교신저자：장진순, 100-032 서울 중구 저동 2가 85번지  인제대학교 의과대학 서울백병원 이비인후과학교실
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서     론

   사종체양 골화성 섬유종(psammomatoid ossifying fibroa)은 세포 밀도가 높은 판상의 다각형 혹은 방추형 종양 세포와 섬유성 간질 및 다양한 골주(bony trabeculae), 석회화된 구상체(calcified spherules, psammoma bodies) 등으로 구성된 양성종양으로 다른 양성 섬유골화성 병변과 달리 비부비동에 호발하며, 더욱 파괴적인 경향을 보인다. 증상은 병변의 위치 및 크기에 따라 안구 돌출, 코막힘, 두통 등에서부터 기형적인 안면 이상에 이르기까지 다양하며, 불완전한 치료 시 재발하는 경향이 있어 완전한 절제가 필수적이다. 저자들은 과거 불완전 치료 이후 발생한 안면 기형 및 시력 장애, 양측성 코막힘을 주소로 내원한 37세 남자에서 전산화단층촬영 후, 후비공 폐쇄(choanal atresia) 및 비부비동 거의 전체를 채우는 종양성 병변을 확인한 뒤, 내시경 및 안면 중앙부 노출술을 이용하여 병변을 완전 제거한 다음, 이후 시행한 조직검사상 사종체양 골화성 섬유종으로 진단하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   37세 남자가 약 8세 때부터 발생되어 서서히 진행된 안면 기형, 코막힘, 양측 시력 장애를 증상으로 본원 내원하였다. 내원 당시 환자는 좌측 안구가 바깥쪽으로 편위되고, 좌측 비배부가 전방으로 돌출되어 전체적으로 기형적인 모습을 띠었으며(Fig. 1A and B), 양측 광각 무의 시력 상태(no light perception)였다. 전비경검사상, 심한 비중격 만곡증으로 우측 비강은 관찰할 수 없었으며 좌측 비강 내에는 다양한 크기의 낭종성 병변과 화농성 점액 등으로 충만되어 있었으며(Fig. 1C and D), 경구강 70°내시경검사상완전한 후비공 폐쇄(choanal atresia) 소견을 확인하였다(Fig. 4A). 과거력상 9세경 개인 이비인후과에서 비강내 종양의 부분 절제술을 1회 시행 받았으나 이후 더 이상의 치료는 받지 않았다고 한다. 컴퓨터전산화단층촬영상, 비부비동의 후방 1/2부위에 비부비동 거의 전부위를 채우면서 대부분 조영증강되지 않고 경계가 명확한 다방성(multilocular)의 팽창성 병변이 확인되었으며, 이 병변은 양측 상악동을 외측으로 편위시키면서 비인두 후벽까지 확장되어 있었으며 두개내 침범은 없었다(Fig. 2). 국소 마취하에 비강내 종양의 조직검사 시행 후, 양성 섬유골화성 병변이 의심되어 전신 마취하에 수술을 시행하였다. 우측은 비전정(vestibule) 부위부터 팽창성 병변에 의한 것으로 추측되는 비중격 만곡이 비강을 완전히 막아 관찰이 불가능하였고, 좌측 비강은 비갑개 및 비측벽, 후비공 등의 정상적인 구조물이 전혀 구별이 되지 않았으며, 다양한 크기의 낭종성 병변이 덩어리처럼 뭉쳐진 형태로 관찰되었다. 낭종성 병변은 전후, 좌우 그리고 상하의 주위 구조물들을 파괴시키면서 팽창된 상태로, 특히 후하방으로 확장된 병변은 비강저(nasal floor) 및 비인두와 유착되어 후비공 폐쇄를 초래하였다. 종양의 완전 제거 및 후비공 개창술을 위해 내시경 및 안면 중앙부 노출술(midfacial degloving approach)을 이용하였다(Fig. 4B and C). 비강내 병변은 주위 구조물과의 유착 정도는 심하지 않아 종양 제거 시 출혈은 많지 않았으며, 술후 비인두 패킹을 시행하였고, 다음 날 제거하였다. 이후 시행한 조직검사상, 섬유성 간질 내에 판상 배열을 보이는 세포밀도가 높은 다각형 혹은 방추형 종양 세포와 함께 다수의 석회화된 구상의 사종체 및 불규칙하게 산재한 무층 골주(woven bone trabeculae)가 관찰되어 사종체양 골화성 섬유종으로 진단되었다(Fig. 3). 종양 세포는 핵의 비정형성과 유사분열이 거의 없고 핵증식 지수(Ki-67 labelling index：1~2%)가 낮아 양성종양에 부합하였고 면역조직화학적 염색상 vimentin, CD68에 반응함으로써 간엽성 섬유모세포성 조직구성 분화를 보였으며, 상피성 분화는 보이지 않았다. 또한 신생골 형성과 함께 일부에서 골모세포 피복(osteoblastic rimming)과 이차적인 염증, 출혈 및 낭종성 변성을 동반하고 있었다. 술후 6개월이 지난 현재 환자는 과거와는 다르게 완전히 개방된 경비호흡관(nasal airway)으로 양쪽 코를 사용하여 비내 기도로 숨을 쉴수 있어 만족하는 상태이며, 현재 비강 점막은 전체적으로 부종을 동반한 폴립형 변화를 보이고 있으나 재발 소견은 없는 상태로, 계속적인 외래 추적관찰 중이다. 환자의 경제적 사정이 극히 좋지 않아 술후 컴퓨터전산화단층촬영은 시행하지 않았다.

고     찰

   사종체양 골화성 섬유종(psammomatoid ossifying fibroma)은 드물게 발생하는 양성 섬유골화성 병변(fibroosseous lesion) 중 하나이다. 일반적으로 섬유골화성 병변은 골조직이 골화성 또는 시멘트성 물질로 보이는 다양한 종류의 미네랄 성분을 포함하는 아교섬유(collagen fibers)와 섬유모세포로 구성된 조직으로 대체되는 병변으로서 섬유성 이형성증(fibrous dysplasia), 골화성 섬유종(ossifying fibroma), 시멘트성 골화성 섬유종(cemento-ossifying fibroma) 등을 포함하는 양성 섬유골화성 종양 또는 종양유사질환군을 총칭한다.^1,2,4,7,9) 조직학적으로 상기 질환군은 사종체성 뇌수막종(psammomatous meningioma) 및 고분화성 골육종(well differentiated osteosarcoma)과도 유사하여 감별진단이 어렵거나 불가능한 경우도 간혹 있다. 그러므로 정확한 진단을 위해서는 조직학적 소견뿐만 아니라 임상적, 방사선학적 소견이 총괄적으로 검토되어야 한다. 사종체양 섬유종(psammomatoid fibroma)이란 단어가 1949년 Gogl에 의해 처음 보고된 이후, 사종체양 골화성 섬유종은 여러 학자들에 의해 활동성 유년성 골화성 섬유종(active juvenile ossifying fibroma), 유년성 공격성 시멘트성 골화성 섬유종(juvenile aggressive cemento-ossifying fibroma), 시멘트질형성 섬유종(cementifying fibroma) 등 다양한 명칭으로 보고되었다.^1,4,5,9,12)
   사종체양 골화성 섬유종은 일반적으로 청년기 이전에 나타나나 성인에서도 발생할 수 있으며, 남녀 발생 빈도는 동일하다. 임상적으로 병변이 상당히 커지기 전까진 별다른 증상이 없을 수 있으며 무통성 종창이 수년씩 지속되는 수도 있다. 가장 흔한 증상으로는 안구 돌출, 시력 장애 등의 안증상이며, 그 외에 코막힘, 두통, 안면 부종 등이 있으며, 과진행 시 안면 기형 또한 보일 수 있다.^2,8) 이러한 공격적인 성향은 본 증례에서처럼 과거의 불완전한 절제에 의해 자극된다는 보고도 있다.^2,3,4) 안와위 부위(전두골, 사골), 사골동, 상악동, 비강내 외측벽, 측두골 등에서 발생하며, 이와 같은 다양한 부위에서 발생하는 경향이 다른 섬유골화성 병변과 구별되며 공격적이고 침습적인 임상적 특징을 보인다.^1,3,9,13,14) 방사선학적으로 주변 조직과 구별되는 경계가 명확한 팽창성 병변에서부터 골침윤이나 두개내 침윤성 병변에 이르기까지, 섬유성 결체 조직 내의 골성 물질의 양에 따라 다양하게 나타난다.^{1,2,3,6,7,10,13)} 조직학적으로는 풍부한 세포성 섬유성 간질 내에 핵의 비정형성과 유사분열 활성도가 거의 없는 다각형에서 방추상의 종양 세포가 판상 배열을 보이며 불규칙하게 산재한 골주 및 석회화된 구상체인 다수의 사종체로 구성된다. 골주는 층판골(lamella bone) 및 무층골(woven bone)로 구성되고 신생골 형성 및 골모세포 피복을 보인다. 또한 이차적인 염증, 출혈 및 낭종성 변성을 흔히 볼 수 있다.^{1,2,3,4,9,10)} 본 증례에서처럼 Ki-67은 핵증식지수를 나타내는 면역조직화학 염색으로서 고분화성 골육종과 감별을 위해 필요하고, vimentin 및 CD68는 각각 종양세포가 간엽성 및 섬유모세포성 조직구성 분화를 확인하기 위해 시행할 수 있다.
   치료는 수술을 원칙으로 하며, 침범 부위에 따라 비내시경을 이용한 소파술(curettage)에서부터 부위에 따른 여러 가지 외부적 접근 방법에 이르기까지 다양하다.^{1,2,4,5,8,11,12,13)} 예후는 외과적으로 완전하게 제거되었을 경우 양호하다. 하지만 불완전 절제 시 본 증례에서처럼 심한 안면 기형 등의 형태로 공격적으로 재발할 수 있기 때문에, 이를 염두해 두고 주기적인 외래 추적관찰이 반드시 이루어져야 한다. 방사선치료는 악성 변화를 유발시킬 수 있다는 보고가 있어 금기이다.^10,14,15)
   골화성 섬유종과 가장 흔하게 구별되는 섬유골화성 병변으로 섬유성 이형성증(fibrous dysplasia)을 들 수 있는데, 이는 비종양성 병변으로 방사선학적으로 여러 가지 섬유성 또는 골성 조직으로 인한 다양한 음영을 갖는 경계가 불명확한 팽창성 병변이 특징적이다. 조직학적으로는 다양한 세포충실성(cellularity)을 보이는 섬유성 간질 내에 불규칙한 모양의 무층골주가 산재한 양상으로 간질 내에 염증 세포 및 혈관 증식, 석회화 등이 증가되어 있고, 골모세포나 이차적인 낭성 변성은 동반하지 않는다.^1,2,4,7) 시멘트성 골화성 섬유종(cemento-ossifying fibroma)은 조직학적으로 치주인대(periodontal ligament)에서 보이는 것과 유사한 시멘트질(cementum)을 포함한 섬유 조직과 다양한 성숙도의 골조직이 혼재되어 있는, 섬유성 간질 내에 골성분이 포함된 양상이다. 이 병변은 피질골의 두꺼운 층으로 주변 조직과 분리되어 있으며, 최근에는 치주조직과 관련된 병변에서만 사용하기로 하였다.^4,5) 사종체성 뇌수막종(psammomatous meningioma)은 섬유골화성 병변은 아니지만 가끔 혼동되는데 사종체양 골화성 섬유종에서 대표적으로 볼 수 있는 사종체가 이 병변에서도 흔하게 보이기 때문이다. 그러나 뇌수막성 분화를 보이는 종양세포가 소용돌이 또는 다발 형태의 특징적인 배열을 이루며 골조직은 함유하고 있지 않다.^1,2) 마지막으로 고분화성 골육종(well defferentiated osteosarcoma)과도 감별해야 하는데, 이 경우는 방사선학적으로 파괴적이고, 경계가 불명확한 골용해성 또는 골경화성 병변이며 간혹 혼합성 병변이다. 조직학적으로 골조직내 핵의 비정형성 또는 역형성을 보이는 육종 세포가 침윤성 성장을 하며 빈번한 유사분열상을 동반한다는 것이 특징적이며, 국소 재발 및 원격 전이를 관찰할 수 있다.^1,2,7)
   이처럼 사종체양 골화성 섬유종(psammomatoid ossifying fibroma)은 조직학적으로 다른 병변과 유사한 특징을 지니고 있기 때문에, 조직학적인 소견만을 가지고 확진할 수 없다. 그러므로 앞서 말한 바와 같이 임상적, 방사선학적, 조직학적인 소견을 바탕으로 이비인후과의, 신경외과의, 안과의, 방사선과의, 병리의 등이 각 전문분야 협력을 통한 다각적 접근(multidisciplinary approach)을 통해 정확한 진단 후 완전한 절제가 필요하다.^1,2,4,9,13) 본 증례에서는 과거력상 종양의 불완전한 절제 이후 발생한 안면 기형 및 시력 장애, 양측성 코막힘 등을 증상으로 내원한 환자에서, 컴퓨터전산화단층촬영상, 후비공 폐쇄 및 비부비동내를 채우는 경계가 명확한 팽창성 병변을 확인한 뒤, 내시경 및 안면 중앙부 노출술(midfacial degloving approach)을 이용하여 종양 제거 및 후비공 개창술을 통해 효과적인 처치를 시행하였다. 수술 후 6개월이 지난 현재 재발 소견 없이 외래 추적관찰 중이다.

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