교신저자：고윤우, 420-021 경기도 부천시 원미구 중동 1174  순천향대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   갑상선종양의 전형적인 증상 및 징후는 전경부의 서서히 자라는 무증상의 종물이다.¹⁾ 갑상선종양에 의한 증상 중 상기도폐쇄는 갑상선암종이 기관을 심하게 압박하거나 기관내로 침습한 경우이거나 갑상선 선종(goiter)이 크기가 증가하여 기관을 심하게 압박하거나 전위시키는 경우에 발생하는 것으로 대개 서서히 증상이 유발된다.^{1)2)3)4)5)6)7)8)} 양성 갑상선종양의 경우 크기가 오랜 기간에 걸쳐 서서히 성장하므로 급성 상기도폐쇄의 증상이 나타나는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다. 따라서 양성 갑상선종양, 특히 낭종성 병변의 경우 대개 미용적 목적이나 갑상선억제요법에 반응이 없는 경우, 만성적인 압박증상의 개선을 위하여 수술을 시행하기도 한다. 본 저자들은 최근에 갑상선의 양성 낭종성 병변으로 진단 후 갑상선억제요법을 시행받던 환자에서 급속히 크기가 증가하며 급성 상기도폐쇄증상이 발생하여 수술적 치료를 시행받은 2예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 

증     례

증  례 1：
   37세된 여자 환자가 약 1년 전부터 좌측 전경부종물을 주소로 본원 내분비내과로 내원하였다. 내분비내과에서 갑상선결절 진단 하에 시행한 갑상선기능검사상 TSH 1.20 μL/mL(0.25~4.0), free T4 1.22 ng/dL(0.70~2.00), Thyroglobulin 10.8 ng/mL(0~35), Thyroglobulin-Ab 0.63 U/mL(0~0.3)이었고 Tc-99m 갑상선 스캔검사에서는 경도의 섭취감소 소견이었으며 갑상선 초음파검사에서는 좌측 갑상선엽의 하부에 3.8×1.6×4.8 cm 크기의 저에코성의 낭성 종괴 소견이 관찰되었다. 세침흡인세포검사에서 양성 결절에 합당한 소견을 보여 갑상선 억제요법을 1년간 시행하였으나 재시행한 갑상선 초음파검사상 종괴의 크기가 증가하여 수술적 치료를 위해 이비인후과로 전과되었다. 술 전 경부 전산화단층촬영을 시행하였고 5×3 cm 크기의 주변부에 고형성분을 갖는 낭종 소견이 관찰되었다(Fig. 1A). 전산화단층촬영 후 10일 경과 후 갑자기 발생한 전경부의 통증과 연하곤란, 간헐적인 호흡 곤란을 주소로 응급실을 경유하여 입원하였다. 진찰 소견에서 좌측 갑상선의 낭종 크기가 이전에 비해 증가하였으며 피부의 발적과 국소 작열감 등을 동반하였다. 응급실에서 시행한 갑상선기능검사, 동맥혈가스분석검사(ABGA), CBC, ESR 및 CRP 등은 정상 소견이었다. 병실에서 쵸콜렛 색깔의 낭종 내 액체를 약 30 cc 흡인하였으나 수시간내 다시 낭종이 팽창되는 소견이 반복되었다. 재시행한 경부 전산화단층촬영에서 이전에 관찰되던 낭종의 크기가 증가되어 기관의 압박과 전위가 심하였다(Fig. 1B). 응급실 내원 후 3일째 전신마취 하 좌측 갑상선엽절제술을 시행하였다. 피부절개를 시행하기 전 반복적인 세침흡인으로 낭종의 크기를 충분히 작게한 후 수술을 시행하였다. 전신마취시 기관삽관에 특별한 문제는 없었으며 수술시 염증에 의해 낭종이 주위의 피대근과 유착된 소견이었으나 반회후두신경의 확인은 용이하였다. 수술 직후부터 종양에 의한 기관 압박증상은 사라졌으며 술 후 6일째 별 문제없이 퇴원하였다. 병리조직검사상 낭종내 출혈과 낭종성 변성이 동반된 결절성 과증식증으로 확진되었다. 술 후 27개월째인 현재까지 재발소견없이 외래 추적관찰 중에 있다.

증  례 2：
   42세 된 여자 환자가 약 6개월 전부터 좌측 갑상선부위에 촉지되는 종괴를 주소로 본원 내분비내과로 내원하였다. 내분비내과에서 시행한 갑상선기능검사는 TSH 3.63 μL/mL(0.25~4.0), free T4 0.84 ng/dL(0.70~2.00), Thyroglobulin 112.05 ng/mL(0~35), Thyroglobulin-Ab 0.18 U/mL(0~0.3)이었고 Tc-99m 갑상선 스캔검사에서는 경도의 섭취감소 소견이었으며 갑상선 초음파검사상 좌측 갑상선엽의 하부에 4.9×3.2×5.3 cm 크기의 저에코성 낭성 종괴가 관찰되었고 당시 세침흡인시 약 20 cc의 암갈색의 액체가 흡인되었다. 세침흡인세포검사에서 결절성 과증식증에 합당한 소견이 보여 갑상선 억제요법을 시작하였다. 억제요법 시행 후 22일, 세침흡인세포검사 후 28일 만에 갑자기 갑상선 종괴의 크기가 증가하며 발열과 호흡곤란이 동반되어 응급실을 경유하여 내분비내과로 입원하였다. 증례 1처럼 전경부 피부의 발적소견과 국소 작열감이 관찰되었고 입원 후 반복적인 세침흡인에도 낭종의 크기가 커지는 양상이었다. 입원하여 시행한 검사실 소견상 CBC 상 백혈구수치의 증가와 SGOT/SGPT의 증가소견 외에 특이소견없었으며 동맥혈가스분석검사와 갑상선기능검사는 정상이었다. 경부 전산화단층촬영상 좌측 갑상선엽의 약 5×6 cm 크기의 낭종에 의해 기관이 우측으로 전위되고 압박되는 소견이었다(Fig. 2). 이후 본과로 전과되어 좌측 갑상선엽절제술을 시행하였다. 이 증례의 경우도 피부절개를 시행하기 전 10 cc 주사기를 이용하여 약 30 cc의 낭종액을 흡인하여 낭종의 크기를 충분히 작게한 후 수술을 시행하였다(Fig. 3). 수술 직후 술 전에 호소하던 증상들은 없어졌으며 병리조직검사 결과 낭종성 변성과 출혈이 동반된 결절성 과증식증으로 확진되었다(Fig. 4). 현재 술 후 4개월째 특별한 이상 소견없이 외래 추적관찰 중에 있다.

고     찰

   갑상선 종양에 의한 상기도폐쇄의 증상은 드물게 나타나는 증상으로 갑상선암종에 의한 경우가 대부분이며 빈도는 갑상선암종의 약 1~6.5% 정도로 보고되고 있다.⁴⁾ 갑상선의 양성종양에 의해 상부 위장관 및 기도가 압박되는 경우는 드물지만 대개 다결절성 갑상선선종(multinodular goiter)에 의해 유발되는 것으로 알려져 있다.³⁾ 무증상의 만성 갑상선선종 환자에서 급성 상기도폐쇄 증상이 발생하는 것은 갑상선선종 내의 출혈 혹은 외상이나 상기도감염에 의한 후두부종 등이 그 원인인 것으로 알려져 있다.³⁾ Gauger 등⁴⁾은 갑상선질환으로 응급실을 내원하는 경우를 조사한 결과 8년간 20명의 환자가 있었으며 이중 상기도폐쇄가 13예로 가장 많았고 이중 7예가 다결절성 선종이었다고 보고하였다. Shaha 등³⁾은 갑상선종양에 의해 급성 상기도폐쇄가 있었던 24예를 보고한 바 있다. 9예에서 응급으로 기관 삽관을 시행하였고 2예에서 술 후 기관 절개술을 시행하였으며 수술을 시행한 예들 중 4예가 유두상암종, 여포상암종 혹은 역형성암종이었으며 그 외 19예가 다결절성 갑상선선종이었다. 다결절성 갑상선선종 중 15예가 종격동까지 침범한 흉골하 선종(substernal goiter)으로 기관 편위를 유발하였다고 보고한 바 있다. Jauregui 등⁶⁾이 20명의 비중독성 갑상선결절 환자를 대상으로 한 보고에 의하면 방사선학 검사 및 폐기능검사 상 80%의 환자에서 상기도폐쇄가 확인되었지만 실제로 환자가 호흡 곤란을 호소한 예는 없었다고 한다. 즉, 갑상선종양에 의한 기관압박이나 기관 침범의 경우 대개 오랜 시간에 걸쳐 서서히 진행하므로 환자가 좁아진 기도에 적응이 되어 실제로 호흡곤란을 호소하는 경우는 드물다.¹⁾ 저자들의 경험으로도 본 증례의 경우와 유사하거나 더욱 심한 기관전위나 기관압박소견을 보이는 갑상선종양 환자의 경우에도 상기도폐쇄의 증상을 호소하는 예는 거의 없었기 때문에 본 증례의 경우 급성 상기도폐쇄 증상을 호소한 것은 낭종내 출혈에 의해 급속히 종양의 크기가 증가하면서 기관내경이 급속히 좁아졌기 때문으로 추정하였다. 그러나 본 증례는 Shaha 등³⁾이 보고한 바와 같이 종격동까지 침범한 흉골하 선종이 아니었던 점에서 차이가 있었다. Miller 등⁸⁾은 서서히 자라는 갑상선종양에 의해서는 기관내경이 75% 이상 압박되어 좁아져야 증상이 유발된다고 하여 수년에 걸쳐 서서히 자라는 갑상선종양의 경우에는 상기도폐쇄의 증상이 유발되기까지 상당기간이 요구됨을 강조하였다. 본 증례에서는 비교적 젊은 연령이었고 과거력상 폐질환의 기왕력이 없어 폐기능검사를 시행하지는 않았으며 흉부 엑스레이 소견은 2예 모두 정상이었다. Shaha²⁾는 기관 및 식도압박을 유발하는 양성 갑상선종양의 경우 대부분 조직학적으로 다결절성 선종과 여포상 선종이었으며 그 외 그레이브씨 병 혹은 하시모토 갑상선염이 드물게 상기도폐쇄를 유발할 수 있다고 보고한 바 있다. 본 증례는 2예 모두 술 후 조직 검사상 낭종성 변성과 출혈이 동반된 결절성 증식증으로 진단되었다. 본 증례에서 낭종 내 출혈의 원인은 확인할 수 없었으나 세침흡인세포검사 직후에 발생하지 않았던 점으로 세침흡인조직검사에 의한 급성 출혈의 가능성은 배제하였다.
   전경부종물로 발현되어 단기간에 급속히 크기가 증가하는 경우에는 동맥류나 동정맥루 등의 혈관성 종양 혹은 출혈 등을 감별해야 하며 전이성 혹은 염증성 림프절 등도 감별해야 한다.¹⁾ 갑상선 질환의 경우 갑상선염이 심할 때도 전경부종물이 급속히 크기가 증가하며 유사한 상기도폐쇄 증상을 나타낼 수 있지만 이 경우에는 갑상선기능이상에 의한 전신증상이 동반되는 경우가 대부분이다.¹⁾⁵⁾ 국내에서는 갑상선 유두상암종에서 낭종내 출혈에 의해 후인두강까지 팽창되어 기도폐쇄를 유발한 경우가 보고된바 있다.⁹⁾
   본 증례와 같이 상기도폐쇄를 유발하는 갑상선 양성 종양의 경우 술전에 반드시 갑상선기능검사를 통하여 갑상선호르몬치가 정상임을 확인하여야 한다.²⁾ 방사선학적으로 경부 초음파나 갑상선 동위원소 스캔 검사가 반드시 필요한 것은 아니며 수술여부를 결정하는 데 가장 중요한 것은 임상양상이다. 한편, 흉부엑스레이를 통하여 기관전위의 정도를 사전에 확인할 수 있으며 경부전산화단층촬영으로 흉골하 선종의 종격동 내로의 침범여부를 확인할 수 있다. 또한, 술 전 반드시 후두내시경을 통하여 성대마비여부를 확인해야 하며 본 증례는 2예 모두 술 전 성대운동성은 정상이었다.²⁾³⁾
   치료는 수술적 치료가 필수적이며 전신마취를 위한 기관 삽관시 부드러운 마취 유도와 삽관술이 술 후 후두 및 기관의 부종을 최소화하기 위해 필수적이며 기관튜브의 크기는 평소보다 작은 튜브를 선택하기도 한다.²⁾
   수술시 갑상선 절제의 범위는 대부분 술자에 의해 결정되며 수술시 동결절편검사를 시행하여 악성의 가능성을 배제한다면 일반적으로 양성 갑상선 결절에 준하여 절제범위를 결정하면 된다.²⁾³⁾ 본 증례의 경우에는 2예 모두 술 전의 초음파검사와 전산화단층촬영에서 일측성 병변이었으며 수술 소견 상에도 동일하여 일측 갑상선엽절제술을 시행하였다.²⁾ 저자들은 2예 모두에서 수술시 주사기를 이용하여 다량의 낭종내 액체를 흡인하여 낭종의 감압을 시행한 후에 수술을 시행하여 절개선의 크기를 최소화하고 수술시 반회후두신경 등의 주요 구조물들의 확인이 용이하였다. 이처럼 술전에 낭종액을 흡인하여 감압하는 것은 기관삽관을 용이하게 하기 위해서도 이용될 수 있다.⁹⁾ 종양이 흉골하 종격동까지 침습한 경우에도 추가적인 흉골절개가 필요한 경우는 드물고 반회후두신경이나 부갑상선의 확인 및 보존이 어렵지 않다고 알려져있다.²⁾
   진행성 갑상선암의 기관침범의 예가 아니라도 갑상선 양성 종양, 특히, 낭종의 경우 비교적 크기가 크고 기관에 근접한 경우에는 갑상선억제요법 시행 중에도 낭종내 출혈 등에 의해 급속히 크기가 증가하여 급성 상기도폐쇄 증상을 유발할 수 있음을 염두에 두어야 한다.

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