교신저자：권택균, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(02) 2072-0738 · 전송：(02) 745-2387 · E-mail：kwontk@snu.ac.kr
^*저자 현 소속：서울시립 보라매병원 이비인후과

서     론

   역류성 인후두염의 유병률은 이비인후과 외래 환자의 10~20%로 보고되어 상당히 높은 것으로 알려져 있다.^1,2,3) 역류성 인후두염의 진단은 환자의 인후두역류에 의한 증상과 후두내시경적 역류성 인후두염의 소견, 시험적 위산억제 약물치료에 대한 반응, 이중 탐침 24시간 산도측정검사 등의 임상 소견을 종합하여 내려진다.^1,4) 역류성 식도염을 진단하기 위해서는 일차적으로 역류성 인후두염의 증상 및 소견을 발견하는 것이 중요하다.⁵⁾ 역류성 인후두염의 증상과 소견을 체계적으로 점수화하기 위하여 인후두 역류증상점수인 reflux symptom index(RSI)와 인후두 역류소견점수인 reflux finding score(RFS)가 흔히 쓰이고 있다. RSI는 13 이상, RFS는 7 이상이 유의하게 증가된 수치이며 이 자체가 역류성 인후두염의 진단기준은 아니지만 역류성 인후두염을 의심해봐야 할 수치이다.^6,7,8)
   환자의 증상과 소견에서 역류성 인후두염이 의심될 경우, 위내시경 검사에서 역류성 식도염 유무는 의사가 역류성 인후두염을 진단하는 데 영향을 줄 수 있다. 역류성 식도염이 진단된다면, 역류성 인후두염에 대한 추가적인 검사나 시험적 치료를 하지 않거나, 역류성 식도염에 대한 치료로 국한할 수 있다. 하지만 알려진 바와 같이 역류성 인후두염은 역류성 식도염과 병리적 기전, 임상 양상, 치료에 있어서 차이가 있다.⁹⁾
   본 연구에서는 건강검진센터의 수진자들을 대상으로 RSI와 RFS를 측정하여 이들에서의 분포양상과 나이, 성별, 알러지, 흡연, 음주, 비만 등과의 관련성을 분석하고, 위내시경 검사 결과에 따라 분석하여, 역류성 식도염이 진단될 때 역류성 인후두염에 대한 추가적인 진단적 접근이 필요할지에 대하여 고찰하고자 하였다.

대상 및 방법

   2006년 2월에서 2006년 6월에까지 본원 건강검진센터에서 후두내시경을 시행한 수진자를 대상으로 연구를 시행하였다.
   RSI를 측정하기 위한 설문지의 구성은 9가지 질문에 대하여 생활에 지장을 주는 정도에 따라 0점에서 5점까지 여섯 단계로 답하게 하여 총합이 최저 0점에서 최고 45점이 되었다(Fig. 1).
   후두내시경은 1인의 전문의가 직경 7 mm 각도 70° 후두내시경 검사 중에 측정하여 RFS 양식에 기입하였다. RFS는 성문하 부종, 성대 부종, 성대전정 폐색(obliteration), 전반적 후두 부종, 발적, 후교련 비대, 끈끈한 후두 내 점액, 육아종/육아조직 등의 유무와 정도에 따라 최저 0점에서 최고 26점으로 하였다(Fig. 2).
   구역반사가 심하여 RFS를 제대로 측정할 수 없어 굴곡내시경을 시행한 경우는 연구대상에서 제외하였다. 건강검진 프로그램 자체에 후두내시경이 포함된 대부분의 수진자 외에, 수진자 본인의 의사에 따라 추가로 후두내시경을 선택한 경우는 연구대상에서 제외하였다.
   나이, 성별, 알러지 유무, 흡연, 음주, 체질량지수, 위내시경검사 결과 등에 대한 자료는 후향적 의무기록 조회를 통하여 수집하였다. 알러지는 과거력상 수진자가 알고 있는 정보를 토대로 유무를 파악하였고, 흡연은 비흡연자와 흡연자, 금연한 지 1년 이내, 금연한 지 1년 이상으로 나누었고, 음주는 비음주, 사회적 음주, 주 3회 이상의 과음주로 나누었고, 체질량지수는 과체중 또는 비만인 25 이상과 정상 또는 저체중인 25 미만으로 나누었다. 위내시경 검사는 정상, 역류성 식도염, 만성 위염, 미란성 위염, 기타 병변으로 나누어서 분석하였다.
   통계처리는 SPSS for Windows(Release 12.0K)를 사용하였고 통계학적 유의성은 p value 0.05를 기준으로 평가하였다.

결     과

RSI 및 RFS
   연구대상에 포함된 수진자 총 157명 중 남성이 127명, 여성이 30명이었으며, 평균 나이는 47.0±11.5세였다.
   RSI는 평균 2.95±3.73, RFS는 평균 3.85±3.00이었고 두 지표가 정규분포를 따르지 않아서 관련된 통계 분석은 비모수적 방법으로 시행하였다. 두 지표간의 Spearman의 상관계수는 0.388로 유의한 양의 상관관계를 가지고 있었다(p<.001)(Figs. 3 and 4).
   RSI가 13 이상인 수진자는 7명(4.5%)이었고, 10 이상인 수진자는 14명(8.9%)이었다. RFS가 7 이상인 수진자는 31명(19.7%)이었다. RSI가 13 이상이거나 10 이상인 수진자 중에는 RFS가 7 이상인 경우가 유의하게 많았다(p<.001, Fisher의 정확한 검정).
   RSI에서 높은 빈도를 보인 증상은 '목청을 가다듬는다'로 69명(44%)에서 양성이었고 이들에서의 평균 점수는 1.7점이었다. 그 외에 '목구멍에 이물감을 느낀다', '가슴이 쓰리거나, 가슴이 아프거나, 소화가 안 되거나 위산이 넘어오는 것을 느낀다', '쉰 목소리가 난다' 등의 순서로 빈발하였다(Table 1).
   RFS에서 높은 빈도를 보인 소견은 후교련 비대로 103명(66%)에서 양성이었고 이들에서 평균 점수는 1.4점이었다. 그 외에 전반적 후두 부종, 성문하 부종, 발적 등의 순서로 빈발하였다(Table 1).

위내시경 소견과의 상관 관계
   위내시경 검사를 받은 155명 중 만성 위염은 31명(20.0%), 미란성 위염은 23명(14.9%)이었고, 역류성 식도염은 23명(14.9%), 십이지장위염 등 기타 12명(7.7%), 정상 위내시경 소견은 66명(42.5%)이었다(Table 2). 십이지장위염 등 기타에는 위암이 발견된 1명이 포함되었다.
   RSI는 역류성 식도염이 있었던 수진자에서 평균 4.57±4.53으로 역류성 식도염이 없었던 수진자들의 평균 2.69±3.54보다 유의하게 높았다(p=.028, Mann-Whitney 검정).
   RFS는 역류성 식도염이 있었던 수진자에서 평균 5.04±3.87로 역류성 식도염이 없었던 수진자들의 평균 3.67±2.79보다 높았지만 통계적으로 유의하지 않았다(p=.131, Mann-Whitney 검정).
   위내시경 검사에서 역류성 식도염이 진단된 수진자들에서 '가슴이 쓰리거나, 가슴이 아프거나, 소화가 안 되거나, 위산이 넘어오는 것을 느낀다'는 위식도 역류증상의 빈도는 유의하게 증가하였다(Table 1)(p=.048, Fisher의 정확한 검정). 위내시경 검사에서 역류성 식도염이 진단된 수진자들의 체질량지수는 평균 25.4±2.66으로 다른 수진자들의 평균 24.2±3.26보다 높았으나 통계적인 유의성은 없었다(p=.127, Mann-Whitney 검정).
   RSI가 13 이상 또는 10 이상, RFS가 7 이상 비정상을 나타낸 수진자군들에서 위내시경상 역류성 식도염이 각각 28.6%, 28.6%, 29.0%에서 발견되었고, RFS가 7 이상인 경우는 통계적으로 유의하게 역류성 식도염이 많이 발견되었다(Table 3)(p=.022, Fisher의 정확한 검정).
   위암이 발견된 1명의 RSI는 0, RFS는 3이었다.

RSI에 영향을 주는 인자
   나이와 RSI의 Spearman의 상관계수는 -.179로 유의한 음의 상관관계를 보였고(p=.025), 5개의 나이군으로 나누어 분석했을 때 30세 이하 젊은군에서 RSI가 높고, 51세 이상 높은 연령층에서 RSI가 낮은 경향성을 보였다(p=.033, Kruskall-Wallis 검정).
   성별, 알러지 유무, 흡연, 음주, 체질량지수 등은 RSI에 영향을 미치지 않았다(Table 4).

RFS에 영향을 주는 인자
   흡연을 하는 수진자의 경우는 유의하게 높은 RFS수치 평균 5.10±3.27를 보였으며(p=.002, Kruskall-Wallis 검정), 금연한 지 1년이 안 된 수진자도 평균 2.13±2.59로 흡연자에 비하여 유의하게 낮은 수치를 보였다(p=.016, Mann-Whitney 검정).
   나이, 성별, 알러지, 흡연, 음주, 체질량지수 등은 RFS에 영향을 미치지 않았다(Table 5).

고     찰

   본 연구는 건강검진의 여러 가지 프로그램 중에서 프로그램 자체에 후두내시경이 포함된 수진자를 대상으로 하였고, 후두내시경을 본인이 원하여 추가로 선택한 경우를 제외함으로써, 비록 건강검진 수진자를 대상으로 한 연구이지만 연구대상군이 일반인과 근사한 역류성 인후두염의 양상을 가지도록 하였다. 역류성 인후두염을 진단하기 위한 기본 자료로써 RSI와 RFS는 이미 그 타당도와 신뢰도가 문헌에 보고되었고 각 연구에서 약간의 변형을 가하기도 하지만 현재도 널리 사용되고 있다.^6,7,10) 역류성 인후두염의 증거가 없는 무증상의 대조군 25명의 RSI는 평균이 11.6이고 95% 신뢰구간은 9.7에서 13.6으로 RSI 13 이상인 경우를 비정상으로 정의하였다.⁷⁾ 본 연구대상군에서 RSI가 13 이상인 경우는 4.5%이었고 RSI의 평균치는 2.95±3.73으로, 연구대상이 다르다는 것을 감안하더라도 기존의 연구 결과보다 평균이 현저히 낮음을 알 수 있다. 이에 대한 몇 가지 원인을 생각해 볼 수 있는데, 첫째, 건강검진 수진자를 대상으로 하는 연구라서 설문조사 시 병에 대해 부인(denial)하는 심리가 강해져서 증상점수가 낮게 나왔을 수 있다. 둘째, 첫째 원인과 비슷한 원인이지만 점수체계가 6단계로 세분화되어서 극단의 높은 점수를 선택하는 경우가 적어 평균치가 낮아졌을 수 있다. 최근에 몇몇 논문에서 3단계 내지 4단계로 줄이고 RSI를 변형하여서 10 이상일 경우를 비정상으로 판정한 것도 이러한 이유에 기인하였을 것이다.¹¹⁾ 셋째 RSI 설문지는 영어 사용자를 대상으로 해서 만들어졌으므로, 식생활 습관과 증상지각 정도가 달라 한국인에서의 RSI 자체가 다를 수도 있고, 단순 번역한 RSI 설문지의 문항들을 이해하지 못해서 RSI가 낮게 나왔을 수도 있다.
   RFS의 경우 역류성 인후두염의 병력이나 증상이 없는 대조군에서 평균이 5.2이고 95% 신뢰구간은 3.6에서 6.8로, RFS 7 이상을 비정상으로 정의하였다.⁶⁾ 건강검진 수진자를 대상으로 한 본 연구에서는 RFS 7 이상인 수진자가 19.7% (31명)였다. 100명의 음성이상이 없는 40세 이상 정상인 자원자를 대상으로 한 연구에서 완전한 정상 소견은 12%만 있었다고 하였는데, 후두내시경을 본인이 선택하지 않은 수진자들을 대상으로 한 본 연구에서도 RFS가 0점을 기록한 수진자가 19예(12.1%)있었고 이들 19예 모두에서는 양성 또는 악성 종양이나 성대구증 등의 소견이 없었으므로 비슷한 결과를 보였다.^12,13) 성문하 부종의 빈도를 조사한 연구에서 이중 탐침 24시간 산도측정검사에서 역류성 인후두염이 진단된 환자의 70%, 정상 대조군에서 30%에서 성문하 부종이 있었던 것으로 보고되었고, 일본의 한 논문에서는 각각 86%, 31%로 보고되었는데, 본 연구에서는 157명 중 71명(45%)에서 성문하 부종이 발견되어서 약간 빈발하는 양상을 보였다.^11,13,14)
   위내시경상에서 역류성 식도염이 있었던 수진자는 23명(14.6%)이었는데, 이들의 RFS도 증가된 소견을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았던 반면에 RSI는 유의하게 증가하였던 원인을 분석해보면, 위내시경상 역류성 식도염을 진단 받은 수진자에서‘가슴이 쓰리거나, 가슴이 아프거나, 소화가 안되거나, 위산이 넘어오는 것을 느낀다’라고 하는 위식도 역류의 증상이 있었던 경우는 11명(50%)으로 역류성 식도염이 없었던 수진자에 비하여 통계적으로 유의하게 위식도 역류증상이 많았다. 따라서 RSI 설문지 내에 위식도 역류 증상을 묻는 항목이 있기 때문에 역류성 식도염이 있었던 수진자에서 유의하게 RSI가 높게 나오는 것으로 분석된다. 또한, 역류성 식도염은 위내시경 검사 전의 문진 내용을 참고해서 위식도 경계부위에서 점막의 열상(tear)을 보고서 진단하게 되므로, 문진에서 위식도 역류 증상을 호소하였던 수진자에서 위내시경에서 역류성 식도염이 진단될 확률이 높았을 것이다.^2,15)
   RFS가 7 이상이었던 수진자군에서 유의하게 역류성 식도염이 많았지만 31명 중에 9명으로 29.0%에서 있었고, RSI가 10 이상이거나 13 이상이었던 수진자군에서 역류성 식도염이 모두 28.6%에서 발견되었다. 기존의 문헌에서 증상과 징후에서 역류성 인후두염이 의심되었던 환자의 42% 또는 50%가 이중 탐침 24시간 산도측정 검사에서 비정상 소견을 나타내었던 것을 고려해 볼 때, RSI나 RFS가 비정상 수치를 나타내어서 역류성 인후두염에 대한 진단적 검사를 고려할 경우 위내시경에서 역류성 식도염이 없더라도 역류성 인후두염 진단을 위한 노력은 계속해야 할 것으로 생각된다.^16,17)
   RSI에 영향을 주는 인자로 연령이 있었는데 젊은 20, 30대 연령층에서 RSI가 높게 나온 것은 이들의 생활 습관에 따른 것으로 생각되나 이에 대하여는 더 많은 수의 대상을 토대로 한 연구가 필요할 것이다. RFS에 영향을 주는 인자로는 흡연이 있었는데 흡연자에서 RFS가 유의하게 높았지만, 금연한 지 1년이 안 된 수진자도 유의하게 흡연자보다 적은 RFS 수치를 보임으로써 금연에 의해 인후두 역류소견이 호전되는데 오랜 시간이 걸리지 않음을 추정할 수 있었다. 이중 탐침 24시간 산도측정검사를 이용한 한 연구에서 인후두 역류가 있는 환자들의 체질량지수는 정상인에 비하여 높지 않은 반면 위식도역류가 있는 환자들에서는 체질량지수가 높다고 보고하였다.¹⁸⁾ 본 연구에서 체질량지수에 따른 RFS와 RSI의 차이는 없었고, 위내시경에서 역류성 식도염이 진단된 수진자에서 체질량지수가 높은 경향성을 보였으나 통계적 유의성은 없었다(p=.127).

결     론

   본 연구 결과 수진자가 비정상 RSI나 RFS 수치를 보이는 경우에 위내시경 결과와 상관없이, 즉 위내시경에서 역류성 식도염이 없는 경우에도 역류성 인후두염의 진단을 위한 검사를 시행되어야 할 것으로 생각된다. 위내시경에서 역류성 식도염이 있는 수진자에서는 RFS와는 달리 RSI가 높을 수 있는데, 이는 RSI 설문지에 위식도역류 증상 항목이 포함되어 있기 때문이므로 RSI를 해석할 때 주의가 필요할 것으로 생각된다.

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