교신저자：이승균, 403-720 인천광역시 부평구 부평동 665  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   편도절제술은 전세계적으로 이비인후과 영역에서 가장 많이 시행되고 있는 수술 중 하나이며 비교적 안전한 수술로서 합병증의 발생률은 1~5%이며 출혈, 탈수, 오심, 발열 등이 보고되고 있다. 편도절제술 후 미각장애는 흔치 않은데 발생하는 경우 대개 미각감퇴를 보이며 미각왜곡(parageusia；taste distortion)이나 환상미각(spontaneous dysgeusia；phantogeusia) 등의 미각이상(dysgeusia)을 보인 경우는 극히 드물다.^1)2)3)4) 문헌 검색에서 편도절제술 후 미각장애를 다룬 영문 논문은 증례 보고 6건(17예),^1)2)3)4)5)6) 임상연구가 1건⁷⁾이었으며 이 중 엄밀하게 환상미각이나 미각왜곡을 보인 증례는 5건(15예)^1)2)3)5)6)이었다. 국내에서는 아직 편도절제술 후 미각장애 특히 이상미각이 발생한 증례는 보고된 바가 없다. 본 저자들은 51세 남자 환자에서 편도절제술 후 심한 환상미각 및 미각왜곡 증세가 발생하여 심각한 삶의 질 저하, 급격한 체중 감소를 보인 예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   51세 남자 환자가 1년에 10회 이상 발생하는 재발성 급성 편도선염으로 내원하였다. 과거력상 30년 전 만성 편도선염으로 편도절제술을 시행 받은 기왕력이 있었다. 구강 검사상 양측 편도선은 Brodsky grade I/I8) 이었으며 이전의 수술로 인한 유착 밴드나 흉터 수축은 관찰되지 않았다. 편도선 적출은 전신 마취하에 편도선 수술에 충분한 경험이 있는 전문의에 의해 양극 소작과 단극 소작을 병용한 전기소작법으로 시행하였으며 양측 편도의 피막은 경도의 유착을 보였으며 비교적 쉽게 편도와로부터 박리되었다. 편도 하와에 설인신경의 노출이나 손상은 없었다. 출혈의 양은 적었으며 출혈 부위는 양극 전기소작법을 이용하여 지혈하였고 봉합사를 이용한 결찰법은 사용하지 않았다. 환자는 수술 후 3일째 특별한 문제 없이 퇴원하였으나 퇴원 당일 저녁에 수술 부위의 통증을 호소하며 응급실을 경유하여 재입원하였다. 재입원 당시 편도와는 일반적인 창상 치유 과정 외에 특이한 소견은 관찰되지 않았다. Acetaminophen(3900 mg/일, 경구), Piperacillin(4 g/일, 정주), Augmentin(r)(1875 mg/, 경구)의 약물을 투여하며 치료하던 중 수술 후 10일째부터 경한 미각장애를 호소하였으나 수술 후 12일째 통증이 호전되어 퇴원하였다. 수술 후 1개월째 외래 추적 검사를 위해 방문한 환자는 인두 이물감과 함께 심한 미각장애를 호소하였다. 소염제, 항불안제 등을 처방하며 수술 후 3개월까지 관찰하였으나 미각장애는 호전이 되지 않았다. 환자는 모든 음식의 맛을 거의 느낄 수가 없으며, 구강에 음식물이 없을 때에도 항상 아주 기분 나쁜 쓴맛이 나고, 이 쓴맛은 침을 삼키거나 음식을 삼킬 때 더욱 심해져서 식사 및 삼키는 일에 대한 거부감이 들어 음식 섭취를 거의 못한다고 하였으며 이로 인해 급격한 체중 감소(65→57 kg/3개월), 체력 저하와 삶의 질 저하를 호소하였다. 이학적 검사상 편도선이 적출된 편도와는 잘 치유된 상태로서 발적, 반흔, 육아 조직의 형성은 관찰되지 않았다. 연구개, 구개수, 혀의 일반 감각이나 운동은 정상이었고 구역 반사도 정상이었다. 심인성 장애를 의심하고 항불안제인 Alprazolam을 0.75 mg/day로 1주 사용하고 삼환계 항우울제인 Amitriptylline 30 mg/day를 1주 사용하여 보았으나 효과가 없었다. 수술 후 3개월째 여지 디스크법(filter-paper disc)을 이용한 미각 검사를 실시하였다. 여과지를 네 가지 맛에 대한 시약에 적셔 혀에 대고 맛의 판별역치를 기록하였는데 낮은 농도인 1~3번에서 맛을 판별하면 정상, 고농도인 4~5번에서 판별하면 미각저하, 5번에서도 맛을 느끼지 못하면 미각상실증으로 판단하였다.⁸⁾ 환자는 좌우 양쪽에서 전체적으로 미각 감소가 있었으며 특히 쓴맛에 대한 장애가 심하였고 우측 혀에서는 쓴맛을 감지하지 못하였다. 짠맛과 신맛에 미각 감소가 있었고 좌측에서는 신맛을 쓴맛으로 느끼는 미각왜곡이 관찰되었다. 단맛에 대한 감각은 보존되어 있었다(Fig. 1).
   수술 후 3개월째 시행한 혈액학적 검사상 혈청 아연은 48 μg/dl(정상：61~121)로 감소되어 있었고 병원에서 처방한 약물 이외에 다른 약물은 복용하고 있지 않았다. 편도절제술로 인한 설인신경의 간접 손상과 혈중 아연 저하로 인한 미각장애로 진단하고 zinc sulfate 400 mg이 포함된 종합 비타민제와 Carbamazepine(100 mg/일), Paroxetine(10 mg/일)을 한 달간 처방하였다. 그 외 영양 보조 식품의 섭취, 조리 시 향미료를 첨가할 것을 권하였다. 현재 수술 후 8개월째로 외래에서 지속적으로 추적 관찰 중이나 쓴맛에 대한 미각이상 및 환상미각 증세가 계속되어 식이장애를 겪고 있다.

고     찰

   미각장애는 여러 형태로 나타날 수 있는데 미각이 완전히 상실된 상태를 미각상실, 정상보다 감소된 상태를 미각저하라고 한다. 미각이상은 미각이 정상과 다르게 느껴지는 상태를 말하는데 이 중 미각왜곡은 맛 자극이 들어왔을 때 이를 다른 맛으로 느끼는 것을 말하며 환상미각은 맛 자극이 없는데도 맛을 느끼는 상태를 말한다. 삶의 질이나 음식물 섭취량의 면에서 보면 미각저하나 미각상실 상태보다는 미각이상이 환자에게 더 큰 영향을 줄 것으로 생각된다. 본 증례의 환자는 쓴맛, 기분 나쁜 맛으로의 미각왜곡 및 환상미각이 심하게 나타나서 음식을 먹기 힘들어했던 경우로 미각저하나 미각상실증에서 식사량이 단순히 감소하는 것에 비하면 이상미각 증세가 식이장애를 심각하게 유발하는 예로 생각된다. 미각왜곡으로 인한 식이장애로 심한 체중감소를 보였던 예는 Vories의³⁾ 증례에서도 확인할 수 있는데 이 증례에서도 편도절제술 후 발생한 쓴맛으로의 미각왜곡으로 인해 수술 후 6주 만에 30파운드(13.6 kg)의 체중감소를 보인 바가 있다.
   편도절제술 후 미각장애의 원인으로는 수술 중 설인신경에 대한 직간접 손상, 혈중 아연 결핍, 수술 전후에 복용한 약물, 수술 창상의 감염 등을 들 수 있다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 가장 많은 증례를 보고한 Tomita 등의 보고에 따르면 편도절제술 후 미각장애로 내원한 11명 중 3명은 설인신경의 설분지에 대한 손상, 2명은 약물 복용, 3명은 혈중 아연 결핍이 원인으로 밝혀졌으며 나머지 3명은 정확한 원인을 밝혀낼 수 없었다.⁶⁾
   편도절제 수술 중 설인신경이 손상을 받을 수 있는 이유는 두 구조물이 해부학적으로 밀접하게 위치해 있기 때문이다. 편도와를 이루는 상인두수축근, 중인두수축근, 경돌인두근, 경돌설근의 근육층은 편도절제술 시 설인신경을 보호하는 것으로 알려져 있다. 그러나 76.6%에서 편도와에 근육 결손이 있으며⁹⁾ 편도와에서 설인신경까지의 평균 거리가 후상방은 10.7 mm, 후하방은 6.5 mm로 하극으로 갈수록 편도와와 설인신경이 근접하고 있는데¹⁰⁾ 편도 하극에는 편도의 주된 혈관 공급이 이루어지는 설배동맥 및 안면신경의 설분지가 위치하고 있어 지혈 과정에서 직접적인 신경 손상을 받을 수 있다. 수술 시야를 확보하도록 사용하는 입벌리개(gag)의 날(blade)이 혀를 눌러서 설신경의 압박손상을 주는 것, 입벌리개로 입을 과도하게 벌려서 설인신경에 견인손상을 주는 간접적인 손상도 있을 수 있으나⁵⁾ 이 경우는 예후가 좋아 대개 자연히 회복되므로 본 증례에 해당되지 않는 것으로 생각된다. 본 증례의 경우 편도선이 비교적 쉽게 박리되었고 설인신경이 노출되지는 않았으나 전기소작을 이용하여 편도절제술을 시행하였으므로 전기소작 시 발생한 열로 설인신경이 손상됐을 가능성이 가장 높다고 생각한다. 
   편도절제술 후 혈중 아연 결핍으로 인한 미각이상이 5예 보고되었는데⁵⁾⁶⁾ 모두 아연 보충 3주 이내에 미각 기능이 정상으로 돌아왔다. 본 증례에서도 혈중 아연 저하가 발견되었는데 수술 전 혈청 아연을 측정하지 않아서 수술 전부터 있어왔던 문제인지 수술 후 발생한 것인지는 알 수 없다. 다만 수술 전 편도선염을 자주 앓기는 했으나 정상적인 식이 습관을 가지고 있었고 전신 상태도 양호하여 수술 전에는 아연 결핍 상태가 아니었을 것으로 생각된다. 본 증례의 경우 아연 성분을 보충하여도 증상에는 호전이 없었고 증상과의 연관성이 있는지를 확인하기 위해서는 지속적인 아연 보충과 추적 검사가 필요할 것으로 생각된다.
   편도절제술 시 사용하는 약물 중 아연을 킬레이션시키는 항생제나 진통제가 미각장애를 일으킬 수 있는데 수술 후 7~10일간 단독으로 투여하여 미각장애를 일으키는 경우는 드물고 수술 전 오랜 기간 다른 아연 킬레이션 약물을 복용해온 경우에 미각장애를 유발할 수 있다.⁶⁾¹¹⁾ 본 예에서 사용한 약물 중 penicillin 제제인 Piperacillin과 Augmentin이 미각장애를 일으킬 수 있으나 수술 전 약물 복용의 기왕력이 없고 위 제제의 사용 기간이 짧았으며 투약 종료 후 수개월이 경과한 후에도 미각장애가 회복되지 않은 점으로 볼 때 약제에 의한 미각장애의 가능성은 낮은 것으로 생각된다.
   설인신경이 손상되었을 경우 단순한 미각저하나 미각상실 외에 이 환자와 같이 미각왜곡, 환상미각이 나타나는 현상은 미각이 다른 감각과 달리 안면신경의 고삭분지, 설인신경의 설분지, 미주신경의 세 신경의 지배를 받는 복잡한 신경구조를 갖고 신경 손상이 있을 때 서로 보상작용을 하기 때문인 것으로 생각된다. 동측의 고삭신경과 설인신경, 양쪽 설인신경은 평상시에 서로 상호 억제를 하고 있는데 한 신경이 손상되면 release-of inhibition을 통해 다른 미각신경의 감수성이 높아진다. 한쪽 고삭신경이 손상된 경우 설인신경에 대한 억제가 제거되면서 설인신경의 민감도가 증가하여 쓴맛을 과민하게 느끼게 되며 한쪽 설인신경이 손상된 경우 반대쪽 설인신경에 대한 억제가 제거되어 쓴 맛이나 금속 맛의 환상미각이 발생할 수 있다.²⁾ 본 증례의 미각검사 결과(Fig. 1) 단맛에 대한 감각은 좌우에서 정상으로 나타나 고삭신경은 손상되지 않은 상태로 생각되며 쓴맛에서 설인신경의 지배를 받는 뒤 1/3이 오른쪽은 무미각증을 보인 반면 왼쪽 혀는 쓴맛을 감지하고 있어 오른쪽 설인신경의 손상에 의해 왼쪽 설인신경과 오른쪽 고삭신경에 release-of-inhibition 현상이 나타나서 미각왜곡 및 환상미각 증세가 나타난 것으로 생각된다. 
   현재까지 신경손상에 의한 미각장애의 치료는 명확하지 않으며 주로 자연적 치유에 의존할 수밖에 없는데 2년 이내에 회복되지 않으면 영구적 손상으로 볼 수 있다.²⁾ 미각장애를 유발할 수 있는 약물을 중단하도록 하며 아연 결핍이 있으면 1일 440 mg의 zinc sulfate¹²⁾ 또는 zinc acetate나 gluconate의 형태로 15~20 mg의 아연을 복용하도록 한다.⁶⁾¹³⁾ 껌이나 얼음 조각을 씹고 구강 세척을 자주 하게 하며 고칼로리 식품, 향미료를 첨가한 식품을 권장하여 식이 불량으로 발생할 수 있는 영양 결핍 상태를 예방하도록 한다.⁶⁾ 미각 장애는 자칫 가벼이 넘기기 쉬우나 발생 시 맛을 느끼는 감각적 즐거움의 소실, 음식 자체에 대한 거부, 영양 실조, 직업적으로 미각을 사용하는 경우 직업 장애, 조리를 담당하는 주부의 경우 요리를 할 수 없게 되는 등 심각한 문제의 소지를 가지고 있다. 그러므로 편도절제술 시 미각장애의 발생을 최소화하도록 노력해야 할 것이며 이를 위해서 수술 시 편도와에 최소한의 손상이 가도록 하고 편도하극 주변에서는 설인신경의 주행방향을 염두에 두고, 가능하면 편도박리자(tonsil dissector)를 이용한 냉 박리(cold dissection)를 권하며 인두수축근의 결손이 있거나 편도피막에 설인신경이 유착된 경우 신경간이 절단되지 않도록 더욱 세심히 박리해야 할 것이다. 또한 수술 전 미각장애의 발생 가능성에 대해 충분히 설명하고 그에 대한 기록을 남기는 것이 필요하며 수술 전 미각검사와 혈중 아연 수치를 측정하는 것이 도움이 될 수 있다.

1. Collet S, Eloy P, Rombaux P, Bertrand B. Taste disorders after tonsillectomy: Case report and literature review. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:233-6.

2. Goins MR, Pitovski DZ. Posttonsillectomy taste distortion: A significant complication. Laryngoscope 2004;114:1206-13.

3. Vories AA. Dysgeusia associated with tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:303-4.

4. Uzun C, Adali MK, Karasalihoglu AR. Unusual complication of tonsillectomy: Taste disturbance and the lingual branch of glossopharyngeal nerve. J Laryngol Otol 2003;117:314-7.

5. Tomofuji S, Sakagami M, Kushida K, Terada T, Mori H, Kakibuchi M. Taste disturbance after tonsillectomy and layrngomicrosurgery. Auris Nasus Larynx 2005;32:381-6.

6. Tomita H, Ohtuka K. Taste disturbance after tonsillectomy. Acta Otolaryngol Suppl 2002;(546):164-72.

7. Bicknell JM, Wiggins RV. Taste disorder from zinc deficiency after tonsillectomy. West J Med 1988;149:457-60. 

8. Brodsky L. Modern assessment of tonsils and adenoids. Paediatr Clin North Am 1989;36:1551-9.

9. Ohtsuka K, Tomita H, Murakami G. Anatomy of the tonsillar bed: Topographical relationship between the palatine tonsil and the lingual branch of the glossopharyngeal nerve. Acta Otolaryngol 2002;122:99-109.

10. Ford LC, Cruz RM. Bilateral glossopharyngeal nerve paralysis after tonsillectomy: Case report and anatomic study. Laryngoscope 2004;114:2196-9.

11. Tomita H, Yoshikawa T. Drug-Related taste disturbances. Acta Otolaryngol Suppl 2002;(546):116-21.

12. Henkin RI, Patten BM, Re PK, Bronzert DA. A syndrome of acute zinc loss-cerebellar dysfunction, mental changes, anorexia and taste and smell dysfunction. Arch Neurol 1975;32:745-51.

13. Prasad AS. Clinical manifestations of zinc deficiency. Annu Rev Nutr 1985;5:341-63.