교신저자：엄재욱, 614-735 부산광역시 부산진구 개금1동 633-165  인제대학교 의과대학 부산백병원 이비인후과학교실
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서     론

   혈관육종은 혈관의 내피세포에서 기원하는 비교적 드문 악성 혈관 종양으로 유방, 골격, 횡문근 등 신체 여러 장기에 발생할 수 있으나 피부에 발생하는 경우가 가장 많으며 모든 연부조직 육종 발생률의 1% 이내를 차지하고 있다.¹⁾ 임상적으로 노인의 두피나 얼굴에 발생하는 형태, 림프부종 후에 발생하는 형태, 방사선치료 후에 발생하는 형태가 있으나 아직까지 발병원인이 뚜렷하게 밝혀져 있지 않다.²⁾ 혈관육종은 광범위한 주위 조직으로의 침윤이 흔하며 다중심성으로 발생하여 치료에 어려움이 있고, 치료 후에도 잦은 국소 재발로 인해 예후가 불량하다. 주로 폐, 골, 간 및 임파선 순으로 전이되며 특히 이하선에 전이되는 경우는 전 세계적으로 3예만이 보고되었을 정도로 매우 희귀하다.³⁾ 최근 저자들은 두피에 발생한 혈관육종으로 진단받고 광범위 절제술, 화학요법 및 방사선치료 후 좌측 이하선에 전이된 혈관육종 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   70세 남자환자가 3개월 전부터 좌측 두정부 두피에 발생한 단발성의 종물을 주소로 내원하였다. 궤양을 동반한 병변은 지속적인 성장을 하며 통증이 동반되고 쉽게 출혈하는 양상을 보였다. 내원 당시 이학적 검사상 두정부 두피에 10×8 cm 크기의 단발성 종괴와 가피 및 출혈성 반점이 관찰되었다. 자기공명영상에서 좌측 두정부 두피에 불규칙하며 두꺼운 경계를 보이는 7×6 cm 크기의 비균일한 저 신호강도의 종물이 T1 강조영상에서 관찰되었다(Fig. 1). 과거력상 외상이나 방사선 조사 병력이 없었으며 이학적 소견상 피부 소견 외 특이 소견은 없었다. 조직 생검상 진피의 대부분이 불규칙하게 늘어나며 상호 교통하는 혈관 통로들로 채워져 있었으며 이들 혈관 통로를 이루는 세포에는 심한 이형성이 관찰되었다(Fig. 2). 혈관 육종으로 진단 받은 환자는 병변의 광범위 절제술 후 보존적으로 화학요법 및 방사선치료를 병행하였다. 임상적으로 완전 관해로 판정 받고 1년 동안 추적관찰중 발생한 좌측 이하선 종물로 이비인후과에 의뢰되었다. 이학적 검사상 좌측 이개 하부에 3×4 cm 크기의 통증을 동반하는 단발성 경성 종물과 House-Brackmann Grade III의 좌측 안면신경마비 소견을 보였고 국소 경부 림프절은 촉지 되지 않았으며, 미세세포흡인검사에서 혈성 분비물만이 흡인되었다. T2 강조 자기공명영상에서 좌측 이하선에 4.5×7.0 cm 크기의 불규칙한 조영증가 소견을 보이며 이개를 침범하는 종괴 소견이 관찰되었다(Fig. 3). 이후 환자는 매우 심한 통증으로 수술적 치료를 요구하여 전신 마취하에 좌측 근치적 이하선 절제술을 시행하였다.
   절제된 이하선은 7×5×3 cm이었으며, 중심부에 출혈을 동반한 해면상 부분을 가진 고형성 종괴가 주변 근육조직까지 침윤하는 양상이었다(Fig. 4). 현미경 소견상 종괴는 광범위한 출혈을 동반한 경계가 불분명한 종괴로 이하선뿐 아니라 주변 연부조직으로 광범위하게 침윤하고 있었으며 국소 림프절로의 전이 소견은 관찰되지 않았고(Fig. 5A and B), 두피부위 생검 시 소견과 동일한 혈관 통로들의 증식으로 이루어져 있어 이전 혈관육종의 전이로 진단되었다. 종양세포는 심한 핵의 이형성과 비정상적인 세포분열도 흔히 관찰되었으며(Fig. 5C), 종양 세포는 CD31, CD34 면역조직화학 염색에 양성 소견을 보였다(Fig. 5D).
   술후 방사선 및 화학 요법을 시행하였으며 6개월이 지난 현재 재발 소견은 보이지 않았다.

고     찰

   혈관육종은 내피세포에서 기원하는 악성종양으로 전체 연부조직 육종의 1% 이하를 차지하며, 신체 어느 부위에도 발생할 수 있으나 주로 피부나 연부조직, 간, 유방, 골 등에 발생한다.¹⁾ 혈관육종의 기원세포가 혈관 내피세포인지 림프관 내피세포인지에 대한 논란이 있으나, 혈관 내 적혈구의 존재, CD31 및 CD34의 발현이 좀 더 혈관 내피세포에서 유래했음을 시사한다.⁴⁾
   발병원인은 아직까지 명확하지 않으며 대부분 특발성으로 발생하나 일부에서는 외상과 방사선치료와 연관되어 보고된 경우가 있으며, 이는 외상 후 조직의 변화 과정 중 혈관종양이 형성되어 성장하고 침윤된다는 것이다. 1948년 Stewart와 Treves는 근치적 유방 절제술 시행 후 부종이 발생된 상지에서 발생된 혈관육종을 보고하였으며 국내에서 보고 된 14예 중 3예에서 외상 병력이 존재하였다.^5,6,7) 1998년 Perez del Rio MJ 등은 후두 전적출술과 방사선치료 이후 발생한 혈관육종을 보고하였으며,⁸⁾ 이외 염화비닐(vinyl chloride), 이산화토륨(thorium dioxide), 비소(arsenic), 자외선 등이 혈관육종의 발생과 관련이 있다고 알려져 있다. 또한 p53과 VEGF(vascular endothelial growth factor)가 혈관육종의 발생에 중요한 역할을 한다는 보고도 있다.⁹⁾ 본 증례에서는 과거력상 외상의 병력이나 1년 이내 방사선 조사를 받은 병력이 없으며, 이전 조사 영역에 이하선 부위는 포함되지 않았다.
   병리조직학적으로 혈관육종은 동일한 병변 내에서도 다양한 분화도를 보일 수 있는데 분화가 좋은 부위에서는 단층의 비전형적인 내피세포들로 이루어진 불규칙한 모양의 혈관들과 종양세포로 이루어진 불규칙한 모양의 혈관들이 관찰되며, 종양세포들이 교원질의 섬유를 박리(dissection)하는 양상이 관찰된다. 미분화된 부위에서는 큰 비전형 핵과 풍부한 호산성 세포질을 갖는 상피양세포로 구성된 비교적 경계가 명확한 결절로 나타난다.¹⁾ 이러한 조직학적인 소견은 상피양 육종이나 악성 흑색종, 미분화된 암종에서도 나타날 수 있는데 이러한 병변의 감별을 위해서는 면역조직화학염색이 필요하다. 면역조직화학염색상 혈관 육종은 CD31, CD34, von Willebrand factor와 같은 혈관 표지자에 양성을 보이며 악성 흑색종은 s-100 단백과 HMB 45에 양성을 보이고, 상피양 육종은 cytokeratin에 양성을 보인다.¹⁰⁾ 그러나 최근 cytokeratin에 양성을 보이는 유상피 혈관육종이 보고되었으며 분화도가 떨어지는 혈관육종의 경우 von Willebrand factor에 음성을 나타내는 경우도 있어 면역조직화학검사로 이들 질환을 구별하기가 어려울 수 있다.¹¹⁾ 본 증례에서는 혈관 통로를 이루는 세포들이 CD31과 CD34에 양성이었으나, von Willebrand factor에는 음성이었다.
   혈관육종은 빠르게 성장하지만 증상 발현이 늦고 다양하여 진단이 어렵기 때문에 다발적으로 발생하고 발생 시 주위 조직으로 침윤이 많아 치료에 어려움이 많고 치료 후에도 빈번한 국소 재발과 국소 림프절, 폐, 간 등으로 조기 전이된다.¹⁾ 특히 이하선에 발생한 혈관육종은 단 9예의 문헌 보고가 있을 정도로 매우 희귀하며,^3,12,13) 이들 모두 원발성으로 발생한 것이었다. Fanburg-Smith 등은 구강 및 타액선에서 발생한 혈관육종에 대한 임상병리학적 연구에서 피부에서 전이된 이하선 혈관육종 2예와 폐에서 전이된 1예를 보고하였다.³⁾ 
   혈관육종의 치료는 광범위한 외과적 절제술 후 방사선치료 및 화학 요법의 병행이 일반적인 치료법이지만, 예후가 불량하여 5년 생존율이 10~35% 정도로 보고 되고 있다.¹⁾
   혈관육종의 조직학적 분화도와 예후와의 연관성은 아직 뚜렷하지 않으며 종양의 크기가 7 cm 이하인 경우, 유병기간이 짧고 발병연령이 젊을수록 예후가 좋은 것으로 보고 되어 있다.⁹⁾
   저자들은 두정부 두피에 발생한 혈관육종의 광범위 절제술, 방사선치료 및 화학요법 후 이하선에 전이된 혈관 육종 1예를 치험하고, 드문 예로 생각되어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

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