교신저자：김효열, 135-710 서울 강남구 일원동 50번지  성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
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서     론

   기저세포모반 증후군 또는 Gorlin 증후군은 주로 백인에서 보고되었던¹⁾ 상염색체 우성 유전질환으로 9q22.3~q31과 연관된 것으로 밝혀져 있으며 자연 변이가 가능하고, 매우 다양한 임상 양상을 보인다.²⁾
   특징적으로 다발성 기저세포암, 다발성 악골낭종 및 손바닥과 발바닥의 소와(pits), 이중 분리된 늑골, 천막의 이소성 골화를 포함한다.³⁾ 이 밖에도 신경학적, 안과적, 내분비학적으로 흔하지 않은 100가지 이상의 임상 양상이 보고되어왔다.³⁾
   여러 가지 임상 증후 중, 치성각화낭종은 이비인후과 영역에서 접할 수 있는 기저세포모반 증후군의 특징적인 증후이다. 기저세포모반 증후군에서의 치성각화낭종은, 증후군과 관련 없이 단독으로 발생하는 치성각화낭종에 비하여 약 10년 가량 일찍 발현되어 10~20대에 가장 흔하게 발생한다. 이는 10~20대에 치성각화낭종으로 내원하는 소아 및 청소년 환자에서 기저세포모반 증후군의 가능성을 생각해야 하는 근거가 된다.⁴⁾
   이에 저자들은 국내에서 매우 드물게 보고되었던^14,15) 기저세포모반증후군의 증례로서, 기저세포암의 진단 전에 치성각화낭종을 첫 증상으로 내원하여 기저세포모반 증후군으로 진단되었으며, 유전자 검사를 통하여 Gorlin 증후군으로 최종 확진된 환아를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   중등도의 지능 저하가 있는 13세 남자 소아가 약 1개월 전부터 좌측 안면부 부종을 주소로 내원하였다. 과거력상, 내원 5년 전 사시 및 보행장애를 주소로 타원에서 소뇌 수아세포종(medulloblastoma)으로 진단 받고 1996년 7월 수술 시행 후 본원에서 1996년 7월부터 1997년 1월까지 술후 방사선 치료 및 항암 화학 치료를 시행받은 병력이 있었다. 가족력상 특이 사항은 없었다. 본원 이비인후과 방문 당시 이학적 검사상 좌측 안면부 부종이 심하였고 무통성의 낭종성 종물이 촉지되었다. 비강 내시경 검사상 양측 비강내 농성 비루를 보이고 있었다. 내원 당시에는 전신에 피부 병변은 보이지 않았다. 혈액검사상 특이 사항은 없었다. 전산화단층촬영 검사상 양측 상악동의 음영이 증가되어 있었으며, 특히 좌측은 상악동을 압박하면서 골미란 소견도 보였다. 양측 상악동내에 제 2 대구치가 관찰되었고 그 주위를 둘러싸는 낭종성 종물이 보였으며 낭종 내부에는 각질(keratin)로 생각되는 다소 높은 음영의 병변이 보였다(Fig. 1). 환아는 양측 치성부비동염, 특히 치성각화낭종 의심하에 부비동 내시경을 이용하여 우측 중비도 및 하비도 상악동개방술, 좌측 중비도 상악동개방술을 시행하였고 잔여 병변에 대해 양측 Caldwell-Luc 접근법을 통한 낭종제거술을 시행하였다. 또한 치과 협진을 통해 낭종과 연관된 2개의 미붕치를 제거하였다. 수술 소견상 양측 상악동 내부에 골성 격막을 가진 낭종이 있었으며 내부는 각질로 생각되는 물질로 채워져 있었다. 병리조직학적 소견상 낭종은 기저세포의 과증식과 함께 표면 과각질화 소견을 보였다(Fig. 2). 이상에서 기저세포모반 증후군 의심하에 환자의 병력 및 방사선학적 검사에 대한 검토와 함께 유전자 검사를 시행하였다. 뇌 전산화단층촬영에서 천막의 골화(Fig. 3) 소견을 보였으며 경과관찰 중 등과 엉덩이의 커피색 모반이 발견되어 피부과에 협진을 의뢰하였고 피부병변에 대한 생검을 시행하였다. 조직검사결과 이형성을 보이는 모반의 소견이 관찰되었다. 손바닥과 발바닥의 소와(pits)나 근골격계의 이상은 나타나지 않았다. 기저세포모반 증후군의 원인 유전자로 알려진 PTCH 유전자검사상 2766번째 염기서열이 cytosine에서 adenine으로 바뀌면서 922번째 아미노산인 Tyrosine이 종결코돈(stop codon)으로 치환되는 넌센스돌연변이(nonsense mutation)가 관찰되었으며 이는 기존에 보고되지 않았던 novel mutation이었고 이로써 기저세포모반 증후군에 합당한 진단을 내릴 수 있었다(Fig. 4). 현재 환자는 증상의 재발 없이 15개월 째 추적관찰 중이다.

고     찰

   기저세포모반 증후군, 또는 Gorlin 증후군은 1891년 Jarisch가 처음으로 이 질환의 많은 증상들을 기술하였다. 1960년 Gorlin과 Goltz가 이 증상들을 하나의 증후군으로 정의하였고,⁵⁾ 1997년 Kimonis 등은 Gorlin 증후군의 진단을 정리하였다(Table 1).⁶⁾
   1992년 Farndon 등은 유전학적 연구보고에서 이 증후군과 관련된 유전자가 9번 염색체의 장완 22.2∼31(9q22.2∼q31)에 걸쳐 위치하고, 가장 가능성 있는 위치는 DNA표지자 D9S12과 D9S53 사이라고 보고하였다.⁷⁾ 1996년 Hahn 등은 이 질환이 PTCH 유전자의 돌연변이에 의해 유발되는 것으로 보고하였다.⁸⁾
   대표적인 증상으로 기저세포모반암, 치성각화낭종, 골격계 이상이 나타날 수 있다. 기저세포모반암은 이 증후군 환자의 50~97%에서 관찰되며²⁾ 피부의 어느 부분에서나 발생할 수 있지만 태양광이 많이 노출되는 두경부와 체부에 흔하다. 일반적으로 사춘기 이전에는 나타나지 않으며²⁾ 사춘기 이후 침습적으로 변하는 것으로 보고되고 있다.⁹⁾ 치료는 0.1% tretinoin 크림 및 5% fluorouracil의 국소도포 경구용 레티노이드(retinoid)와 함께 수술적 절제술이 사용되고 있다. 방사선 치료는 병변의 악성화 가능성이 있어 피하는 것이 좋다고 보고되고 있다.¹⁰⁾
   치성각화낭종은 75%에서 나타나고 10세 이전부터 발생하여 10~20대에 가장 많이 발생한다. 병리학적으로 다수의 각화낭종이 존재하고 분화도가 높은 특징을 보인다.¹¹⁾ 진단에 있어 고해상도 전산화단층촬영은 치아의 침범뿐 아니라 매우 작은 영역의 질환의 정도를 결정하는 데 도움이 된다.¹¹⁾ 낭종의 치료는 적출술 또는 소파술을 통해 낭종을 제거하는 것이다. 낭종이 클 경우 조대술을 통한 감압술 후 낭종을 적출하는 것이 낭종의 완전한 제거 및 재발 방지에 도움이 된다.²⁾ 낭종 점막 제거 후 cryosurgery나 Carnoy 용액을 도포하는 것이 치료에 이용될 수 있다. 낭종 절제후 낭종재발률이 30~60% 정도로 보고되고 있어 주의 깊은 관찰이 필요하다.²⁾ 
   골격계 이상으로는 척추나 늑골의 이상, 다지증 등이 나타날 수 있으며 방사선학적 검사가 진단에 도움이 된다.²⁾
   이 밖에 정신지체, corpus callosum의 무형성, 그리고 선천성 수뇌증과 같은 중추신경계 이상, 그리고 동반되는 가장 빈번하게 보고되는 종양 중 하나로 수아세포종이 발생할 수 있으며 3~5%의 환자에서 발생하며 20%는 유아기에 사망하는 것으로 보고되고 있다.²⁾ 또한 난소의 골화 및 섬유종, 심장의 섬유종, 구개열, 그리고 사시나 녹내장과 같은 안과적 이상 등도 보고되었다.¹²⁾
   기저세포모반 증훈군에서 가장 중요한 것은 조기 진단과 앞으로 발생할 수 있는 질환을 예방하고 현재 발생한 질환을 조기 진단 치료하는 것이다.¹³⁾
   침습적인 기저세포암은 중요 장기를 침범할 수 있으며 수아세포암도 환자의 생명을 위협할 수 있어 정기적이고 자세한 추적관찰이 요구된다. 또한 다발성 각화낭종은 광범위한 수술적인 절제에도 불구하고 재발하는 경향이 있고 이는 안면의 기형을 초래할 수 있으므로 환자를 지속적으로 추적 관찰하여야 한다. 
   이와 같이 환자는 여러가지 의학적인 문제가 동반되므로 다양한 전문의들의 협진이 필요하다. 또한 환자의 가족들에서도 이 증후군의 징후가 발생하게 될 가능성이 높기 때문에 연구가 가능하다면 환자의 가족에 대하여 유전학적 검사를 시행하고 추적 관찰해야 한다.
   저자들은 이전에 사시 및 소뇌 수아세포종으로 진단받고 치료받은 후 발견된 치성각화낭종으로 이비인후과에 내원한 13세 환자에서 기저세포모반 증후군의 가능성을 의심하고, 전신적인 추가 검사와 유전자 검사를 시행하여 기저세포모반 증후군으로 최종 진단한 증례를 경험하였다. 이에, 소아 청소년기의 치성각화낭종 발생시 기저세포모반 증후군을 항상 감별진단으로 고려해야함을 강조하고자 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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