교신저자：노영수, 134-701 서울 강동구 길동 445  한림대학교 의과대학 강동성심병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 2224-2279 · 전송：(02) 482-2279 · E-mail：ys20805@chol.com

서     론

   갑상선 미세유두상암은 1988년 WHO(World Health Organization)에 의해 직경이 1 cm 미만인 유두상암으로 정의되었으며,¹⁾ 대부분 우수한 예후를 보이지만 드물게는 림프절 전이나 원격 전이와 같은 공격적인 양상을 보이기도 한다. 미세유두상암이 국소재발이나 원격 전이의 위험성이 있는지, 수술적 치료의 범위와 예방적 중심 경부청소술, 수술 후 치료 방법에 대하여는 다양한 의견과 논란이 많다. 최근 초음파검사의 해상력이 증가되고 초음파 유도하 세침흡인검사의 사용이 보편화 되면서 상당히 작은 크기의 유두상암의 진단이 증가하고 있는 추세이다. 이에 저자들은 갑상선 미세유두상암의 임상양상과 특징을 확인하여 향후 예후요소와 치료방법의 선택에 도움을 주고자 본 연구를 계획하였다.

대상 및 방법

   2000년부터 2005년까지 갑상선 수술을 시행 받은 265명의 환자 중 수술 후 조직학적으로 유두상암으로 진단된 환자는 194명(72.7%)이었으며, 이 중 미세유두상암에 해당하는 53명(27.3%)의 환자를 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다(Table 1). 53명의 대상 환자들의 평균 연령은 50.1세(29~70세)이며 남녀 비는 9：44였다.
   대상 환자들의 의무기록을 토대로 환자들의 주 증상 및 수술목적, 미세유두상암과 동반된 다른 갑상선 질환의 유무, 다발성 병변의 유무, 갑상선 이외의 다른 부위로의 침습여부, 림프절 전이의 유무, 수술의 범위 및 수술 후의 보조적 치료의 유무 등을 분석하였다.

결     과

   갑상선 미세유두상암의 평균 크기는 7.19 mm였으며, 내원 당시의 증상은 갑상선 종물만을 호소했던 경우가 41예(77%)로 가장 많았으며, 다음으로 갑상선종물과 함께 측경부 종물을 호소한 경우가 6예(11%), 측경부 종물만을 호소한 경우가 4예(8%), 2예(4%)에서는 무증상이었다(Table 2). 환자들이 수술을 받은 이유로는 경부초음파 검사상 악성이 의심이 되었던 경우가 47예였고, 갑상선 종물을 주소로 내원하여 초음파 유도하 세침흡인 조직검사를 시행 받은 43예 중에서 명확하게(definite) 진단된 경우가 23예(53%)로 가장 많았으며, 의심(suspicious)이 되었던 경우도 9예가 있었다. 미세유두상암으로 진단된 환자 중 35예(66%)에서 다른 갑상선 질환과 동반되었는데, 다결절성 갑상선종(multinodular goiter)이 25예(47%)로 가장 많았으며, 하시모토 갑상선염이 6예(11%), 여포선종(follicular adenoma)이 4예(8%) 순이었다(Table 3).
   환자들의 수술 범위는 41예(77%)에서 갑상선 전절제술, 2예에서 갑상선 아전절제술, 10예에서 갑상선 엽절제술을 시행하였으며, 경부의 치료로 40예(75%)에서 경부청소술이 시행되었다. 그 중 예방적 중심 경부청소술만 시행된 경우가 29예, 측경부청소술과 예방적 중심 경부청소술이 함께 시행된 경우가 11예였고, 이 중 2예는 다른 부위암(하인두암, 설기저부암)으로 수술 시 발견된 경우였다. 중심 경부청소술은 1예에서 일측엽 절제술과 동측의 중심 경부청소술이 시행되었고, 다른 경우에서는 모두 양측 중심 경부청소술이 시행되었다. 양측 중심 경부청소술이 시행된 경우 반대측으로 림프절 전이가 확인된 경우는 보이지 않았다. 수술 후 보조적 치료로 방사성 요오드 치료를 받은 경우는 24예(45%), TSH 억제요법은 48예(91%)에서 시행되었다.
   수술 후 조직검사상 갑상선에 다발성 병변을 가진 환자는 양측엽을 수술한 43예 중 12예(27.9%), 일측엽만 수술한 10예 중 2예였으며, 갑상선 외 조직으로 침범을 보인 경우는 11예(20.8%)였다. 주변 림프절로의 전이를 동반한 경우는 18예(33.9%)로 그 중 9예(17%)는 중심부에만 국한되었고, 5예(9.4%)에서는 측경부에만 국한되었으며, 4예(7.5%)에서는 중심부와 측경부로 동시에 전이를 보였다(Table 4). 중심 경부청소술을 시행한 40예 중 13예(32.5%)에서 조직검사상 전이가 확인되었고, 예방적 중심 경부청소술만 시행한 29예에서도 9예(31.03%)에서 전이가 확인되었다. 측경부림프절 전이 없이 예방적으로 측경부청소술이 시행된 경우는 없었으며, 측경부청소술이 시행된 11예 중 9예에서 전이가 확인되었다.
   다발성 병변을 가진 14명의 환자들 중 12예에서는 양측갑상선 절제술과 양측의 중심 경부청소술이 시행되었고, 1예는 일측엽 절제술과 동측의 중심 경부청소술이 시행되었으며, 1예에서는 일측엽 절제술만 시행되었다. 다발성 병변을 가진 환자 중 림프절 전이를 동반한 경우는 15.4%(2/13)로 통계적으로 연관관계가 없었지만(p=0.102), 갑상선 외 조직으로 침범을 보인 11명의 환자들 중 림프절 전이를 동반한 경우는 63.6%(7/11)로 통계적으로 유의한 연관관계를 보였다(p=0.031). 갑상선 미세유두상암을 그 크기에 따라 5 mm를 기준으로 나누어 보았을 경우, 5 mm 초과의 경우는 37예(69.8%)로 평균 크기는 8.89 mm였고, 5 mm 이하의 경우는 16예(30.2%)로 평균 크기는 3.6 mm였다. 크기가 5 mm 초과인 군에서 림프절 전이가 동반된 경우는 54.8%(17/31)로 5 mm 이하인 군의 11.1%(1/9)보다 통계적으로 유의하게 많았고(p=0.008), 갑상선 외부로 침범을 보인 경우는 29.1%(9/31)로 5 mm 이하인 군의 22.2%(2/9)보다 많았지만 통계적으로 유의하지는 않았다(p=0.471)(Table 5).

고     찰

   갑상선암은 가장 흔한 내분비암으로, 우리나라의 경우 10만 명당 발병률은 남자가 0.88명, 여자가 6.68명의 빈도를 보이고, 그 중 유두상암이 약 80%를 차지하고 있다.²⁾ 갑상선 미세유두상암은 가장 흔한 형태의 갑상선암으로 부검(autopsy) 검사상 1.0~35.6%까지 보고되고 있으며,^3,4,5) 전체 갑상선 유두상암 중 미세유두상암이 차지하는 비율은 23~30% 정도이다.^4,6)
   갑상선 미세유두상암이 발견되는 경우는 초음파 검사상 우연히 발견되는 경우, 세침흡인 세포검사상 악성이 의심되어 갑상선 미세결절을 수술하는 경우, 양성갑상선 질환을 수술한 경우, 경부 림프절 전이나 원격전이로 발견되는 경우 등이 있다. 최근 초음파 검사의 빈번한 사용으로 갑상선 미세유두상암의 발견이 점차 증가하고 있는 추세이다.
   대부분 좋은 예후를 보이고 낮은 사망률로 인하여 환자와 관찰자 모두에게 있어서 긴 추적관찰기간을 요하여 치료 방법에 있어서 다양한 의견과 논란이 있다. Fardella 등⁷⁾은 118예의 갑상선 미세유두상암 중 31%에서 다발성 병변을 보이고, 8.6%에서 림프절 전이를 보여 갑상선 전절제술을 권하였고, Corapcioglu 등⁸⁾도 31.7% 다발성 병변, 26.8%의 갑상선막 침범을 보여 갑상선 미세유두상암을 일반 유두상암과 동일하게 보아야 한다고 보고하였다. 또한, Ruggieri 등¹⁰⁾도 미세유두상암이 크기만 작을 뿐 다른 갑상선암과 동일하며, 갑상선 전절제술이 정확한 진단과 치료 후 경과관찰을 위해 필요하다고 하였다. 하지만 Ito 등¹¹⁾은 갑상선 미세유두상암 환자를 7년간 추적관찰해보니 70%에서 크기의 변화가 없고, 1.2%에서만 림프절 전이를 보여 암종이 커지지 않을 경우 지속적인 임상 관찰만을 하는 방법을 보고하기도 하였고, Harach 등⁵⁾도 증상이 없던 사람에게서 부검 검사상 미세유두상암이 발견되는 경우가 35.6%에 달하여 불필요한 수술을 피하기 위해 5 mm 이하의 종양은 악성으로 분류하지 말자고 주장하기도 하였다.
   갑상선 미세유두상암에서 다발성 병변을 보이는 경우는 15.5~31% 정도로 보고되고 있으며,^7,8,9,12) 본 연구에서도 27.9%에서 다발성 병변을 보여 기존의 보고와 비슷한 빈도를 보였다. Sacco 등¹³⁾은 다발성 병변의 유무가 갑상선 미세유두상암에서 수술의 범위를 결정하는데 가장 중요한 요소라고 하였고, Chow 등⁶⁾은 다발성 병변을 가지는 경우 경부 림프절 재발의 위험도가 그렇지 않은 경우에 비해 5.6배 높게 나타난다고 하였다. 갑상선 외 침범의 유무는 수술 후 갑상선암의 재발에 중요한 예후 인자로 작용하며,¹⁴⁾ 15.9~33.3% 정도로 보고되고 있는데,^8,15,16) 본 연구에서도 11예(20.8%)로 비슷한 결과를 보였고, 이 중 5예에서는 육안적으로 주변 연부조직(피대근 3예, 식도 1예, 반회후두신경 1예)에 침범이 확인되었고, 6예에서는 병리소견상 피막 외 침범이 확인되었다. Kasai 등¹⁷⁾은 갑상선 미세유두상암을 그 크기에 따라 5 mm 초과의 경우 'Tiny'로 5 mm 이하의 경우를 'Minute'로 세분하였는데, Tiny군에서 Minute군보다 림프절 전이와 갑상선 외 침범이 각각 59：13%, 10：3%로 유의하게 많아 두 군간의 세부 분류가 필요하다고 보고하였으며, 이는 본 연구에서도 비슷한 결과를 보였다.
   갑상선 미세유두상암이 경부 림프절로 전이되는 정도는 3.1~32% 정도로 다양하고, 많게는 50% 이상인 것으로 보고되고 있으며,^4,5,11) 5% 정도에서는 갑상선암의 임상적인 증상 없이도 존재한다고 하였다.¹⁴⁾ Chow 등⁶⁾은 갑상선 병변이 다발성인 경우 림프절 전이가 증가하며, 전이가 있는 경우 수술 후 갑상선암의 재발이 6.2배 증가한다고 하였다. Sampson 등¹⁸⁾도 림프절 전이가 다발성 여부는 물론 혈관이나 갑상선막의 침범과 연관이 있다고 하였다. 본 연구에서는 수술 후 조직검사상 33.9%의 림프절 전이를 보였고, 다발성 병변인 경우보다는 갑상선 외 침범이 있는 경우가 더 유의하게 림프절 전이가 많았다. 또한, 측경부 림프절 전이가 있어 측경부 청소술과 예방적 중심 경부청소술을 함께 시행한 예를 제외하고, 예방적 중심 경부청소술만을 시행한 29예에서도 9예(31.03%)의 림프절 잠재전이를 보였다. 이는 미세유두상암의 치료에서 예방적 중심 경부청소술의 필요를 뒷받침하는 자료라고 생각된다. 하지만, Wada 등¹⁹⁾은 259명의 미세유두상암 환자에서 24명의 환자에서 치료적 경부청소술, 235명의 환자에서 예방적 경부청소술을 시행하여 중심부에서 64.1%, 동측의 측경부에서 44.5%에서 림프절 전이를 보였지만, 예방적 경부청소술을 시행한 군과 경부청소술을 시행하지 않은 군 사이에 수술 후 림프절 재발의 차이는 보이지 않아 예방적 경부청소술이 필요하지 않다고 주장하였다. 또한 Ito 등¹¹⁾도 중심 경부청소술을 시행한 600명의 환자에 대한 분석에서 중심부에 전이는 43%에서 있었으나, 무병생존율에는 차이가 없다고 보고하였다.
   저자들의 경우 수술 전 환자를 평가하여 저위험 환자군에서 저위험 암종을 가진 경우를 제외하고는 갑상선 전절제술과 양측의 예방적 중심 경부청소술을 시행하였으며, 양성 갑상선 질환으로 갑상선 엽절제술을 시행한 후 우연히 갑상선 미세유두상암이 발견된 경우에서는 고위험 환자군인 경우에는 반대측 엽절제술을 추가로 시행하였고, 이외의 환자에서는 추가적인 치료 없이 정기적인 추적관찰만을 시행하였다. 중심 경부청소술의 수술 범위는 양측의 기관주위 림프절(paratracheal node)와 기관전 림프절(pretracheal node)를 제거하였으며, 일측 중심 경부청소술을 시행한 경우에서는 동측의 기관주위 림프절을 제거하고 반대측의 일부 림프절도 같이 제거하였다. 술 후 방사성 요오드 치료는 저자들의 경우 45% 정도의 환자에서 시행하였는데, 주로 갑상선 내 병변이 다발성인 경우, 림프절 전이가 존재하는 경우, 갑상선 외 침범이 있는 경우에서 시행되며 수술 후 재발이나 경과 관찰에 도움을 준다는 보고도 있으나,²⁰⁾ 미세유두상암에서 수술 후 재발률에 큰 영향이 없다는 보고도 있다.¹⁴⁾
   수술범위에 따른 합병증의 발생 빈도는 양측엽 절제술을 시행한 43예와 일측 엽절제술을 시행한 10예 사이에 반회후두신경의 손상, 상후두신경의 손상, 부갑상선의 손상의 발생 차이는 보이지 않았고, 양측 중심 경부청소술과 양측엽 절제술을 시행 받은 3예에서 일시적인 부갑상선 기능 저하증을 보였지만, 중심 경부 청소술을 시행한 군과 시행하지 않은 군 사이에서도 유의한 합병증 발생의 차이는 발견되지 않았다. 본 연구에서 수술 후 경과 관찰기간은 평균 27.4개월로 짧지만, 양측 갑상선 절제술과 양측 중심 경부청소술을 시행한 39예와 양측 갑상선 절제술만 시행한 4예, 일측엽 절제술과 동측 중심 경부 청소술을 시행한 1예, 일측엽 절제술만 시행한 9예 모두에서 갑상선과 중심경부에서 암종의 재발은 아직 관찰되지 않았다.
   갑상선 미세유두상암의 수술적 치료에는 대부분 공감을 하지만, 수술적 치료 범위에 대해서는 일엽 전절제술과 협부절제술 혹은 갑상선 아전절제술과 같은 제한적인 수술을 하자는 주장과 갑상선 전절제술을 시행하자는 주장 간에 많은 논란이 있다. 또한, 경부 림프절 전이가 진단되지 않은 환자에서의 예방적 중심 경부청소술의 필요성에 대해서도 많은 이견이 존재한다. 저자들의 결과가 미세유두상암의 치료에 있어서 갑상선 전적출술과 예방적 중심 경부청소술에 대한 자료가 될 수 있으나, 이 역시 환자의 장기적인 예후나 국소 재발에 어떤 영향을 줄지는 향후 계속적인 연구가 필요하겠다.

결     론

   본 연구에서는 적지 않은 수의 갑상선 미세유두상암에서 다발성 병변, 갑상선 외 침범, 림프절 전이와 연관을 보였다. 특히 갑상선 외 침범을 보인 경우에 유의하게 림프절 전이가 많았고, 크기가 5 mm 초과인 경우에 림프절 전이와 갑상선 외 침범이 빈번하게 관찰되었다. 향후 보다 많은 환자에서 장기적인 경과관찰이 필요하겠지만, 이러한 임상특징들은 수술 범위의 결정 시 충분히 고려되어야 하며, 갑상선외 침범을 보이는 경우와 크기가 5 mm를 초과하는 경우에는 보다 적극적인 수술이 필요할 것으로 사료된다.

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