교신저자：조형철, 502-157 광주광역시 서구 마륵동 120-1번지  서남대학교 의과대학 남광병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(062) 370-7662 · 전송：(062) 374-6745 · E-mail：mddaum@hanmail.net

서     론

   안와 내벽 골절은 해부학적 위치 및 임상 치료 영역의 특성상 현재까지 안과, 성형외과, 악안면 외과, 이비인후과 등에서 각 과의 특성과 치료자의 취향에 따라 접근법 및 치료 방법 등이 다양하게 발전해 왔으나, 최근 이비인후과 영역에서 안와 내벽 골절의 치료에 경비강 내시경적 접근법이 도입됨으로써 술 후 외부 상흔의 감소와 수술시간의 단축을 가져왔다.¹⁾ 술 후 안구 내용물의 재탈출을 방지하기 위하여 안와 내벽 골절의 재건에 여러 종류의 합성 물질과 자가 조직이 이용되고 있는데 이중 합성 물질은 이물 반응과 탈출 등의 문제, 그리고 자가 조직은 공여부 문제가 대두되어 아직까지 술자의 선택 과제로 남아있다.²⁾³⁾ 이에 현재까지 합성 물질 중 관련 합병증이 적어 좋은 결과를 보인다고 알려져 있는 실리콘 판만을 이용하거나 Med-pore^®를 이용한 경우와 저자들이 고안한 자가 조직으로서 공여부 문제가 적은 사골포 골점막 피판을 이용하여 재건을 시행한 후에 각각에 대한 술 후 결과 및 합병증을 비교하였다. 

대상 및 방법

대상 환자
   1998년 2월부터 2004년 3월까지 서남대학교 남광병원에서 이학적 검사 및 전산화 단층촬영을 통해 안와 골절이 진단된 환자중 수술 적응증에 포함되어 수술을 시행한 62명(양측성 2명 포함 64측)의 환자를 대상으로 하였다. 성별 분포는 남자 30명, 여자 32명이었고, 연령 분포는 14세부터 59세까지로 평균 31.2세였다. 원인으로는 구타가 48명으로 가장 많았으며, 교통 사고 11명, 추락 사고 3명 순이었다. 안와 골절은 3 mm 간격의 전산화 단층촬영 소견을 기초로 하여 골절의 종류별 환자수를 분류하였으며, 일측 내벽 골절을 가진 환자수가 29명, 양측 내벽 골절을 가진 환자수는 2명, 일측 내, 하벽 골절을 동반한 경우가 31명이었다. 이중 5명은 비골 골절 및 협골 골절을 동반하였고, 3명은 상악골 골절을 동반하였다. 좌측만 골절이 있는 경우가 48명이었고 우측만 있는 경우는 12명, 양측 모두 골절이 있는 경우는 2명이었다(Table 1). 

수술 적응증
   안와 내벽 골절의 수술 적응증으로는 첫번째, 복시가 있으면서 견인 검사상 안구 주위 조직의 확실한 포착을 보이는 경우로 수상 후 3~4일까지 경과를 관찰한 후에 호전이 없으면 즉시 수술을 시행하였고, 호전을 보인 경우는 10일에서 14일까지 경과를 관찰하여 증상이 지속된 경우에 수술을 시행하였다. 두번째로는 3 mm 이상의 급격한 안구 내함이 있어 미용적으로 문제가 예상되는 경우로 추적 관찰중 2주가 경과 했음에도 2 mm 이상의 안구 내함이 지속된 경우에 환자의 전신상태 및 사회, 경제적 요건을 고려하여 수술 적응에 포함시켰다. 세번째로는 골절부의 편위가 전산화 단층촬영시 관상 또는 축상 면에서 3~5 mm 이상이거나 내벽의 골절 면적이 안와 내벽 전체 면적의 절반 이상인 경우 2~3일 간격으로 추적 관찰하여 안구 내함과 복시의 발생 및 악화 여부를 확인하고 2주 이내에 수술을 결정하였다.^4)5)6)7) 수상 후 수술까지의 기간은 4일부터 14일로 평균 8.9일이었다. 

수술 방법
   수술은 전신 마취 하에 경비강 내시경적 안와 내벽 정복술을 시행하였다. 병변의 상태에 따라 크게 3가지 방법으로 정복을 시행하였는데, 첫번째는 사골포가 충분이 크고, 내벽 골절편을 정복에 이용할 수 없을 정도로 전위가 크고 범위가 넓은 경우에 사골포 골점막 피판을 이용하여 내벽을 재건 정복하였다(42측). 수술 방법은 병변측 구상 돌기를 먼저 절제하고 사골포에 가능한 외측에 절개를 하여 개방시킨 후에 사골포 내측 벽을 남겨둔 채로 안와 내벽의 깨진 골절편을 제거 정리하고 안구 지방을 외측으로 밀어 조심스럽게 정복시켰다. 남겨진 사골포의 안와측 점막을 박리하여 제거하고 사골포 골점막 피판을 외측으로 밀어 노출된 골부를 안와 내측벽이 되게 하여 위치시킨 후 실리콘 판을 반전된 "U"자 모양으로 디자인하여 안와 내벽, 두개저, 중비갑개의 외측면에 접하도록 고정시키고 Merocel^®로 중비도 및 비강 팩킹을 시행하였다(Fig. 1). 두번째 방법은 사골포가 충분히 크지 않거나 발달이 안된 경우 그리고 사골포의 손상을 동반한 경우로, 안와 내측벽의 골편 유실부의 범위가 넓지 않은 경우는 실리콘 판만을 반전된 "U"자 모양으로 고정 지지하고 Merocel^®로 중비도 및 비강 팩킹을 시행하였다(18측). 세번째 방법으로 사골포가 충분히 크지 않고 발달이 안된 경우, 그리고 사골포의 손상을 동반한 경우로서 안와 내벽 골절의 면적이 넓어서 실리콘 판만으로 고정하기 어려운 경우 Med-pore^®를 안와 내벽 재건에 사용하였다(4측). 수술 방법은 구상돌기 및 사골포 전체를 제거하고 안와 내벽 골절편을 제거한 후 조심스럽게 안와 내용물을 정복시켰다. 남아있는 지판 부위는 손상부의 골편 및 점막이 없도록 깨끗이 정리하고 Med-pore^®를 재단하여 비강 내로 안와 내벽 사이에 끼워 넣었다. 마찬가지로 실리콘 판을 반전된 "U"자 모양으로 Med-pore^®, 두개저, 중비갑개의 외측면에 접하도록 고정시키고 Merocel^®로 중비도 및 비강 팩킹을 시행하였다. 3가지 방법 모두에서 1 mm 두께의 실리콘 판을 사용하여 충분한 지지력을 갖도록 하였으며, 상악동 자연공이 막힐 우려가 있는 경우는 상악동 자연공의 확장을 같이 시행하여 술 후 상악동염의 발생을 예방하였다. 

술 후 처치 및 추적 관찰
   Merocel^® 팩킹의 제거는 비강의 경우 1일에서 2일까지 평균 1.8일에 시행하였고, 실리콘 판 사이에 위치한 중비도 팩킹의 경우는 4일에서 7일로 평균 5.8일에 시행하였다. 실리콘 판의 제거는 비강 내시경 시야에서 재건 부위의 고정이 확인되고 안구압박 검사(bulb press test)를 통해 재건된 안와 내벽의 움직임이 없을 때로 하였다. 또한 환자 상태와 병변 부위의 정도에 따라 항생제 정주 및 경구 투여 기간을 결정하였는데, 술 후 골염과 골막염 등의 감염을 예방하기 위해 평균 약 2~3주간 약물을 투여하였다. 술 후 약 1개월까지는 코를 푸는 것과 비강 세척을 금지하였고, 육아조직이 많고 폴립양의 점막 부종을 보이는 경우 비강내 국소 스테로이드 제재를 경과 관찰중 간헐적으로 처방하였다.
   술 전 및 술 후 6개월째 전산화 단층촬영을 시행하여 정복 결과를 확인하였다(Fig. 2). 또한 술 전, 술 중, 수술 직후 및 실리콘 판 제거 시를 포함하여 2, 4, 6, 8주와 3개월, 6개월에 내시경 사진을 찍어 경과 관찰을 하였으며 최소 술 후 6개월까지 추적 관찰하였다(Fig. 3). 추적 관찰 기간은 6.2개월부터 18개월로 평균 9.2개월이었다.

결과 분석
   내벽 골절로 수술을 시행한 환자를 대상으로 성별, 연령 분포, 원인, 골절의 종류, 치료 방법과 수술 시기, 추적 기간과 각 재건 방법에 대한 실리콘 판의 제거 시점, 가피의 형성 정도, 술 후 결과 및 합병증 등을 후향적으로 비교 조사하였다. 결과의 통계학적 분석은 Windows용 SPSS version 12.0(SPSS, Inc, Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하였다. 술 후 복시와 안구 내함의 비교는 Wilcoxon signed ranks test를 시행하였고 실리콘판의 유치 기간 및 비강내 가피와 육아종 형성의 차이는 2주째와 4주째의 결과를 각각 Chi-square test를 통해 분석하여 p<0.05를 통계적으로 유의하다고 판단하였다.

결     과

실리콘 판을 이용한 지지 기간
   술 후 실리콘 판을 이용하여 비강 내에서 안와 내벽을 지지한 기간을 사용한 재건물 별로 구별하여 정리하면 실리콘 판만을 사용한 경우는 21일에서 28일로 평균 25.4일이었고, 사골포 골점막 피판을 이용한 경우가 10일에서 14일로 평균 12.5일이었으며, Med-pore^®를 이용하여 재건한 경우는 21일에서 28일로 평균 26.2일이었다. 골점막 피판을 이용한 경우 다른 군에 비해 실리콘 판에 의한 안와 내벽 지지기간을 단축시킬 수 있었다(p<0.001).

복시와 안구 내함의 호전 정도
   내벽 재건물에 대한 각각의 경우 술 후 복시와 안구 내함의 호전 정도를 보면 복시는 실리콘 판(p=0.001)만을 이용한 경우와 골점막 피판(p<0.001)을 이용한 경우에 유의하게 증상의 호전을 보였으나 Med-pore^®(p=0.083)를 이용한 경우는 증상의 호전을 보였지만 제한된 증례수로 인하여 통계의 신뢰도는 적었다. 안구 내함에 있어서도 실리콘 판(p=0.002)만을 이용한 경우와 골점막 피판(p<0.001)을 이용한 경우에 통계적으로 의미 있는 호전을 보였지만, Med-pore^®(p=0.157)를 이용한 경우 통계적 의의는 없었다. 복시와 안구 내함의 증상 호전에 있어서 다른 재건물과 비교하여 골점막 피판을 이용한 경우 더 나은 증상 호전을 보였으며, Med-pore^®를 이용한 경우는 환자 개체수가 적어 통계적 신뢰성이 낮았다(Table 2). 

가피 형성과 육아조직의 형성
   술 후 2주와 4주째 재건 부위의 가피 형성은 골점막 피판을 이용한 경우가 실리콘 판을 이용한 경우보다 적었으며(술 후 2주：p<0.001, 술 후 4주：p<0.001), 육아 조직의 형성에 있어서도 골점막 피판을 이용한 경우가 더 적었으나(술 후 2주：p=0.008, 술 후 4주：p<0.001)(Table 2), 골점막 피판과 Med-pore^®간의 가피 및 육아종 형성의 비교는 Med-pore^®군의 개체수가 작아 통계적 의의를 찾기 어려웠다. 하지만 양쪽 내벽 골절이 있는 환자에서 수술 적응증에 따라서 일측은 사골포를 이용한 골점막 피판을 이용하여 재건하고 일측은 Med-pore^®를 이용하여 재건하여 비교한 바에 따르면, 술 후 1개월째 골점막 피판을 이용해서 내벽을 재건한 쪽은 완전히 건강한 점막으로 대치되었으나 Med-pore^®를 이용하여 재건한 쪽은 주변에 육아조직의 형성 소견을 보이면서 점막의 완전한 재생은 이루어지지 않았고 주변의 점막부종이 현저하게 나타났다. 술 후 2개월까지 같은 소견을 보였으며, 육아종성 병변은 정상 점막으로 조금씩 대치되어가는 양상을 보였다. 술 후 4~6개월째 섬유화된 점막으로 대치되었고 주변에 육아조직은 여전히 남아있었지만, 전산화 단층촬영에서 양측 내벽 모두 완전히 정복된 것을 관찰할 수 있었다(Figs. 4 and 5). 실리콘 판만을 이용한 경우도 정복된 병변 부위 및 실리콘 판 유치 기간 중에 주변에 가피와 육아종 형성을 볼 수 있었으나 그 병변 부위가 작아서 다른 군과 양적 비교는 어려웠으며, 면적에 따른 육아종 형성과 점막 부종 그리고 가피 형성은 Med-pore^®를 이용한 군과 별 차이를 보이지 않았다(Table 3).

고     찰

   안와 내벽은 안와저보다 더 얇은 지판과 누골로 되어 있지만 사골동의 격벽화로 지지를 받기 때문에 골절은 더 드물게 발생한다.⁴⁾ Chen 등⁶⁾에 의하면 단일 안와 내벽 골절은 전체 안와 골절의 0~10%정도를 차지한다고 하였으며, 원인은 폭력, 교통 사고, 추락 등으로서 보고자들마다 차이는 있으나 폭력이 가장 많은 빈도를 차지하고, 우측보다는 좌측에서 호발한다.⁸⁾ 내벽 골절에 의한 증상은 안구의 내전 장애, 복시, 진행되는 안구 내함, 안와 혈종 등이며 심한 경우 안구 견인 검사에서 양성 반응을 보이기도 한다. 특히 외측벽이나 하벽 골절의 경우와 비교하여 복시와 안구 내함이 통계학적으로 의미 있게 높은 것으로 보고되어 있다.⁹⁾ 확진은 3 mm 간격의 컴퓨터 단층촬영을 통해 대부분 가능하고, 안구내 연부조직 및 근육의 포착 등을 좀 더 정확히 알고자 할 때는 보조적으로 자기공명영상 촬영이 이용되고 있다.¹⁰⁾ 증상이 없이 안와 내벽 골절만 가지고 있는 경우는 대부분 고식적 치료만으로 충분하며, 복시, 안구 운동의 장애, 2 mm 이상의 안구 내함과 안와벽의 큰 결손을 보이는 경우 1주에서 2주 사이에 부종 및 혈종의 감소를 고려하여 수술 적응 및 수술 시기를 결정하게 된다.^4)5)6)7)11)
   수술 방법은 각과의 다양한 경험으로 여러 접근법이 보고되고 있는데, Visscher 등¹²⁾은 비외 접근법과 비내 접근법을 문헌 고찰을 통해 열거 정리하였다. 하지만 다양한 방법에 의한 접근에도 불구하고, 정복의 성공률 면에서는 보고자 사이에 유사한 결과를 보이고 있어 어떠한 방법이 더 나은 것인지 명확하게 정의할 수 없는 상태이다.¹²⁾¹³⁾ 이비인후과 영역에서는 Yamaguchi 등¹⁾에 의해 경비강 내시경적 안와 정복술이 도입되면서 내벽 골절 뿐만 아니라 하벽 골절에까지 확대 이용되고 있으며, 이는 비외 접근법에 비해 피부 절개에 의한 반흔 형성이 적고 내측 벽의 후반부 접근이 더 용이하며 확대 영상으로 골절 부위에 남아 있는 골편이나 점막편을 제거하기에 좋은 시야를 제공한다는 장점이 있어서 내벽 골절의 정복에 있어 가장 이상적인 방법이라고 보고되고 있다.⁷⁾ 저자들은 경비강 내시경적 방법으로 확대시야에서 내벽 골절을 확인하여 손상 부위 골절편을 제거하고 골점막 피판을 이용하여 정확한 위치에 정복하여 잔여 점막으로 인한 점액낭종 등의 합병증을 예방할 수 있었다.
   술 후 안구 내용물의 재탈출을 방지하기 위하여 자가 조직과 다양한 합성물질들이 이용되고 있으며, 그 결과와 합병증 등에 대해 보고되고 있다. 합성 물질로는 silastic sheet,¹⁴⁾ porous polyethylene sheet(Med-pore^®),¹⁵⁾ hydroxyapatite ceramic,¹⁶⁾ titanium mesh implants 등¹⁷⁾이 많이 사용되고 있으나 거의 모든 합성 재건물에서 감염과 이물 반응, 탈출 등의 합병증을 보였으며, 특히 장기간 유치시 육아조직 형성이 가장 큰 문제로 대두되었다. 이 중 저자들이 사용한 Med-pore^®는 미세한 공간을 포함한 합성물로서 작은 구멍 사이로 혈관의 재생 및 상피 조직, 점막의 재생을 가능하게 하여 다른 합성물에 비해 이물 반응, 탈출 등의 위험이 적으나 육아 조직의 형성 측면에서는 거의 같은 빈도를 보이는 것으로 보고되었다. 하지만 현재까지 알려진 합성 재건 재료 중 광범위한 골절에서 재탈출을 막는데 가장 좋은 결과를 보인다고 하였다.^2)15)18) 내벽 재건에 쓰이는 자가 조직으로는 상악동 전벽, 두개골, 비중격 연골, 근막이 있으며, 이식거부 반응이 적고 흡수율이 낮으며 흡수가 있다 하더라도 기질 격벽을 형성하여 재탈출을 막는다고 보고되고 있다.³⁾¹⁹⁾ Mohsen 등²⁰⁾은 안와 내벽 골절에 있어서 안와 내벽을 이용하여 회전 피판술로 정복한 결과를 보고하였는데, 이것은 장기간의 비강내 팩킹을 피할 수 있고 공여부의 문제를 최소화하였다고 보고하였다. 하지만 50% 이상의 광범위한 골절과 안구 내함이 동반될 경우에는 사용할 수 없고, 피판 재건 실패시 안와 내벽의 안정성이 문제된다고 하였다. 
   저자들은 사골포의 골점막 피판 회전술을 이용하여 골절부위를 재건하였는데 회전 피판술과 비교하여 경비강 내시경적 접근술 중 제거되는 부위를 남겨 사용함으로써 안와 내벽의 조직 이식을 위한 불필요한 시술을 피할 수 있었고, 술 후 재건부의 안정성을 확보할 수 있었으며, 재건 실패시 공여부 문제를 피할 수 있었다. 또한 사골포가 충분히 발달된 경우에는 50% 이상의 광범위한 안와 내벽 골절에도 사용할 수 있었다. 이와 함께 사골포 골점막 피판을 이용한 경우가 실리콘 판만을 이용하거나 Med-pore^®을 사용했던 경우보다 재건부의 혈액 공급을 유지할 수 있고, 골 및 골막 그리고 점막까지 포함하고 있어서 내벽 교정에서 새로운 골 형성이나 점막 형성에 필요한 시간을 단축시킬 수 있었으며, Med-pore^®를 사용한 경우보다 더 경제적이었다. 사골포 골점막 피판을 이용한 재건술은 실리콘 판만을 이용하거나, Med-pore^®를 이용한 재건술과 비교하여 실리콘 판의 유치 기간을 12.5일로 단축할 수 있었고, 2주와 4주째 비강내 가피 형성이나 육아종의 형성 측면에서 다른 방법에 비해 좋은 결과를 얻을 수 있어서 외래 추적 관찰 기간을 줄일 수 있었다. 

결     론

   내시경을 이용한 경비강 안와 내벽 골절의 정복에 있어서 사골포의 골점막 피판을 이용한 재건술은 실리콘 판만을 이용하거나, Med-pore^®를 이용한 재건술과 비교하여 술 후 실리콘 판의 유치 기간을 단축함으로써 외래 추적 관찰 기간을 줄일 수 있다는 장점이 있다. 또한 술 후 비강내 가피 형성이나 육아종의 형성 측면에서 다른 방법에 비해 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 

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