교신저자：박용수, 403-720 인천광역시 부평구 부평동 665  가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 이비인후과학교실
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서     론

   전하소뇌동맥(AICA)은 기저동맥에서 기시하여 소뇌교각 주변을 지나가며 소뇌의 혈관 공급을 담당하게 된다. 소뇌로 향하는 경로 중 소뇌교각 주변에서는 둥글게 휘면서 혈관 고리를 형성하게 되는데 소뇌교각에서 형성하는 경우가 33~78%, 내이공(porus acusticus)에서 형성하는 경우가 12~34%, 내이도의 안쪽으로 들어가서 고리를 형성하는 경우가 8~40%로 보고되고 있다.^{1)2)3)4)5)6)7)8)} AICA 혈관 고리는 그 해부학적 경로상 전정와우신경(vestibulocochlear nerve)과 밀접하게 위치하고 있어서 혈관 고리가 전정와우신경을 압박하거나 접촉함으로써 전정와우신경과 관련된 난청, 이명, 어지러움 증상을 유발할 수 있는 것으로 생각되고 있다. 이를 전정와우신경 압박 증후군(cochleovestibular nerve compression syndrome；CNCS)이라고 하는데 CNCS는 아직 논란의 여지가 많은 질환으로 그 이유는 내이 증상의 발현이 혈관 고리의 크기, 위치 및 형태, 혈관-신경의 접촉 여부와 유의한 연관 관계가 없다는 보고들이^6)9)10)11) 있어 왔기 때문이다. 
   3DFT-CISS(3-dimensional Fourier transformation constructive interference in steady state) MRI는 내이 영상을 얻기 위해 도입된 MRI 촬영 기법으로서 뛰어난 척수액-신경 대조도를 얻을 수 있고 내이, 막미로, 소뇌교각조의 해부학적 구조를 섬세하게 볼 수 있는 방법으로 혈관 고리를 관찰하는데 아주 뛰어난 정보를 제공한다. 저자들은 AICA 혈관 고리를 3DFT-CISS MRI 상에서 해부학적으로 분류하고 이과적 증상 및 검사 소견과의 연관성을 분석하여 혈관 고리의 임상적 의의를 확인하고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상
   2002년 4월부터 2004년 12월까지 본원 이비인후과에서 3DFT-CISS MRI(Magnetom Vision Plus, Siemens, Erlangen, Germany)를 촬영한 165명 환자의 316쪽 귀를 대상으로 후향적 분석을 실시하였다. 대상 환자의 귀 중 소뇌교각 종양, 후두개와 병변, 전음성 난청이 있는 귀는 제외하였다.
   MRI 촬영에서 repetition time(TR)/echo time(TE)은 12.25 msec/5.9 msec였고 flip angle 70°, matrix는 231×512, field of view(FOV)는 210~220 mm, slab volume은 32 mm, slice thickness는 0.7 mm였으며 circular polarized head coil을 사용하였다. MRI 영상은 횡단상 영상에서 소뇌교각조와 내이도를 확인한 후 와우, 세반고리관 등의 막미로, 상-하 전정신경, 와우신경, 안면신경을 관찰하였다. 뇌척수액과 미로액은 고신호 강도로, 신경은 뇌간에서 기시하여 내이도를 지나가는 직선의 저신호 강도로 보였고 혈관은 분지를 가지는 곡선의 저신호 강도로 보여 구분이 가능하였다. 상-하전정신경의 구분은 내이도의 상부에서 하부로 이행하면서 최상부 영상에서 앞뒤로 분지되는 신경을 앞쪽은 안면신경, 뒤쪽은 상전정신경으로 구분하였고, 내이도의 하부에서 앞뒤로 분지되는 신경은 와우신경과 하전정신경으로 구분하였다. 다리뇌(pons) 앞 기저동맥에서 기시하는 전하소뇌동맥은 영상을 연속적으로 이행하면서 혈관 주행 경로를 추적하여 소뇌교각조에서 혈관 고리가 형성되는 것을 관찰하였으며 이 혈관 고리가 위치하는 부위와 고리의 두께에 따라 한 명의 방사선과 전문의가 그 유형을 분류하였다. 
   혈관 고리가 형성되는 위치는 Chavda 분류법⁷⁾에 따라 혈관 고리가 내이도 안으로 들어가지 않고 소뇌교각에 국한되어 있는 경우를 I형, 내이도 안으로 들어갔으나 내이도 전체 길이의 50% 미만에 걸쳐 있는 경우 II형, 내이도 전체 길이의 50% 이상 깊숙이 진입하여 고리를 형성하는 경우를 III형으로 분류하였으며(Fig. 1) 혈관 고리의 두께를 인접한 안면신경의 두께와 비교하여 같거나 작을 경우 S(small), 안면신경보다 두꺼울 경우 L(large)로 분류하였다(Fig. 2).
   환자의 의무기록을 후향적으로 조사하여 MRI 촬영 당시의 난청, 이명 증상 및 검사 소견을 통계 분석에 이용하였다. 청력검사 및 전기안진도검사를 실시한 경우는 이 결과를 통계분석에 이용하였는데 순음청력검사상 0.5(a), 1(b), 2(c) kHz의 세 주파수의 기도 청력역치를 4분법(a+2b+ c/4)으로 계산하여 평균치를 비교하였고, 순음청력도상 세 주파수에서 연속적으로 30 dB 이상 난청이 있는지 여부를 비교하였다. 전기안진도검사의 온도안진검사에서 혈관고리와 같은 쪽의 반규관 마비(CP>25%) 여부를 조사하였다. 청각유발전위에서 III파, V파의 절대 잠복기, I-III, III-V, I-V의 파간 잠복기를 통계적 비교 분석에 이용하였는데 청력 역치가 상승되어 있을 경우 나타나는 잠복기 지연 효과를 상쇄하기 위하여 순음청력검사의 기도 청력 역치가 40 dB 이내인 대상만 청각유발전위의 잠복기를 비교 분석하는 대상에 포함시켰다.
   혈관 고리 유형에 따른 내이 증상, 세 주파수에서 연속적인 난청 유무 및 반규관 마비 여부에 대한 통계분석은 Chi-square test를, 기도 청력 역치 및 청각유발전위 잠복기와의 관련에 대한 통계분석은 ANOVA로, 혈관 고리의 두께에 따른 분석은 Student's t-test를 이용하였다. 통계분석 프로그램은 SPSS(Statistical Package for the Social Sciences, version 11.5)를 이용하였고 유의 수준은 0.05로 하였다.

결     과

   남녀 비는 60：105였으며 평균 연령은 49.4±16.5세였다. MRI를 촬영하게 된 원인으로는 어지러움증이 79예로 가장 많았으며 감각신경성 난청이 54예, 이명증이 19예였다(Table 1). MRI 상 혈관 고리의 위치별 유형은 I형이 62.0%로 가장 많았고 II형 30.4%, III형 7.6% 순이었으며, 두께별 유형은 S형이 72.8%로 L형의 27.2%에 비해 훨씬 많았다(Table 2). 순음청력검사는 304귀, 청각유발전위는 219귀, 전기안진도검사는 180귀에서 시행할 수 있었다.

혈관 고리의 위치
   III형에서 난청이 나타난 비율은 54.2%로 I형의 30.6%, II형의 26.0%에 비해 통계적으로 유의하게 높은 발현을 보였으나 이명이 나타난 비율은 I∼III형에서 유의한 차이를 보이지 않았다(p<0.05)(Fig. 3). 기도 청력 역치는 I형이 27.2±1.8 dB, II형이 25.2±2.6 dB, III형이 34.8±5.2 dB로 III형이 I, II형에 비해 청력 역치가 저하되는 경향을 보였으나 통계적 유의성은 없었다. 세 주파수에서 연속적인 난청은 I형 51.3%, II형 42.4%, III형 69.6%였으며 세 군 간에 유의한 차이가 없었다(Table 3). 분석의 대상이 되는 혈관 고리와 같은 쪽에 25% 이상의 반규관 마비가 관찰된 경우는 I형 13.0%, II형 11.3%, III형 16.7%로 세 군 간에 유의한 차이가 없었다(Table 4). 청각유발전위의 잠복기 역시 혈관 고리의 위치별 유형에 따른 유의한 차이가 없었다(Fig. 4). 

혈관 고리의 두께
   S형에서 난청은 35.2%로 L형의 19.8%에 비해 통계적으로 유의하게 높은 발현을 보였으나 이명의 발현율은 S형, L형 간에 유의한 차이를 보이지 않았다(p<0.01)(Fig. 5). 기도 청력 역치는 S형이 29.8±1.7 dB로 L형의 20.2±2.7 dB에 비해 통계적으로 유의하게 높았으며(p<0.005) 세 주파수에서 연속적인 난청이 S형에서 55%, L형에서 36.6%로 S형에서 유의하게 높은 비율을 보였다(p<0.005)(Table 5). 혈관 고리와 같은 쪽에 25% 이상의 반규관 마비가 관찰된 경우는 S형에서 15.7%로 L형 5.7%에 비해 유의하게 높은 비율을 보였다(p<0.05)(Table 6). 청각유발전위의 잠복기는 두 유형에서 유의한 차이를 보이지 않았다(Fig. 6).

고     찰

   전하소뇌동맥의 다양한 AICA 혈관 고리의 해부학적 형상에 대한 연구는 1945년부터 시작되었고 1990년까지는 사체 해부를 통해 연구하였으나 1990년대 후반부터는 발달된 영상 술기의 영향으로 주로 MRI 촬영 영상으로 연구가 되어오고 있다.^{1)2)3)4)5)6)7)8)} 사체 해부 결과에 따르면 소뇌교각조에 고리가 위치한 경우가 33~56%, 내이공에 인접한 경우는 20~34%, 내이도 내부에 있는 경우는 14~40%로 보고되고 있으나^1)2)3)4) MRI 촬영 영상으로 연구한 결과는 소뇌교각조 63~78%, 내이공 12~29%, 내이도 8~10%로 소뇌교각조에서 고리를 형성하는 경우가 훨씬 우세한 것으로 보고되어 사체 해부 연구와 차이를 보이고 있다(Table 7).^5)6)7)8) 
   McDermott 등은 3DFT-CISS MRI를 이용하여 AICA 혈관 고리의 형태를 연구하였는데 고리가 소뇌교각조에 위치한 경우를 I형, 내이도로 들어가 있으나 그 길이의 50% 미만에 걸쳐있는 경우 II형, 내이도 길이의 50% 이상 안쪽으로 고리가 위치한 경우를 III형으로 나누었을 때 그 비율은 각각 62%, 31%, 7%라고 하였다.⁷⁾ 본 연구에서도 3DFT-CISS MRI를 촬영한 환자를 대상으로 하였으며 Chavda 법으로 혈관 고리의 위치를 분류하였을 때 그 비율은 각각 62.0%, 30.4%, 7.6%로(Table 2) McDermott의 결과와 상당히 근접한 결과를 보였다. 이를 다른 논문의 결과와 비교해 보면 혈관 고리의 과반수가 소뇌교각조에서 형성된다는 것은 서로 일치하지만 1982~1998년의 비교적 최근의 연구 결과에서는 내이도 안에서 혈관 고리가 형성되는 비율이 10% 전후였던 반면,^3)4)5)6) McDermott 등⁷⁾과 저자들의 3DFT-CISS MRI 영상을 이용한 연구 결과에서는 38%(II형+III형)로 상당히 많은 경우에서 내이도 안에서 고리가 형성되는 것이 관찰되었다.
   AICA 혈관 고리는 소뇌교각조의 공간에서 7, 8번 뇌신경의 윗면, 아랫면, 신경 가닥의 사이에 위치하는 등 신경과 다양한 위치에서 밀접하게 위치할 수 있지만, 고리의 모양이 길게 꺾이면서 내이도 안으로 들어가는 경우에는 제한된 내이도 공간에서 7, 8번 뇌신경과 더욱 밀접하게 접촉하며 때로는 신경을 압박하게 된다. 혈관이 신경을 압박하면 여러 신경 관련 증상이 나타날 수 있으며 이를 혈관압박 증후군이라고 하는데 삼차신경통, 반얼굴 연축 등이 이에 속하고 AICA 혈관 고리에 의해 속귀신경이 압박을 받음으로써 발생하는 난청, 이명, 평형 장애 증상군을 전정와우신경 압박 증후군(CNCS)이라고 한다. CNCS의 진단은 전정와우 증상이 있으면서 청각유발전위, 전기안진도검사에 이상 소견이 있는데 모든 내과적 및 외과적 치료에 실패하는 경우, MRI 등 영상에서 혈관 고리가 신경에 접촉되는 소견이 있으면 이 증후군을 의심해 볼 수 있다.¹²⁾ 
   CNCS의 청각 증상으로는 서서히 진행하는 난청과 이명을 들 수 있는데 난청의 형태는 고주파 난청, 중주파 난청, 저주파 난청, 고도의 편평한 모양의 난청 등으로 다양하게 나타날 수 있다.^12)13)14)15) 본 연구에서는 AICA III형에서 I형이나 II형에 비해 난청이 더 빈번하게 발생하였으나(Fig. 3) 순음청력검사의 4분법 청력 역치나 세 주파수에서 연속적인 난청이 있는지 여부를 비교해 보았을 때는 I-III형 간에 통계적으로 유의한 차이를 발견할 수 없어서 증상과 검사 결과가 일치하지 않았다(Table 3). 그러나 혈관 고리의 두께로 분류한 경우 혈관 고리가 안면신경보다 작은 경우 난청이 더 빈번하고 순음청력검사의 청력 역치가 저하되며 세 주파수에서 연속적인 난청이 유의하게 높은 빈도로 나타나서 혈관 고리의 내이도 진입 깊이 보다는 그 직경이 이과적 증상과 연관되어 있는 것으로 생각되었다(Fig. 5, Table 5). 그러나 이명 증상은 혈관 고리의 깊이 및 두께의 유형에 따라 유의한 차이를 보이지 않았다.
   CNCS 환자의 75~85%에서 청각유발전위 이상 소견이 발견되며¹⁵⁾¹⁶⁾ 가장 특징적인 소견이 I-III 파간 잠복기 연장이고 그 외 I 파 절대 잠복기 연장, I-V 파간 잠복기 연장 등이 있을 수 있다. Moller 등은 청각유발전위가 청신경의 병변에 대한 증거를 나타내므로 CNCS의 진단에 가장 중요한 검사가 청각유발전위라고 주장한 바 있다.¹⁶⁾ 그러나 본 연구에서는 혈관 고리의 깊이나 두께에 따른 청각유발전위 절대 잠복기, 파간 잠복기 간에는 유의한 차이가 발견되지 않았다(Figs. 4 and 6). 이는 본 연구 대상이 CNCS로 확진받은 환자를 대상군으로 한 연구가 아니라 3DFT-CISS MRI를 촬영한 모든 환자를 대상으로 하였기 때문인 것으로 생각된다.
   CNCS의 평형 장애 증상은 저자에 따라 다양하게 보고되는데 거동시 발생하는 심한 어지러움증¹²⁾(disabling motion intolerance), 지속적인 평형이상(dysequilibrium)과 빈번한 짧은 현훈 등¹⁵⁾으로 보고되고 있다. 환자의 93%에서 전기안진도검사에 이상 소견이 발견되며 그 중 반규관 마비가 가장 흔하고, 그 외 자발안진, 방향우위성, 방향일정성 또는 방향변환성 두위안진 등이 나타나며 10%에서는 과활동성 온도안진반응을 보이기도 한다.¹⁵⁾ 어지러움 증상은 청각 증상과 달리 좌우 어느 한쪽으로 구분될 수 없으므로 본 연구에서는 어지러움 증상과 혈관 고리의 형태와의 관계는 통계 분석에 포함시키지 않았다. 전기안진도검사상 분석에 이용하고자 하는 혈관 고리와 같은 쪽에 25% 이상 반규관마비를 보이는 경우는 혈관 고리의 깊이에 따른 유형과는 관련이 없었으나 혈관 고리의 두께가 안면신경보다 작은 경우 유의하게 높은 빈도를 보였다(Tables 4 and 6). 
   McDermott 등⁷⁾은 3DFT-CISS MRI를 이용한 연구에서 혈관 고리가 내이도 안으로 진입하는 Chavda II, III형이 I 형에 비해 난청이 유의하게 많았고 혈관의 두께는 와우 증상과 유의한 관련이 없으며 이명의 발현은 혈관의 형태와 연관이 없다고 하였다. 저자들의 연구 결과는 III형이 유의하게 난청, 와우 증상의 발현율이 높았고 이명이 혈관 고리의 유형과 관련이 없다는 점은 비교적 일치하였으나 혈관의 두께가 작은 고리에서 와우 증상 발현, 순음청력역치, 동측 반규관 마비가 유의하게 높았다는 점이 McDermott 등의 결과와 상반되었다.
   AICA 혈관이 속귀신경을 압박할 경우 이과적 증상이 발병하는 기전으로는 여러 가설이 제시되고 있는데 혈관의 맥동성 압박이 신경뿌리진입부(root entry zone)의 탈수화(demyelination)을 일으킨다는 설,¹²⁾ 거미막(arachnoid)이 혈관과 신경을 유착시킨다는 설,¹⁷⁾ 신경과 혈관이 압착됨으로써 혈관 고리에서 혈류 장애가 발생하여 전정 및 와우의 기능장애를 일으킨다는 설 등¹³⁾이 있다. 본 연구 결과에서는 혈관 직경이 인접한 안면 신경의 두께에 비해 작을 때 난청, 순음청력역치 저하, 반고리관 마비의 발생률이 일관되게 높게 나타났으며 이 결과를 볼 때 좁은 혈관이 고리를 형성하는 경우 혈관 내에 혈류 장애가 발생하여 내이 기능 장애를 일으킨다는 Appelbaum의 가설이¹³⁾ AICA 혈관 고리에 의한 이과적 증상의 발생 기전을 적절하게 설명할 수 있다고 생각한다. 
   이 연구에서는 CNCS로 진단된 환자를 대상으로 검사 결과를 분석한 것은 아니므로 좁은 혈관 고리가 혈류장애에 의해 CNCS를 일으킨다고 결론을 내리기엔 부족할 것으로 생각된다. 이를 극복하려면 CNCS에 관심을 갖고 이 질환을 적극적으로 진단하려고 노력하여야 할 것이며 확진된 환자를 대상으로 한 연구가 시행되면 더욱 유용한 결과가 나올 것으로 생각된다. 

결     론

   내이와 소뇌교각조의 해부학적 구조에 대한 뛰어난 영상을 제공하는 3-dimensional constructive interference in steady state MRI를 이용하여 전하소뇌동맥 혈관 고리를 분류하였는데 가장 흔한 형태는 혈관 고리가 소뇌교각에 위치하며 안면신경에 비해 얇은 굵기를 갖는 것이었다. 혈관 고리가 내이도의 50% 이상 안으로 들어가는 III형이 I, II형에 비해 난청 증상의 발현이 유의하게 높게 나타났으나 그 외의 검사 항목에서는 유의한 차이가 없었다. 안면신경의 굵기보다 작은 혈관 고리일 경우 난청, 기도 청력 역치, 반고리관 마비가 유의하게 높게 나타났으며 이것으로 보아 좁은 혈관이 고리를 형성하는 경우 혈관 내에 혈류 장애가 발생하여 내이 기능 장애를 일으킬 가능성이 있다고 생각된다. 향후 전정와우신경 혈관압박 증후군으로 진단된 환자를 대상으로 한 연구를 시행한다면 더욱 의미 있는 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다. 

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