교신저자：김선태, 405-760 인천광역시 남동구 구월동 1198  가천의과대학교 길병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(032) 460-3324, 3764 · 전송：(032) 467-9044 · E-mail：rhinokim2002@hanmail.net

서     론

   폐쇄성수면무호흡증 환자들에서 많이 시행되는 구개수인두구개성형술(Uvulopharyngopalatoplasty, UPPP)의 술 후 성공률은 다양하게 보고되고 있다.^1,2,3,4) 이와 같이 수술 후 결과를 예측하기가 어려운 이유는 수술 전에 정확한 폐쇄부위에 대한 평가가 부족하고 이러한 폐쇄가 동시에 일어나는 역동적 과정이라는데 있다.^1,2,3,4) 따라서 지금까지 치료의 성공률을 높이기 위해 치료 전에 폐쇄부위를 예측하기 위한 여러 가지 방법들에 대한 연구가 있어왔다.^3,4)
   폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 폐쇄부위를 확인하는 방법으로는 Cephalometry, Computed Tomography(CT), Magnetic resonance imaging(MRI) 등이 있고, 최근에는 Multidirectional CT, Cine CT, Electron beam tomography, Somnofluoroscopy, Esophageal manometer 등이 이용되고 있다.⁵⁾ 이런 검사들은 각성시에 주위 구조물들과의 공간적인 관계, 연구개의 위치 등에 대한 정보를 제공하지만, 수면 시에 일어나는 연조직의 이완과 생체역학을 보기에는 부족하다. 또한 이런 검사들은 간접적이며, 고용량의 방사선에 노출된다는 단점이 있다. Mueller maneuver를 이용한 방법은 직접적이고, 간편하게 폐쇄부위를 확인할 수 있다는 장점이 있으나, 정상 수면상태가 아닌 각성상태에서 시행되므로 실제의 수면상태를 반영한다고 볼 수 없다.^6,7)
   폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 수면상태에서 직접적으로 폐쇄부위를 관찰하는 수면내시경은 1991년 Croft와 Pringle 등⁸⁾에 의해 처음으로 소개되었는데, 수면내시경을 이용하여 폐쇄부위를 관찰함으로써 진단뿐 아니라 적절한 수술적 치료를 선택할 수 있어 수술의 효과를 높이고, 불필요한 술식을 줄일 수 있다고 주장하였다.
   저자들은 폐쇄성 수면 무호흡증으로 진단받은 환자들에서 수면을 유도한 후 수면 내시경을 시행하여 상기도 폐쇄부위를 확인하고자 하였고, 기존의 Mueller maneuver를 통한 폐쇄부위와 수면내시경을 통해 밝혀진 폐쇄부위와의 일치 여부를 비교하고자 하였다.

대상 및 방법

   2005년 3월부터 10월까지 본원 이비인후과 외래를 방문한 환자 중 수면다원화검사를 시행 후 폐쇄성 수면 무호흡증으로 진단된 환자 30명을 대상으로 하였다. 30명 중 남자가 29명, 여자가 1명이었고, 연령은 18세에서 54세까지 분포하였으며, 평균연령은 37.8세였다. AHI(apnea hypopnea index)는 5에서 58로 평균 AHI는 34를 보였다. 비강내 비중격만곡증이 심해 수면무호흡증에 영향을 미친다고 판단된 3명의 경우에 대해서는 시술 전 비중격성형술을 시행하였다.
   Mueller maneuver는 수면내시경 시행 전에 환자를 앙와위와 앉은 상태에서 굴곡형 내시경을 비강을 통해 삽입한 뒤 입과 코를 막고, 환자에게 숨을 들이쉬게 하는 방법으로 시행하였고, 폐쇄부위는 흡입시 정상 호흡시와 비교하여 50%이상 좁아지는 부위로 정하였으며 각각 시행하는 과정을 비디오로 녹화하였다. 수면내시경은 마취과의 협조아래 생체징후(산소포화도, 심전도, 혈압, 맥박, 호흡수)를 감시하면서 시행되었고, 수면유도제로는 midazolam(Dormicum(r))을 사용하였다. 수면내시경 시행방법은 환자를 앙와위로 한 상태에서 굴곡형 내시경을 비강을 통해 비인두부위로 진행시킨 후 안정된 상태에서 midazolam(0.07 mg/kg, 환자에 따라 7 mg까지 사용)을 정맥 주사하였다.⁵⁾ 환자가 수면상태에서 코골음이나 무호흡증이 유발되면 굴곡형 내시경을 자극되지 않게 서서히 진행시켜 폐쇄부위를 관찰하였다. 무호흡이 있는 상태는 내시경상 폐쇄가 10초이상 지속되면서 혈중 산소 포화도가 5%이상 떨어질 때 무호흡이라고 정의하였다. 폐쇄부위는 코골음이나 무호흡증이 유발될 때 정상 호흡시와 비교하여 50%이상 좁아지는 부위로 정하였으며, 연구개, 편도부위, 설근부, 복합적 폐쇄부위 등으로 분류하였다. 내시경과 연결된 비디오 시스템을 통해 녹화하였으며 검사 시와 검사 후 2번에 걸쳐 동일 이비인후과 전문의 2명에 의해 폐쇄부위를 확인하였다.

결     과

Mueller maneuver를 이용한 폐쇄부위 관찰
   Mueller maneuver에서 연구개부위가 좁아진 경우는 19명(63%), 연구개와 편도가 좁아진 경우는 9명(30%), 연구개와 설근부가 좁아진 경우는 2명(7%)으로 관찰되었다. 설근부가 단독으로 좁아진 경우는 없었다(Fig. 1).

수면내시경을 이용한 폐쇄부위 관찰
   수면내시경을 시행한 30명 모든 환자에서 연구개부위의 50%이상 감소 소견이 관찰되었으며, 이 중 14명(47%)의 환자에서 연구개부위가 단독으로 좁아진 양상을 보였다. 연구개부위와 구개편도 부위가 함께 좁아진 경우가 9명(30%), 연구개부위와 설근부위가 함께 좁아진 경우가 7명(23%)이었다. 3군데 이상 폐쇄부위를 보인 환자나 설근부가 단독으로 폐쇄를 보인 환자는 없었다(Fig. 1).

폐쇄 부위와 AHI와의 관계
   AHI 지수에 따라 경도(AHI가 15이하), 중등도(AHI가 15에서 30, 30에서 45이하), 고도(AHI가 45이상) 등으로 나누어 폐쇄부위와의 연관성을 본 결과 AHI지수와 폐쇄부위의 다양성과는 아무런 관계가 없었다(Fig. 2).

고     찰

   저자들의 연구에서 연구개 부위와 설근부의 폐쇄가 같이 있는 경우에 Mueller maneuver에서 관찰되지 않은 설근부의 폐쇄를 수면 내시경 검사상 30예 중 5예에서 추가 확인하였다(Fig. 3). 이는 Mueller maneuver가 실제 수면시에 일어나는 설근부의 협착부위를 관찰하는데 한계가 있으며 Mueller maneuver는 수면 시에 일어나는 여러 현상들을 반영하지 못한다는 보고와 관련이 있다.^7,9) 수면시와 각성시에는 근육의 긴장 상태와 호흡 욕구에 차이가 있고, 각성시에 설근부에서의 폐쇄의 정도를 예측하는 것은 신뢰성이 낮은데 이는 근육의 긴장도와 반객관적인 검사의 특징의 차이 때문이라고 보고되었다.¹⁰⁾ 또한 Friedman score상 혀가 큰 경우에도 수면내시경검사상 주로 연구개부위의 폐쇄를 보여주어 거대 혀와 설근부에서의 폐쇄와는 아무런 관련이 없다는 보고도 있다.¹⁰⁾ 이는 각성시에 하는 검사가 수면시의 상태를 정확히 반영할 수 없음을 나타내며, 수면내시경을 이용하여 수면무호흡증이 있는 환자들에서 수면시에 일어나는 해부학적인 변화를 더 정확히 관찰할 수 있다.¹⁰⁾
   한편 각성시에 하는 Mueller maneuver시 환자가 정확히 시술자의 요구에 따라 시행하지 못하거나 시술자의 주관적 판단이 가능하다. 따라서 저자들은 폐쇄부위에 대한 판단이 검사자에 따라 달라질 수 있기 때문에 비디오 시스템을 이용하여 이를 촬영하여 2명의 전문의가 반복적으로 관찰하여 오차를 줄이고자 하였고, 최근에는 수면내시경 검사시 폐쇄부위를 촬영하여 가장 좁아진 부위를 정지화면으로 만든 후 단면적을 계산할 수 있는 디지털화된 프로그램이 개발되어 협착도를 구하는데 사용되고 있다.¹¹⁾
   본 연구 결과 AHI지수가 높을수록 폐쇄부위가 복합적으로 나오리라고 예상하였으나, AHI지수와 폐쇄부위는 직접적인 연관성을 보이지 않았다. 이는 Friedman 등¹²⁾의 연구와 유사한 결과로 술 전에 AHI 지수가 낮고 Mueller maneuver상 설근부의 폐쇄가 발견되지 않은 경우에 구개인두에 대한 수술만 시행했을 때 미처 발견하지 못한 설근부의 폐쇄가 술 후 결과를 악화시키는 원인이 될 수 있다고 생각된다. 따라서 치료 시작 전에 수면다원검사와 더불어 철저하게 폐쇄 부위에 대한 확인이 필요함에 대한 근거를 제시한다.
   수면내시경 검사의 유용성에 대한 여러 연구가 있어 왔는데, Pringle과 Croft¹³⁾는 수면내시경을 통하여 폐쇄 부위에 따라 5단계로 나눈 후 설근부의 폐쇄가 없는 환자들에게 선택적으로 구개수인두구개성형술을 시행하여 술 후 성공률을 높였으며, 이와 같은 수면내시경이 수술로 효과를 볼 수 있는 사람들을 선택하는데 이용될 수 있다고 하였다. 또한 구개수인두구개성형술의 실제적인 성공률은 저자마다 다르지만 약 40.7%로 알려져 있는데, 술 전에 수면내시경과 수면검사 등을 통해 폐쇄부위를 확인한 후에 더 선택적으로 환자에게 수술을 시행한다면 이러한 성공률은 62%까지 올라갈 수 있다고 보고되었다.¹⁴⁾ 따라서 수면 내시경 검사의 의의는 술 전에 정확한 폐쇄부위를 파악하고 수술에 적합한 환자들을 미리 감별하여 수술을 시행하거나, 또는 술 전에 미리 예측 가능한 성공률을 환자에게 설명하여 환자로 하여금 적합한 치료방법을 선택하게 함으로써 환자들의 만족도를 높일 수 있는데 있다.^14,15,16)
   수면 내시경은 수면 시에 코골음이나 폐쇄부위의 전체적인 역동적, 해부학적 평가를 할 수 있으며 술 식이 간단하고, 방사선 노출이 없고, 시술시간이 짧다는 장점 등으로 최근에 많이 시행되고 있다. 수면내시경은 약물을 이용하여 수면 유도가 이루어지고, 수면내시경을 시행하는 수면 시작 5~10분간의 초기 수면이 수면 전체를 대변할 수 없다는 점에서 실제 수면상태를 반영하지 못한다는 지적이 있다.¹⁰⁾ 그러나 같은 환자를 대상으로 야간에 수면다원화검사를 실시하고 낮에 수면내시경 검사를 시행하면서 수면다원화 검사를 3시간 가량 실시 했을 때 REM수면기간의 차이와 가장 긴 무호흡증의 시간에만 차이가 있을 뿐 다른 검사지수나 수면단계에 차이가 없음이 보고되었다.¹⁷⁾ 또한 수면 장애가 없는 이들에게서 수면유도제인 propofol을 증량하여 수면을 유도하여도 전혀 코골음이나 폐쇄부위의 협착이 관찰되지 않았으며, 평소에 코골음 및 수면 무호흡증이 있었던 환자들에게서는 약제의 용량이 증가될수록 코골음과 폐쇄부위의 협착이 심해진다고 보고되었다.^18,19) 또한 수면 내시경은 지금까지 나와 있는 여러 방법 중에서 실제 수면시의 상태를 생리적으로 가장 근접하게 나타내는 것으로 알려져 있다.^18,20) 따라서 수면내시경을 통한 폐쇄부위의 관찰은 실제 수면시의 역동적이고 해부학적인 변화를 가장 정확하게 반영할 수 있는 방법으로 생각된다.
   수면유도 약물은 충분한 근 이완작용과 호흡억제가 없는 농도로 선택하는 것이 중요하다.²⁰⁾ 저자들은 반감기가 1.7~2.6시간으로 짧고, 호흡억제가 상대적으로 적어 수면내시경에 안전하게 사용되는 midazolam을 정맥 주사하였다.¹⁰⁾ 또한 Midazolam은 propofol과 상기도 폐쇄에 대한 영향이 중등도 마취에서는 거의 동일하다고 보고되고 있다.²¹⁾ 또한 정맥주사시 propofol이 가지고 있는 통증이 없어 이번 연구에서는 midazolam을 사용하였다. Midazolam을 투여한 후 산소포화도가 90% 이하로 떨어질 경우에는 약제에 의한 호흡억제를 의심하여 100% 산소를 비강으로 흡입하게 하였으나, 모든 환자에서 midazolam 투여 후 심한 호흡억제, 심전도의 변화 등의 별다른 부작용은 보이지 않았다. 그러나 이러한 수면 내시경 검사는 무호흡지수가 45이상으로 수면무호흡증이 심한 환자들에게는 저산소증에 빠질 위험이 있기 때문에 추천되지 않는다.⁴⁾
   따라서 본 연구는 이러한 실제적인 수면 상태에서 직접적으로 폐쇄부위를 관찰함으로써 기존의 방법에 비해 보다 정확히 폐쇄부위를 평가하는데 있다고 하겠다. 

결     론

   수면내시경 검사는 폐쇄성 무호흡증 환자의 폐쇄부위를 수면시에 직접 관찰하여 폐쇄부위를 평가하는데 도움이 될 수 있는 검사로 향후 치료 예후 및 치료 방침을 수립하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다. 

1. Hong SK, Park MH, Lee IK. Long-term outcome of uvulopalatopharyngoplasty in obstructive sleep apnea syndrome patients: Comparison between changes of subjective symptoms and objective indexes including respiratory and sleep parameters. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1997;40(9):1313-8.

2. Park YH, Park SY, Park HS, Kim JM, Yoon HR. The prognostic factors of uvulopalatopharyngoplasty in obstructive sleep apnea. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41(2):213-7.

3. Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1996;19(2):156-77. 

4. Hessel NS, Vries N. Increase of the apnoea-hypopnoea index after uvulopalatopharyngoplasty: Analysis of failure. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29(6):682-5.

5. Kim JS, Lee KY. Upperairway studies in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep medicine and Psychophysiology 2004;11:5-9.

6. Eun YG, Kim SW, Kim MG, Cho JS. Clinical predictor in obstructive sleep apnea patient. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2006;49(6):616-22.

7. Pringle MB, Croft CB. A comparison of sleep nasendoscopy and the Mueller maneuver. Clin Otolaryngol Allied Sci 1991;16(6):559-62.

8. Croft CB, Pringle M. Sleep nasoendoscopy: A technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnea. Clin Otolaryngol Allied Sci 1991;16(5): 504-9.

9. Woodson BT, Wooten MR. Comparison of upper-airway evaluations during wakefulness and sleep. Laryngoscope 1994;104(7):821-8.

10. den Herder C, van Tinteren H, de Vries N. Sleep endoscopy versus modified Mallampati score in sleep apnea and snoring. Laryngoscop 2005;115(4):735-9.

11. Hsu PP, Tan BY, Chan YH, Tay HN, Lu PK, Blair RL. Clinical predictors in obstructive sleep apnea patients with computer-assisted quantitative videoendoscopic upper airway analysis. Laryngoscope 2004;114(5):791-9.

12. Friedman M, Vidyasagar R, Bliznikas D, Joseph N. Does severity of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome predict uvulopalatopharyngoplasty outcome? Laryngoscope 2005;115(12):2109-13.

13. Pringle MB, Croft CB. A grading system for patients with obstructive sleep apnoea-based on sleep nasendoscopy. Clin Otolaryngol Allied Sci 1993;18(6):480-4.

14. Hessel NS, de Vries N. Results of uvulopalatopharyngoplasty after diagnostic workup with polysomnography and sleep endoscopy: A report of 136 snoring patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260(2):91-5.

15. Hessel NS, de Vries N. Diagnostic work-up of socially unacceptable snoring. II. Sleep endoscopy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002;259(3):158-61.

16. Quinn SJ, Daly N, Ellis PD. Observation of the mechanism of snoring using sleep nasendoscopy. Clin Otolaryngol Allied Sci 1995;20(4):360-4.

17. Sadaoka T, Kakitsuba N, Fujiwara Y, Kanai R, Takahashi H. The value of sleep nasendoscopy in the evaluation of patients with suspected sleep-related breathing disorders. Clin Otolaryngol Allied Sci 1996;21(6):485-9.

18. Berry S, Roblin G, Williams A, Watkins A, Whittet HB. Validity of sleep nasendoscopy in the investigation of sleep related breathing disorders. Laryngoscope 2005;115(3):538-40.

19. Roblin G, Williams AR, Whittet H. Target-controlled infusion in sleep endoscopy. Laryngoscope 2001;111(1):175-6.

20. Marais J. The value of sedation nasendoscopy: A comparison between snoring and non-snoring patients. Clin Otolaryngol Allied Sci 1998;23(1):74-6.

21. Norton JR, Ward DS, Karan S, Voter WA. Differences between midazolam and propofol sedation on upper airway collapsibility using dynamic negative airway pressure. Anesthesiology 2006;104(6):1155-64.