교신저자：양윤수, 561-712 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18  전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(063) 250-1980 · 전송：(063) 250-1986 · E-mail：yang2002@chonbuk.ac.kr

서     론

   갑상선결절은 영상기술의 발달과 환자의 건강에 대한 관심의 증가로 인해 흔하게 발견되는 소견이 되고 있다. 세침흡인검사는 이러한 갑상선결절을 평가하는 데에 있어서 현재 가장 많이 이용되고 있고, 동시에 유용한 검사로 여겨지고 있다. 적절한 기술과 숙련된 병리의사의 판독이 있을 경우 세침흡인검사의 정확도는 90%까지 보고되고 있다.¹⁾ 하지만 세침흡인검사는 흡인된 조직이 불충분할 경우 진단이 안 되고, 진단이 확정되지 않는 경우인 악성의증/불확정(suspicious/indeterminate)과 같은 결과가 있을 수 있으며, 특히 진단이 확정되지 않는 경우 이에 대한 아직 명확한 진단 및 치료 지침이 없는 실정이다. 세침흡인검사에서 여포성병변으로 나온 경우는 전체의 29%정도이고,¹⁾ 이 중에서 악성으로 확인되는 경우는 20~30%까지 보고되고 있다.²⁾ 따라서 세침흡인검사에서 여포성병변으로 나오는 경우 수술여부를 결정하는 데 어려움이 있고, 결국 수술이 필요한 경우가 많다.
   이에 저자들은 수술 전 갑상선결절의 세침흡인검사에서 진단이 확정되지 않은 검체를 재검사하여 이를 세포병리소견에 따라 두 군으로 분류한 후 최종조직검사 결과와 비교하여 악성병변의 발생률을 확인하고, 각 군의 결절의 크기, 성별 및 나이와 같은 임상변수를 조사하여 악성종양과의 연관성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   최근 2년간 본원 이비인후과에서 갑상선결절로 세침흡인검사를 시행하고 수술을 받아 최종병리조직검사가 확인 가능했던 환자 323명을 대상으로 하였으며, 의무기록을 후향적으로 분석하여 환자의 성별, 나이, 결절의 크기, 세침흡인검사 및 최종병리조직검사와 같은 임상 자료를 얻었다. 
   대상 환자의 연령은 15세에서 86세까지 다양한 분포를 보였고, 평균연령은 47.5±13.8세였다. 성별분포는 남자가 52예(16%), 여자가 271예(84%)였다. 수술 전 시행한 세침흡인검사에서 양성은 138예(42.6%), 악성은 37예(11.4%), 부적절한 검체는 10예(3.1%), 악성이 의심되거나 여포성병변을 보여 불확정(indeterminate)으로 진단된 경우는 138예(42.6%)였다. 세침흡인검사에서 양성으로 판정된 환자 중에서 최종병리조직검사에서 양성질환으로 확인된 경우는 134예(97.1%)였고, 악성으로 확인된 경우는 4예(2.9%)였다. 양성질환은 갑상선종이 119예, 여포성종양이 15예였고, 악성질환은 모두 유두암이었다. 세침흡인검사에서 악성으로 판정된 37예의 환자는 모두 최종병리조직검사에서 악성으로 확인되었고, 유두암이 35예, 역형성암이 2예였다. 부적절한 검체로 판정된 10예는 모두 양성질환으로 확인되었다. 대상 환자 323예 중 진단이 확정되지 않은 경우와 부적절한 검체인 경우를 제외한 175예의 진단 능률은 민감도 90.2%, 특이도 100%, 위양성률 0%, 위음성률 9.7%, 양성예측도 100%, 음성예측도 97.1%, 전반적 진단 정확도 97.7%였다. 세침흡인검사에서 불확정(indeterminate)으로 진단된 환자의 연령분포는 15~77세, 평균연령은 45.5±13.5세였고, 성별분포는 남자가 16예(11.6%), 여자가 122예(88.4%)였다.
   수술 전 세침흡인검사에서 불확정으로 진단된 138예는 세포병리소견에 따라서 비정형세포(atypical cell)가 보이는 군과 비정형세포가 없고 여포성세포가 관찰되는 군으로 분류하였다. 비정형세포는 핵의 변화(enlargement, irregular shape, intranuclear groove, intranuclear hole, pale chromatin)가 관찰되는 경우로 정의하였다. 두 군의 세침흡인검사와 최종병리조직검사 소견을 비교 분석하여 악성종양의 발생률을 비교하였고, 결절의 크기, 연령 및 성별에 따른 악성종양의 발생빈도에 차이가 있는지 T-test와 Mann-Whitney Rank Sum Test를 사용하여 평가하였고, p<0.05를 통계학적으로 의미 있다고 하였다.

결     과

불확정(indeterminate)으로 진단된 환자의 분류와 암발생률
   세침흡인검사에서 진단이 확정되지 않은 138예를 세포병리소견의 비정형세포의 유무에 따라 두 군으로 분류한 결과 비정형세포군은 54예(39.1%), 여포성세포군은 84예(60.9%)였다. 평균연령은 비정형세포군이 44.5±14.3세, 여포성세포군이 46.1±13.1세였고, 성별분포는 비정형세포군에서 남자가 7예, 여자가 47예였고, 여포성세포군에서 남자가 9예, 여자가 75예였다. 두 군 간의 성별 및 연령의 차이는 없었다. 결절의 평균크기는 비정형세포군에서의 1.6±0.9 cm, 여포성세포군에서 2.5±1.4 cm로, 여포성세포군에서 비정형세포군에 비해서 결절의 크기가 큰 것으로 분석되었다(p<0.001)(Table 1).
   최종병리조직검사 결과에서 악성종양으로 확인된 경우는 비정형세포군에서 42예(77.7%), 여포성세포군에서 15예(17.8%)로 비정형세포군에서 높은 발생률을 보였다(p<0.001)(Fig. 1). 비정형세포군에서 악성종양은 모두 유두암으로 42예였고, 양성종양은 여포성종양이 5예, 갑상선선종이 7예였다. 여포성세포군에서 악성종양은 유두암이 13예, 여포암과 편평세포암이 각각 1예였고, 양성종양은 여포성종양이 33예, 갑상선종이 35예였다(Fig. 2).

연령, 성별 및 결절의 크기와 악성종양과의 관계분석
   최종병리조직검사 결과에 따라서 비정형세포군과 여포성세포군을 양성과 악성으로 구분하여 두 군 사이의 연령, 성별 및 결절의 크기의 차이를 비교한 결과 유의한 차이가 없었다(Table 3). 
   세침흡인검사에서 진단이 되지 않은 138예를 40세를 기준으로 하여 분류한 결과 40세 미만은 53예, 40세 이상은 85예였고, 이 중에서 악성종양이 발생한 경우는 40세 미만이 21예(39.6%), 40세 이상이 36예(42.3%)였고, 두 군 사이의 차이는 없었다. 또한 세침흡인검사에서 진단이 되지 않은 138예를 결절의 크기(3.0 cm)와 성별에 따라 분류하여 악성종양의 발생률을 비교한 결과 통계학적 차이는 없었다.

고     찰

   일반적으로 세침흡인검사를 통해 얻어진 검체는 악성(malignant), 악성의증/불확정(suspicious/indeterminate), 양성(benign), 부적절(inadequate)로 분류되어 보고된다. 보고자에 따라 갑상선의 세침흡인검사 결과는 다양하게 보고되고 있으며, 양성은 약 70%(50~90%), 악성은 4%(1~10%), 불확정은 10%(5~30%), 그리고 부적절한 검체는 16%(15~20%)정도를 차지한다.^3,4,5) 국내 연구에서는 양성이 32~55%, 악성이 22~26%, 불확정이 9~11%, 그리고 불충분한 검체가 5~13%로 보고되었다.^6,7) 본 연구에서 악성의증/불확정의 진단율은 42.6%로 다른 보고에 비해 높게 나타났는데, 이는 연구 대상을 수술을 위해 입원했던 환자로 하였기 때문으로 생각되며, 따라서 세침흡인검사를 시행하고 수술을 받지 않았던 모든 환자를 대상으로 하였다면 양성질환의 비율이 더 많아지고 불확정의 진단은 더 낮아질 것으로 생각된다. 또한 병리학자의 판독능력과 경험이 중요한 원인으로 작용할 것으로 생각된다. 세침흡인검사에서 불확정으로 진단된 경우에 다시 세침흡인검사를 시행할 경우 50%에서 또다시 불확정으로 진단되고, 결정적인 진단을 주는 경우가 드물기 때문에 세침흡인검사를 다시 시행하는 것은 추천되지 않는다.
   세침흡인검사의 정확도는 보고자에 따라서 다르지만 대부분에서 민감도는 65~98%, 특이도는 72~100%, 양성예측도는 50~96%까지 보고되고 있다.^1,8) 이러한 정확도는 세침흡인검사에서 불확정으로 진단되는 경우를 어떻게 판독하는지에 따라서 크게 달라진다.⁸⁾ 본 연구에서 민감도와 특이도는 각각 90.2%와 100%로 다른 연구에 비해 높게 나타났는데, 이는 상대적으로 불확정의 진단이 많았기 때문으로 생각된다.
   세침흡인검사에서 악성의증/불확정으로 진단된 경우에서 악성질환의 이환율은 보고자에 따라서 다양하고, 악성질환을 예측할 수 있는 임상적 및 세포학적 기준이 없기 때문에 이러한 환자를 진료하고 치료하는 데에 도움을 줄 수 있는 표준화된 임상 기준의 확립이 요구된다. 임상적으로 방사선을 조사를 받은 기왕력이 있거나 단독성 또는 고정된 결절에서 악성의 위험성이 증가하는 것으로 잘 알려져 있다. Goldstein 등은 세침흡인검사에서 불확정으로 진단된 경우 남성, 연령 및 결절의 크기가 증가할수록 악성의 위험성이 증가한다고 보고하였지만,⁹⁾ McHenry 등은 이러한 임상적 특징이 악성종양과의 연관성이 없다고 하였다.¹⁰⁾ Bahar 등은 여포성종양에서 악성의 이환율은 26.4%였고, 임상적 변수 중에서 성별과 연령은 악성과의 연관성이 없었지만 결절의 크기는 통계학적으로 의미가 있어 크기가 클수록 위험성을 증가한다고 하였다.¹¹⁾ 세침흡인검사에서 보이는 핵의 비정형, 과세포성, 저콜로이드 및 콜로이드에 대한 과세포성의 비와 같은 세포학적 특성이 악성종양의 가능성을 증가시킨다.^9,10,12,13) 최근에는 갑상선 페록시다아제(peroxidase)와 갈렉틴-3(galectin-3)와 같은 분자생물학적 표지자를 이용하여 여포성암종을 수술 전에 진단할 수 있다고 보고되고 있지만 아직 널리 보급된 상태는 아니다.⁵⁾ 본 연구에서는 성별, 연령 및 결절의 크기와 같은 임상적 특징을 조사하여 악성과의 연관성을 비교하였지만 악성의 위험성을 증가시키는 임상변수가 없는 것으로 확인되었다. 또한 비정형세포의 유무에 따라 불확정군을 두 군으로 분류하여 악성종양의 이환율을 비교해 본 결과 비정형세포가 보이는 경우 77.7%, 비정형세포가 없는 여포성종양인 경우 17.8%로 비정형세포가 관찰되는 경우에 악성의 위험이 더 높은 것으로 확인되었다. Goldstein 등은 악성의 이환율이 비정형세포가 보이는 경우 44%였고, 비정형세포가 없는 경우 7%라고 보고하였고,⁹⁾ Kelman 등은 비정형세포가 보이는 경우 악성의 이환율이 60%라고 보고하였다.¹⁴⁾ 여포성종양에서의 악성의 이환율은 20~30%로 보고된다.^2,6) 따라서 세침흡인검사에서 비정형세포가 보이는 경우와 여포성종양으로 진단된 경우 모두에서 수술이 필요하며, 특히 비정형세포가 관찰되는 경우에는 더 강력히 수술이 요구된다 할 수 있다.
   세침흡인검사에서 양성, 악성, 및 부적절한 검체로 분류되지 않고 진단이 명확하지 않은 악성의증과 여포성세포병변의 결과를 불확정(indeterminate)으로 분류한다.¹⁵⁾ 세침흡인검사에서 불확정으로 진단된 환자의 대부분에서 암종의 유무를 확인하기 위해서 갑상선절제술이 시행된다. Goldstein 등은 세침흡인검사에서 여포성종양으로 진단된 경우를 제외한 불확정 환자에서 가장 흔하게 발견되는 악성종양은 유두상암이고, 여포성종양의 경우 여포상암종이 많이 발견된다고 보고하였다.⁹⁾ Miller 등은 불확정으로 진단된 107예의 환자 중에서 48예(45%)에 갑상선절제술을 시행하여 20예(42%)에서 악성종양이 확인되었고, 악성종양 중에서 유두상암과 여포성암종이 각각 14예와 6예였다고 보고하였다.¹⁵⁾ 본 연구의 대상 환자는 모두 수술을 받은 환자였고, 최소한 갑상선엽절제술이 모두 시행되었다. 본원의 경우 세침흡인검사에서 불확정으로 진단된 환자에서 수술은 이학적 검사 및 영상검사 소견에서 악성종양의 위험성과 환자의 암에 대한 걱정 정도 등을 고려하여 결정하였다. 비정형세포가 관찰된 환자에서의 악성종양은 모두 유두상암이었고, 이 중에서 6예의 유두상암의 여포성변형이 포함되어 있었다. 그리고 여포성병변에서는 유두상암이 13예, 여포성암종과 편평세포암종이 각각 1예가 있었다. 여포성암은 전체 갑상선암에서 약 10~20%를 차지한다고 알려져 있으며, 현재는 그 발생률이 감소되고 있다. 이는 여포성암종이 요오드결핍과 연관되어 발생하고, 과거에 비해 음식물을 통한 요오드의 공급이 현재는 많아졌기 때문으로 해석되고 있다.¹⁶⁾ DeMay 등도 197예의 갑상선암에서 단지 2예(1%)만이 여포성암으로 확인되었다고 보고하였고,¹⁷⁾ 국내에서는 Kim 등은 43예의 갑상선암에서 7예(16%), Koh 등은 17예의 갑상선암에서 1예(5%)에서 여포성암이 있었다고 보고하였다.^6,7) 본 연구에서도 여포성암은 매우 드물어 57예의 악성종양 중에서 1예(2%)에서만 관찰되었다.

결     론

   결론적으로, 최근 2년간 갑상선 세침흡인검사를 시행하고 수술을 받은 환자 323명 중에서 138예(42.6%)가 세침흡인검사에서 불확정(indeterminate)으로 진단되었다. 세침흡인검사에서 악성의증/불확정으로 진단된 환자에서의 암발생률은 41.3%(57/138)이었으며, 악성의증/불확정으로 진단된 환자를 두 군으로 분류하여 암발생률을 다시 분석한 결과 비정형세포군에서 77.7%(42/54), 여포성세포군에서 17.8% (15/84)로 나타났다. 연령, 성별 및 결절의 크기와 같은 임상적 변수들과 암발생률과의 상관관계는 없는 것으로 분석되었다.
   따라서 갑상선의 세침흡인검사에서 악성의증/불확정으로 진단된 경우 특히, 비정형세포가 관찰된 경우에는 암발생률이 높기 때문에 수술의 고려가 필요할 것으로 생각되었다. 

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