾ 산업재해보상보험법의 신체등급은 1급에서 14급까지로 나뉘므로 1급 장애를 100%로 하였을 때 각각의 등급별 장애 정도를 백분율로 나누어 각 등급이 포함되는 장애율 영역을 산술적으로 구하였다. 장애인복지법의 등급별 장애율 범위는 2000년 장애인복지법 장애등급판정지침에서 제시하고 있는 백분율 장애율을 이용하였고 산업재해보상보험법과 동일한 방법으로 등급별 AMA 방법의 장애율을 구하였다(Table 1, Fig. 1).

결     과

장애평가 기준별 청각장애 영역 비교
   AMA 방법은 청각장애를 0~35%의 신체장애율로, 산업재해보상보험법은 0~79% 노동력상실률, 장애인복지법은 25~84%의 노동력상실률로 청각장애 정도를 평가하고 있었다. 신체장애율과 노동력상실률의 차이를 고려하여도 AMA 방법의 신체장애율이 산업재해보상보험법과 장애인복지법의 노동력상실률보다 청각장애를 심각하지 않게 평가하고 있음을 확인할 수 있었다(Fig. 2). 전반적으로 산업재해보상보험법의 등급이 높을수록 AMA 방법의 신체장애율이 높아졌으며, 높은 등급보다 낮은 등급에서 AMA 방법과 차이가 심하였다. 한 예로 산업재해보상보험법 4급 3호는 최대 79%의 산술적 노동력상실률이고 AMA 방법에 따르면 35%의 신체장애율로 두 기준 간에 2.26배의 차이가 있었으나 11급 4호는 산술적 노동력상실률이 최대 29%이고 AMA 방법상 4%의 신체장애율로 두 기준 간의 비율이 7.25배로 다른 배율의 결과를 보였다(Table 1).

산업재해보상보험법상 장애평가의 문제점
   산업재해보상보험법상 청각장애 등급을 AMA 방법에 따른 장애율로 비교하였을 때 산업재해보상보험법은 장애등급 범위가 일정하지 않고 9급의 장애율이 6~19%로 다른 등급에 비하여 현저히 넓었다(Fig. 3). 또한 7급, 9급, 10급 및 11급 간의 장애율이 역전되는 문제점이 있었다. AMA 방법은 양측 중등도 난청이 있는 경우 일측 고도 난청보다 일상생활에서 불편한 점이 많아 장애 정도를 높게 평가해야 한다고 규정하고 있으나, 산업재해보상보험법에서는 양측성 난청인 10급 5호와 11급 11호가 일측성 난청인 경우보다 경한 등급으로 분류되어 이러한 왜곡현상이 발생한 것으로 생각된다. 

장애인복지법상 장애평가의 문제점 
   장애인복지법은 등급 사이에 장애율이 중복된 영역은 없었으나 AMA 방법의 장애율 6~12%인 6급 이하에 대한 장애등급 기준이 없어 장애 정도가 작은 경우 이를 장애로 평가하지 않는 문제점이 있으며 이는 산업재해보상보험법상으로도 11급과 14급에 해당되는 부분이었다(Fig. 3).

산업재해보상보험법과 장애인복지법의 차이점 
   산업재해보상보험법과 장애인복지법의 등급은 유사한 장애율을 보인나 등급이 세분화되지 않은 장애인복지법은 등급 간 장애율 간격이 최대 23%로 산업재해보험법보다 넓었다. 80/40 dB의 청각장애는 장애인복지법상 6급, AMA 방법 12%의 장애율로 산업재해보상보험법상 9급 정도에 해당되는 장애이나 산업재해보상보험법상 해당 기준이 없어 AMA 방법 5% 정도의 장애인 10급 4호로 낮게 평가되어 동일한 장애가 평가기준에 따라 다르게 평가되고 있는 문제점이 있음을 확인 할 수 있었다. 

고     찰

   장애란 사전적 의미로 어떤 사물의 진행을 가로막아 거치적거리게 하거나 충분한 기능을 하지 못하게 하는 것, 또는 신체 기관이 본래의 제 기능을 하지 못하거나 정신 능력에 결함이 있는 상태이다. 1980년 세계보건기구(World Health Organization)의 국제분류(International classification of impairment, disability, and handicaps)에서는 장애를 신체장애(Impairment), 능력장애(Disability), 그리고 불리(Handicaps)의 세 가지로 구분하여 정의한다. 신체장애란 신체의 특정부위의 구조나 기능의 이상 즉 장기수준의 장애이고, 능력상실이란 신체장애로 인해 특정한 일을 수행하는 능력의 제한으로 개인 수준의 장애이며, 불리란 신체장애나 능력상실로 인해 발생하는 사회적 기능 제한을 의미한다고 하였다.⁷⁾ 장애란 형태학적 이상과 기능적 이상뿐만 아니라 주관적 불편함까지를 포함하는 의미이므로 시대적, 사회적, 문화적 여건에 따라 장애의 정의나 평가가 변화하게 되어 이를 명확하게 정의하고 객관적으로 평가하는 데 많은 어려움이 있다.^2,4,8,9)
   현대 사회는 노령화와 산업화로 인하여 노인성 난청, 소음성 난청 및 각종 재해로 인한 청각장애의 빈도가 증가하고 있으며 배상, 보상의 목적으로 또는 장애인 복지정책의 일환으로서 장애평가가 빈번하게 이루어지고 있다.^10,11,12,13) 이에 따라 청각 장애에 대한 공정하고 형평성 있는 장애평가기준의 필요성이 증대되고 있다. 장애평가란 객관적인 기준 하에서 신체장애를 진단하고 평가하는 과정으로서 이를 위하여 국내외적으로 여러 기준들이 제시되었다.^12,14,16) 맥브라이드 기준은 노동자의 노동력상실률을 평가하기 위해 개발되었으나 1963년에 제6판이 마지막으로 출판된 후 해외에서는 장애평가에 거의 이용되고 있지 않으나 국내에서는 아직 통용되고 있다.^2,14,15)
   현재 과학적이고 객관적인 것으로 인정받고 있는 AMA 방법은 AMA 이사회의 장애평가위원회에서 1958년 미국의학협회지(Journal of American medical association, JAMA)에 신체 부위별 장애평가 기준을 발표하면서 시작되었고 이비인후과 장애평가 기준은 1961년 최초로 제안되었으며 이후 14개 부위에 대한 기준이 종합된 1971년 AMA 방법의 초판으로부터 2000년 제5판까지 개정되면서 사용되고 있다. 청각장애에 대한 평가방법은 청력이 나쁜 귀에 비하여 청력이 좋은 귀에 5배의 가중치를 두어 청각장애로 인한 신체장애율을 산출하고 있으나 이를 노동력상실율로 전환하는 방식은 제시하고 있지 않다.⁶⁾ AMA 평가방식은 한쪽 귀의 청력이 좋은 경우에도 신체장애의 정도는 높지 않아 신체장애율이 낮게 평가되는 특징이 있으며 이를 신체장애의 지표로 사용할 수는 있으나 직접적인 경제적 보상을 하거나 능력상실을 평가하는 데 사용해서는 안 된다고 명시하고 있다.^2,6,15) AMA 방법은 타 평가법에 비하여 과학적이나 계산과정이 복잡하여 국내에서는 맥브라이드 기준에 비해 선호도가 낮다.
   국내에서 사용되고 있는 장애평가 기준으로는 산업재해보상보험법, 장애인복지법, 국가보상법, 자동차손해보상보험법, 근로기준법, 국민연금법, 군인연금법 등 총 15가지 법률이 있다.^2,16) 이 중 산업재해보상보험법상 신체장해등급표에 의한 방식과 장애인복지법상 장애등급 기준이 가장 빈번하게 사용되고 있으며 본 연구에서도 이 두 기준을 비교 분석하였다. 산업재해보상보험법은 1964년 제정된 이후 14차례 개정되었으며 장애인복지법은 1987년 심신장애자복지법을 개정하여 이용되고 있으나 수차례의 개정과정에서도 사회인식과의 괴리와 의학적 합리성 및 객관성에 문제점이 있다는 지적이 있다.^2,16) 산업재해보상보험법은 국내 장애평가기준 중에서 가장 자세하고 많은 항목을 포함하고 있으며 청각장애의 등급은 4급부터 14급까지 나뉘어지나 8, 12, 13급의 청각장애가 없어 실제로는 6개 등급으로만 나뉘어 장애등급의 비약이 심한 단점이 있다.
   청각장애 기준별 장애 평가 영역 비교에서 산업재해보상보험법과 장애인복지법이 AMA 방법에 비해 청각장애를 더 심각하게 평가하고 있어 청각장애의 장애 정도에 대해 국내기준과 해외기준 사이에 차이가 있음을 알 수 있었고 국내기준의 전반적인 등급 조정이 필요할 것으로 생각되었다. 산업재해보상보험법과 장애인복지법은 노동력상실률을 근거로, AMA 방법은 신체장애율을 근거로 작성되어 국내기준과 AMA 방법 사이에 장애 정도에 차이가 발생한 것으로 생각된다. 한 예로 양측 전농인 경우는 산업재해보상보험법상 4급이지만 AMA 방법에 따르면 35%의 장애율로 상당한 차이를 보였다. 신체장애율은 장기 수준의 이상을 평가하는 것이며, 노동력상실률이란 신체장애로 인해 발생하는 능력상실 중 재화를 만드는 일에 어려움을 겪는 정도를 의미하여 두 가지 사이에 차이점이 있다.²⁾ 산업재해보상보험법상 1급(100%)인 식물상태도 AMA 방법으로는 70~90%의 장애율로 신체장애율이 낮아도 노동력 상실 정도는 심각할 수 있으므로 신체장애율을 노동력상실률로 변환하는 것에 대한 사회적 합의가 필요할 것으로 생각된다. 산업재해보상보험법상 장애율과 AMA 방법에 따른 장애율 비교에서 산업재해보상보험법 9급은 장애율의 범위가 6~19%로 다른 등급에 비해 넓었으며 다른 등급들과 중복되는 영역이 있었다. 산업재해보상보험법의 9급의 각 호들은 같은 등급이어도 AMA 방법의 장애율 차이가 많아 9급을 세분화하는 과정이 필요할 것으로 생각된다. AMA 방식의 신체장애율을 고려하여 10급 5호와 11급 11호의 상향 조정과 7급 3호의 하향조정 및 10~11%정도의 신체장애율을 갖는 등급을 신설함으로서 9급의 세분화가 가능할 것으로 생각된다. 장애인복지법은 등급 사이에 중복된 영역은 없었으나 6급 이하, 즉, AMA 방법상 장애율 6% 이하의 청각장애에 대한 평가 기준이 마련되어있지 않은 문제점이 있었다. 이는 장애인 복지 재원과 연관되어 있으며 향후 복지 혜택의 확대를 대비하여 이에 대한 평가 기준의 마련이 필요할 것으로 생각된다.
   본 연구에서는 장애율이나 청력역치 평균의 계산에서 주파수별 청력 역치가 동일한 것으로 가정하였는데 산업재해보상보험법(0.5, 1, 2, 4 kHz, 6분법), 장애인복지법(0.5, 1, 2, 3, 4 kHz, 6분법) AMA 방법(0.5, 1, 2, 3, 4 kHz, DSHL법)상 청각장애를 평가하는 주파수 대역과 합산 방법에 차이가 있어 본 연구결과와 실제 환자에서의 장애율에 차이가 발생할 여지가 있어 향후 이에 대한 보정이 필요할 것으로 생각된다. 그러나 평가기준별 주파수 대역별 장애율 차이는 주로 3 kHz와 4 kHz이므로 이로 인한 장애율 변화는 경미할 것으로 생각된다. 또한 국내 법규에 일부 제시되어 있기는 하지만 준용등급의 결정 방법, 중복장애 합산, 장애평가 시기, 이명의 장애율 등에 대한 정확한 규정과 이에 대한 추가적 연구가 필요할 것이다. 장애평가의 시기는 장애가 고정된 후에 평가하는 것이 원칙이어서 소아의 경우 장애평가를 실시할 수 있는 시기에 대한 규정이 추가로 필요할 것으로 생각된다.¹⁷⁾ 
   장애평가의 방법에 대해서도 단위를 dB 단위 및 평가 주파수를 통일해 사용하는 것이 필요하다. 장애인복지법 장애등급 판정요령에서 소아나 의사소통 장애 환자의 장애평가 시 청성뇌간유발반응검사(auditory brainstem response, ABR)를 시행하여 파형이 관찰되지 않을 경우 3급에 준용한다고만 되어 있어 청력역치나 주파수 및 검사시기에 대한 명확한 규정이 없는 실정이다. 청성뇌간유발반응검사의 특성상 저주파수에 관한 청력상태를 정확이 반영할 수 없어 향후 이러한 문제점을 보완하기 위해 청성항존전위검사(auditory steady-state response)의 사용을 고려해 볼 수 있을 것으로 생각된다.
   국내 청각장애를 포함한 장애평가 제도의 궁극적이고 최종적인 개선 목표는 현재 사용되는 등급제 형식을 백분율 형식으로 전환하는 것이며 이를 위해서는 최신 의학 지식에 기초한 한국 사회가 갖는 시대적, 사회적, 문화적 가치를 적절히 반영한 한국적 신체장애율표의 마련이 우선일 것으로 생각된다. 더 나아가 신체장애율을 노동력상실률로 변환하는 기준을 마련하기 위한 사회적 합의와 이에 대한 노력이 요구되며 이비인후과 영역에서도 이에 대한 관심과 적극적 참여가 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   국내에서 흔히 사용되고 있는 산업재해보상보험법과 장애인복지법은 AMA 방법에 비해 청각 장애를 과도하게 평가하고 있어 전체적인 등급 조정이 필요할 것으로 생각된다. 산업재해보상보험법은 등급간 장애율이 중복되는 부분에 대한 대책이 필요하며 경미한 장애에 대한 장애인 복지법 규정 보완이 요구된다. 향후 산업재해보상보험법을 중심으로 현행법의 기준 간 차이점을 개선하고 예시형 등급제인 현행 기준을 국내 사회적 문화적 실정에 맞는 한국형 백분율제로 전환하기 위한 연구를 한다면 더욱 공정하고 형평성이 겸비된 장애평가가 이루어질 수 있을 것으로 생각된다.

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