교신저자：박찬순, 442-723 경기도 수원시 팔달구 지동 93번지  가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 이비인후과학교실
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서     론

   부비동에 발생하는 종양은 전체 두경부 종양의 약 2~3% 정도를 차지하며 이 중 접형동에서 원발하는 종양은 부비동에 발생하는 종양 중에서 약 1~2% 정도를 차지할 정도로 매우 드문 것으로 알려져 있다.¹⁾ 접형동에서 원발하는 악성 종양 중 가장 흔한 것은 편평세포암이며, 그외 선양낭성 암종, 연골육종, 신경내분비암종 등이 발생한 증례들이 보고되어 왔다.^1,2,3)
   후신경아세포종은 후각 신경상피에서 발생하는 악성 종양으로 비강에서 발생한 종양 중 약 3%의 발생빈도를 가지고 있으나,⁴⁾ 접형동에서 원발한 경우는 영문 문헌상 4예만 보고될 정도로 매우 드문 질환으로 알려져 있다.^4,5,6,7) 저자들은 두통과 어지러움을 주소로 내원한 38세 남자에서 고립성 접형동염으로 오인된 원발성 후신경아세포종의 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   38세 남자 환자가 내원 하루 전부터 발생한 두통 및 어지럼증을 주소로 내원하였다. 두통은 좌측 안와후방부에서 시작되었으며 외래에서 시행한 전정기능검사에서는 특이소견이 없었다. 환자는 내원 1주일 전부터 간헐적으로 발생한 비출혈을 호소하였으나 그외 다른 비과적 증상은 호소하지 않았다. 외래에서 시행한 내시경 검사에서 좌측 비강 후방에서 약간의 응고된 혈액이 관찰된 것을 제외하고는 다른 특이 소견은 관찰되지 않았다. 외래에서 시행한 부비동 전산화단층촬영에서 좌측 접형동을 가득 채우고 있는 연조직 음영과 접형동 주위 골의 미란 및 골파괴 소견을 관찰할 수 있었으며 조영증강 후에는 종괴 주위로 약하게 조영증강되는 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 1B, C and D). 환자의 과거력상 내원 1년 전에 비슷한 두통증세로 본원 응급실 방문한 적이 있어 당시 촬영한 뇌 컴퓨터단층촬영을 확인한 결과 좌측 고립성 접형동 질환의 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 1A). 당시 환자는 응급실에서 퇴원 후 이비인후과 진료를 권유받았으나 처방받은 약물복용 후 증상 호전되어 별다른 치료 없이 지낸 과거력이 있었다. 
   같은 날 추가로 시행한 뇌 자기공명영상에서 접형동 병변은 T1 강조영상에서는 중간 신호 강도로 T2 강조영상에서는 저신호 강도로 보였으며, T1 조영증강영상에서는 비균질적으로 조영증강되는 소견을 보였으며 저자들은 이를 좌측 접형동과 양측 내경동맥을 둘러싸며 인접한 뇌하수체까지 확장된 동일한 신호강도의 종괴와 종괴 내부의 괴사 및 종괴 주위의 염증소견으로 생각하였다(Fig. 2A, B and C). 전산화단층 소견에서 종괴의 주병변이 접형동 내에 위치하며 접형동의 골파괴 방향이 접형동 내부에서 외측의 인접한 부위 방향으로 향하고 있고(Fig. 1), 뇌 자기공명영상에서 접형동 내부의 종괴와 후사골동, 상비갑개, 상부 비중격 등의 연부조직 음영과는 연관 또는 유사 소견이 관찰되지 않아(Fig. 2) 저자들은 종괴의 원발부위를 좌측 접형동으로 생각하였다.
   뇌신경검사와 시력검사, 그 외 흉부 X선 촬영 및 일반적인 혈액검사는 정상 범위에 있었다. 환자는 항생제 치료 후에 두통 및 어지럼증은 호전되었으나 정확한 진단을 위해 내시경을 이용하여 조직검사를 계획하였다. 내시경을 통해 접형동 개구부 주위의 비중격, 접사 함요, 상비갑개 부위 일부에서의 점막 부종과 후사골동 일부 부위의 비용화된 점막을 제외하고는 다른 특이 소견이 없음을 확인한 후 상비갑개를 일부 절제하고 접형동 개구부를 확인하고 이를 개방하였다. 뇌 자기공명영상에서 나타난 비균질적인 조영증강소견에 부합되게 개방된 접형동 개구부를 개방하자마자 접형동 내부에서 검은 괴사성 액체가 유출되었으며 괴사성 액체 제거 후 접형동 내부에서 박동하고 있는 종괴를 관찰할 수 있었다. 조직학적 진단을 위해 일부 절제한 종괴의 병리조직검사 결과 광범위한 괴사 및 혈종 소견이 주로 보이고 일부에서는 악성 종양세포가 관찰되었지만 그 양이 적어 정확한 진단이 어려워(Fig. 3A), 이에 신경외과와 협진하여 두 번째 수술을 계획하였다. 두 번째 수술은 구개하 경비중격접근법(sublabial transseptal transsphenoidal approach)을 통해 접형동을 개방하였으며 노출된 종괴는 검붉은 색으로 일부 출혈 경향이 있었으나 조직검사를 시행하는 데 큰 문제는 없었다. 일차적으로 접형동 내부의 종괴 제거 후 신경외과에서 접형동 외측 종괴의 추가적인 절제를 시도하였으나 내경동맥과 유착이 심하여 종괴의 완전절제는 이루어지지 않았으며 종괴 제거 후 결손 부위는 향후 2차 수술을 고려하여 자가 지방조직으로만 채운 후 수술을 종료하였다. 
   병리 조직학적 소견상 종괴는 뚜렷한 소엽이나 선 구조 없이 미만성으로 성장하는 양상을 보였으며 광범위한 괴사 및 출혈 소견을 보였다. 종양세포 자체는 세포질이 적고 둥글고 작은 핵에 salt and pepper 양상의 염색질을 가지고 있었으며 핵소체는 드물게 관찰되었다. 핵의 다형성은 중증도 이상이었으며 유사분열은 약 10/10 HPF(high power filed)로 자주 관찰되었다. 그러나 일반적으로 후신경아세포종에서 관찰될 수 있는 로제트(rosette) 또는 가성 로제트(pseudorosette) 및 신경섬유기질(neurofibrillary matrix), 석회화 등은 관찰되지 않았다(Fig. 3B). 이는 분화가 좋지 못한 고등급의 후신경아세포종에서는 나타날 수 있는 소견이며 따라서 저자들은 정확한 진단을 위하여 면역조직화학염색을 시행하였다. 그 결과 종양세포는 NSE(neuron specific enolase), synaptophysin에 강양성반응을 보였고, cytokeratin, EMA(epithelial membrane antigen), chromogranin, S-100 protein, vimentin, smooth muscle actin(SMA), desmin, myoglobin, leukocyte common antigen(LCA), CD99, TTF-1(thyroid transcription factor)에는 음성으로 나타나 본 증례의 종양은 Hyams의 조직등급분류에 따라 3 또는 4등급에 해당하는 고등급(high grade) 후신경아세포종으로 진단되었다(Fig. 3C and D, Table 1).
   이후 환자는 전신 양전자단층촬영을 실시하여 병변의 타부위로의 전이가 없음을 확인하였으며(Fig. 4) vincristine, etoposide로 6차례의 항암치료 및 총 5,440 cGy로 방사선치료를 하였으며, 치료후 1년 동안의 추적 관찰 결과 접형동 주위의 종괴의 일부 감소를 보이는 stable disease 상태로 현재까지 외래 추적 관찰 중에 있으며 추후 종양의 변화 여부에 따라 추가적인 치료를 고려 중에 있다(Fig. 5).

고     찰

    고립성 접형동 질환은 전체 부비동 질환의 1~2.7% 정도를 차지할 정도로 비교적 드문 질환이다.^3,8,9,10) 이러한 고립성 접형동 질환의 원인은 크게 염증성 질환과 종양성 질환으로 나눌 수 있으며 대부분이 부비동염이나 점액낭종과 같은 염증성 질환이고 그 다음이 종양성 질환이 차지한다고 알려져 있으며^3,8) 악성 종양은 그 중 약 5~10% 정도로 알려져 있다. 여러 문헌에서 고립성 접형동염으로 오인된 여러 악성 종양의 증례들이 보고되고 있으며^2,3,4) 대개는 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다.¹⁾ 이는 접형동에서 생기는 악성 종양의 진단이 대체로 늦고 그 위치상 두개저에 맞닿아 있으며 접형동 주위에 위치한 중요한 구조물들에 파급되는 경우가 많기 때문이다.
   이로 인해 접형동에 발생한 종양의 경우 다른 부위에 발생한 비부비동 종양의 주증상인 코막힘이나 콧물, 비출혈 등의 증상보다 두통이나 시력저하 및 뇌신경기능 장애 등이 더 흔하게 나타날 수 있다.^9,10) 그러나, 접형동에 국한된 종양을 가진 환자의 33%에서 반복적인 비출혈을 경험하는 것으로 보고되고 있기 때문에 잦은 비출혈과 함께 고립성 접형동 질환을 가진 환자의 경우 종양성 질환을 의심해야 한다.⁸⁾ 또 종양성 질환의 경우 두통은 염증성 질환에 비해 빈도가 덜하나 뇌신경 장애는 염증성 질환에 비해 흔하다고 보고되었으며^8,11) 컴퓨터 단층촬영상 골미란이 관찰되며 뇌신경장애가 유발되는 경우 가장 먼저 종양성 질환을 의심해야 한다고 주장하였다.^3,8,11) 본 환자의 경우 내원 당시 전형적인 뇌신경 장애 소견은 보이지 않았지만 잦은 비출혈과 컴퓨터단층촬영상 골파괴 소견이 관찰되어 종양성 질환을 의심할 수 있었으나 내원 1년 전 응급실 내원 시에는 뇌신경 장애 및 비출혈 소견 등이 없었으며 컴퓨터단층촬영에서도 접형동 주위 골파괴 소견을 보이지 않아 종양에 의한 고립성 접형동 질환을 직접 의심하기에는 어려움이 있었던 것으로 생각된다.
   후신경아세포종은 후각신경상피에서 기원하는 드문 종양으로 그 기원으로 인해 대개 사상오목 부위(cribriform niche level)의 비강상부에 주로 발생하며, 코막힘과 비출혈 등이 흔한 증상으로 알려져 있으나 그 위치와 파급 정도에 따라 다양한 증상을 유발할 수 있다. 남녀 간의 발생 빈도에서 차이는 없으며 모든 연령에서 발생할 수 있지만, 10~30세와 50~70세에 주로 발생한다고 알려져 있다.⁵⁾
   비강 외의 상악동, 사골동, 뇌하수체에서도 후각신경아세포종이 발생한 몇몇 사례가 보고되고 있는데, 이는 후각기관의 발생과정에서 남아 있는 ectopic cell nest에서 발생된 것이라고 생각되고 있다.^4,5)
   본 증례와 같이 후신경아세포종이 접형동에 발생한 경우, 특히 병리 조직학적으로 후신경아세포종이 분화가 나쁜 경우에는 많은 유사분열을 보이며 세포질이 적은 역형성(anaplastic) 과염색성 소세포들로 구성되어 있기 때문에 소원형세포종양(small round cell tumor)과의 감별이 어려울 수 있으며 감별해야 할 질환으로 부신경절종, 악성 흑색종, 악성 임파종, 배아성 횡문근육종, 신경내분비암종 및 미분화암종 등이 있다. 이를 위해서는 조직학적 확진이 필수적이며 면역조직화학염색법이 주로 이용된다. 후신경아세포종은 일반적으로　NSE(neuron specific enolase), synaptophysin 및 NFP(neurofilament protein)에는 강양성 반응을 보이며, chromagranin, GFAP(glial fibrillary acidic protein) 및 Leu-7에는 양성반응을 보일수도 있으며, TTF- 1, cytokeratin, EMA 및 CEA(carcinoembryonic antigen)에는 음성을 보이는 것이 특징이며 그 외 세관(microtubule), 중간세사(intermediate filament), 치밀신경분비과립(dense core neurosecretory granule) 등을 전자 현미경으로 관찰할 수 있다.
   이에 비해 부신경절종은 특징적인 "zellballen" 형태를 보이며 비교적 일양한 핵을 갖는 균일한 세포로 이루어져 있으나 후신경아세포종은 이보다 심한 세포의 다형성과 많은 유사분열을 보이고 "zellballen" 형태를 관찰할 수 없으므로 감별할 수 있다.
   악성 흑색종은 면역조직화학염색상 S-100 단백에 미만성의 강양성반응을 보이나 후신경아세포종은 소엽주변으로만 버팀세포(sustentacular cell)에만 양성반응을 보이는 점으로 감별할 수 있다.
   악성 임파종은 세포질이 거의 없는 작고 둥근 세포로 구성되어 있으며 leukocyte commom antigen(LCA)에 양성반응을 보이는데 반해 후신경아세포종은 임파종보다 세포질이 많으며 LCA에 음성을 보인다. 배아성 횡문근육종은 가로무늬(cross-striation)를 보이는 세포들이 특징이며 desmin, vimentin, myoglobin 등의 간엽세포 표지자에 양성반응을 보이는데 반해 후신경아세포종은 이들 표지자에 음성이므로 감별할 수 있다.
   신경내분비암종은 조직 병리학적으로 판상, 육주 및 리본모양의 형태를 보이지만 뚜렷한 소엽상 형태는 잘 보이지 않고 흔히 종양세포의 압착손상을 볼 수 있으며 면역조직화학염색상에서도 CK, TTF-1에 대부분 양성반응을 보이지만 후신경아세포종에서는 이러한 소견을 볼 수 없다.
   그 외 미분화암종은 CK 및 EMA에 양성반응을 보인다는 점이 후신경아세포종과 감별할 수 있는 소견이다.
   후신경아세포종은 14~48%에서 주변이나 원격전이가 일어나며, 약 12%에서 두개강 내 침범을 동반하는 것으로 알려져 있다.⁵⁾ 치료는 대체로 수술과 함께 방사선치료가 이상적인 것으로 받아들여지고 있으나 본 증례와 같이 절제가 불가능한 경우나 조직검사에서 high grade인 경우, 화학항암치료를 동반하는 것으로 알려져 있다.^4,5,12,13) 예후는 Kadish나 Dullguerove-Calcaterra의 병기분류와 Hyams의 조직학상 분류에 의한 연구가 있으나 본 증례와 같이 접형동에 원발한 경우 그 증례가 드물며 또한 접형동의 침범여부가 병기분류에 포함되지 않아 정확한 병기 분류는 할 수 없었다. 다만 Hyams의 조직 분류에 따르면 3 또는 4등급의 high grade로 분류될 수 있으며 두개강 내 침범 소견도 보이고 있어 Kadish 분류상 3기로 분류하였다. 예후를 예측하는데 있어서는 Hyams의 조직학상 분류가 Kadish 분류보다 통계적으로 유의한 것으로 알려져 있다.^4,5,12,14)
   고립성 접형동 질환은 비교적 드물게 발생하는 질환이나 이를 임상양상만으로 염증성 질환과 종양성 질환을 구분하기에는 한계가 있다. 따라서 고립성 접형동 질환을 경험하였을 때 적극적인 자세로 진단과 치료에 임해야 할 필요성이 있다고 생각된다.

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