교신저자：최종욱, 151-834 서울 관악구 봉천6동 852-2번지  관악 이비인후과
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서     론

   갑상선 질환의 수술적 치료를 위하여 행하여지는 전경부 피부절개를 통한 갑상선 절제술은 안전하고 효과적인 시술법이지만, 술 후 경부 전면에 남는 절개창의 과반흔은 미용상 문제가 많다. 대부분의 갑상선 질환이 여성에서 발생한다는 점을 고려하면 환자 삶의 질을 저하시키는 중요한 합병증이라 할 수 있다.
   내시경을 이용한 수술은 조직의 손상이 적고, 미용상의 우수성 때문에 흉부수술이나 복부수술 분야에서는 기존의 고식적 수술을 대체하고 있으며, 최근 각종 내시경과 소형 내시경 기구들의 발달로 인하여 적용 가능한 시술이 증가하고 있다.
   내시경을 이용한 경부수술은 1996년 Gagner가 일차성 부갑상선 기능항진증 환자에서 부갑상선 아전절제술의 성공적 시행을 보고한 것이 최초이다. 2000년 Park 등이 유방 접근법을 이용한 가스주입식 갑상선 내시경 절제술을 국내 최초로 보고하였으며, 2001년 Kim 등이 흉부 접근법을 이용한 비가스식 갑상선 내시경 절제술을 보고하였고, 2003년 Ikeda 등은 액와부 접근법을 통한 가스주입식 갑상선 내시경 절제술이 좀 더 나은 미용상의 효과를 얻을 수 있다고 보고하였다.^1)2)3)4) 가스주입식 갑상선 내시경 절제술은 수술공간 확보를 위하여 CO₂가스 주입에 따른 PaCO₂ 상승, 피하기종과 심한 빈맥 등의 합병증이 나타날 수 있으며, 복잡한 시술장비가 필요하기 때문에 갑상선 내시경 절제술을 시행하는 중요한 장애요인이 되었다.
   저자들은 총 39명의 갑상선 종양 환자들을 대상으로 액와부 접근법을 통한 비가스식 갑상선 내시경 절제술을 시행한 경험을 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   2003년 3월부터 2005년 2월까지 본원에서 갑상선 종물을 주소로 내원한 환자 중 이학적 검사, 2차례 이상의 세침흡인 세포검사 및 경부 초음파검사 등을 시행하여 갑상선 양성질환으로 확인되어, 비가스식 갑상선 내시경 절제술을 시행 받은 39명의 환자를 대상으로 하였다. 환자의 성별은 여자 37명, 남자 2명이었으며, 환자의 연령은 평균 36.3세(23∼56세)였다. 술 전 시행한 세침흡인 세포검사상 악성 또는 악성이 의심되는 환자는 본 수술 적용에서 제외시켰다.
   수술은 전신마취 하에 시행하였으며 환자를 수술대에 앙와위로 위치시킨 후 경부를 신전시키고, 병변측 팔을 동측 두경부쪽으로 향하게 하여 액와부가 쉽게 노출되도록 하여 액와부와 갑상선 간의 거리를 단축시켰다. 병변측 액와부 함몰부위에 7 cm 크기의 피부절개를 가하고 피하층과 대흉근 사이로 피판을 박리하여 쇄골까지 접근 후, 피하층과 흉쇄유돌근 사이로 터널을 형성한 후 자체 제작된 견인기와 김씨 견인기 등을 사용하여 수술공간을 확보하였다. 견인기로 확보된 피하터널의 수술공간을 통하여 내시경(4 mm, 5 mm；0°, 30°)을 이용하여 수술시야를 확보하면서 흉갑상근(sternothyroid muscle)을 절단하여 갑상선을 노출시켰다(Fig. 1). 노출된 갑상선은 상엽부터 수술겸자를 이용하여 술자쪽으로 견인하면서 갑상선의 박리를 시작하였다. 박리과정에서 상후두신경 외측분지의 손상에 주의를 하였으며 상갑상동맥 근처에서 상후두신경의 외측분지가 확인되면 조심스럽게 상갑상동맥을 클립으로 결찰하거나 전기 소작하여 지혈 후 절단하고, 하엽의 박리 시에는 부갑상선을 손상시키지 않도록 주의하였다. 갑상선의 상엽 및 하엽의 박리가 끝나면 반회후두신경을 확인한 후 현수인대로부터 분리시켰다. 갑상선 종물을 포함한 갑상선 조직을 절제한 후 피하터널을 통하여 액와부로 견인하여 제거하였다. 수술부위의 출혈여부를 확인하여 지혈을 시행하고 배액관을 삽입한 후 절개부위를 봉합 후 수술을 종료하였다.

결     과

절제 범위 및 수술시간
   절제 범위는 부분절제술이 35예, 협부 절제술이 1예, 아전 절제술이 3예로 엽절제보다 부분절제되는 경향이 있었으며 갑상선 내시경 절제술이 불가능하여 고식적 방법으로 갑상선 절제술을 시행한 경우는 없었다(Table 1). 제거된 조직의 피막이 온전하게 보존되어 완전 제거된 경우는 13예, 피막이 파열되어 완전 절제된 경우는 24예, 피막이 파열되고 불완전 절제가 2예였다.
   수술시간은 112.5±10.26분이었고, 입원기간은 전 환자에서 1박 2일이었다.

조직 검사 결과
   술 후 조직검사 결과는 선종성 증식이 26예, 낭종이 8예, 여포상 선종이 5예였다(Table 2).

술 후 합병증
   수술 후 발생한 합병증은 술 후 출혈이 1예, 피부절개 창 치유지연이 2예, 절개부위 과반흔이 5예, 견갑부 및 팔 부위의 저림 증상이 3예에서 발생하였고 부갑상선 손상 의심 소견이나 반회후두신경 및 상후두신경의 손상소견은 관찰되지 않았다(Table 3).

고     찰

   고식적인 갑상선 절제술은 크기의 차이는 있지만 경부 절개창이 필요하고, 술 후 최대한 미용적으로 봉합을 하고 생체형 접착제 등을 사용하여도 환자들은 미용적으로 만족하지 못하는 경우가 많다. 특히 갑상선 질환으로 수술을 요하는 경우가 여자에서 훨씬 흔하다는 점을 고려하면 고식적 갑상선 절제술 후 발생할 수 있는 경부 피부의 과반흔에 의한 미용적 합병증은 환자 삶의 질을 저하시키고, 약물치료 등 고식적 치료에 실패하여 부득이 수술을 시행하여야 하는 환자들도 수술을 망설이게 하는 요인이 되고 있다. 이런 미용상의 문제를 해결하기 위해 최소침습 갑상선 절제술과 내시경을 이용한 경부수술이 최근 수년 사이에 많이 시도되었고 Gagner와 Hüscher 등은 내시경을 이용한 경부수술을 통해 미용적 효과 및 환자 삶의 질 향상 등을 이룰 수 있다고 보고하였다.¹⁾⁵⁾
   내시경 수술 시 수술공간 확보를 위해 CO₂가스를 주입하게 되고 이로 인해 가스색전증, 피하기종, 가스에 의한 경동맥 압박으로 유발되는 뇌 혈류량 감소 등의 합병증이 발생할 수 있고 실제로 Gagner와 Gottlieb 등은 CO₂가스 주입에 의한 합병증을 보고하였다.¹⁾⁶⁾ Ochiai와 Ohgami 등은 낮은 압력(6 mmHg)의 CO₂가스를 이용해 수술한 결과 가스 주입에 따른 합병증을 줄이고 최소한의 피하기종만이 발생하였다고 보고하였고, Brunt 등이 CO₂가스 주입 내시경 수술의 합병증을 피하기 위해 비가스식 내시경 수술을 제안하였다. Shimizu 등은 CO₂가스의 사용 없이 견인기 등을 이용하여 갑상선 내시경 아전절제술을 성공적으로 시행하였다고 보고 하였다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 국내에서도 Kim 등이 갑상선 종물 37예에서 흉부를 통한 비가스식 갑상선 내시경 절제술의 경험을 보고하였다.³⁾ 저자들은 Ikeda 등이 시행하였던 가스주입 액와부 접근 갑상선 내시경 수술을 변형하여 특수제작 견인기를 이용한 비가스식 액와부 접근 갑상선 수술을 시행하여, 만족할 만한 수술 공간을 확보하면서 내시경을 사용하여 수술 시야를 넓혀 반회후두신경 손상 등의 심각한 합병증과 가스 주입에 의한 합병증을 동시에 예방할 수 있었다.
   저자들이 시행한 39예의 시술 절제 범위를 살펴보면 부분절제술이 35예로 대부분을 차지하여 엽 절제보다 부분 절제되는 경향이 높은 것을 보였는데, 이는 내시경 수술시 고식적 수술보다 수술 공간 확보와 수술 시야가 좁기 때문에 피할 수 없었던 것 같다. 피막이 파열되어 절제된 24예는 피막이 파열되었지만 전례 모두 종물은 완전히 제거 되었다. 피막이 불완전 절제된 2예는 부득이 종물의 피막을 겸자로 잡아 조각 조각 제거하였고 잔존하는 피막은 거의 없었다.
   고식적 수술보다 내시경 수술에서 수술시간이 증가된 원인은 수술 공간의 확보와 내시경 수술기구의 조작이 어려우며, 좁은 수술 공간에서 반회신경, 부갑상선과 주요 혈관 등 주요구조물의 확인과 수술 후 지혈에 많은 시간이 소요되기 때문이다.
   수술 후 합병증 중 출혈은 1예에서 있었으며 술 후 12시간째 발견하였고, 국소마취 하에 액와부 절개창의 봉합을 풀고 혈종을 제거한 후 액와부에서 갑상선까지의 터널을 견인기를 이용하여 공간을 확보하여 세심하게 관찰한 결과 하갑상동맥의 분지에서 출혈이 확인되어 클립으로 지혈하였다. 피부절개창 치유지연이나 액와부 과반흔은 내시경 수술에서 수술 공간을 확보하기 위하여 견인기에 과도한 힘이 가해지고, 좁은 절개창을 통하여 수술을 하기 때문에 견인기의 조작시에 절개연의 피부에 손상이 가해지기 때문인 것으로 생각된다. 견갑부나 팔 부위의 저림 현상은 피하터널 형성과정에서 발생한 감각신경의 손상에서 기인된 것으로 생각되며 대부분의 환자에서 술 후 3개월을 전후하여 호전되었다. 갑상선 절제술 후 발생 가능한 중요한 합병증인 부갑상선 손상이나 반회후두신경, 상후두신경의 손상소견은 관찰되지 않았다. 이는 내시경이 확대된 시야를 제공해 줌으로 인해 반회후두신경 및 부갑상선의 확인이 용이하였고 병변 제거시 좀더 세밀한 박리가 가능하였기 때문으로 생각된다. 미용적 측면에서 술후 남는 절개창의 반흔은 의복으로 완전히 가려지므로 문제가 되지 않았다(Fig. 2). 수술을 시행한 환자들은 술 후 미용적 결과나 짧은 재원기간에 높은 만족도를 표시하였다.
   갑상선 내시경 절제술은 종양의 크기, 조직학적 진단, 체형, 환자의 나이, 환자의 선호도에 의하여 결정된다. 3 cm 이하의 비기능성 단결절(nontoxic nodule)이 가장 좋은 적응 대상이다. 기능성 단결절(toxic nodule)과 재발성 갑상선 낭종도 수술의 대상이 될 수 있다.¹⁰⁾
   갑상선 내시경 절제술은 수술 공간이 제한적이기 때문에 흉부 접근 내시경 수술의 경우 3 cm 이상의 결절에서는 수술이 어렵다. 그러나 저자들의 경험에서 액와부 접근의 경우는 흉부 접근법보다 수술 공간 확보가 좋아 4 cm 이하 크기의 종물은 제거가 가능하였다. 양측성 갑상선 다결절, 목 수술을 시행한 과거력, 갑상선염, 흉골하 갑상선종, 목이 짧고 비만인 경우 등은 갑상선 내시경 절제술의 상대적 비적응증에 해당된다. 그레이브씨 병(Graves' disease)의 경우에는 갑상선의 크기가 크고 혈관의 발달이 풍부하여 출혈의 위험성이 높기 때문에 고식적인 방법의 수술을 선호한다. 55세 이상의 나이가 많은 환자들은 이산화탄소의 주입(CO₂ insufflation)과 긴 수술 시간을 견디기가 힘들기 때문에 갑상선 내시경 절제술의 적응대상이 되지 못하며, 이들은 대부분 고식적 수술로서도 경부 피부의 반흔이 적기 때문에 큰 문제가 되지 않는다.
   갑상선에 발생한 악성 종양의 경우 아직까지는 갑상선 내시경 절제술의 적응이 되지 못하지만 Shimizu 등은 크기가 크지 않은 미세유두상 암종에서는 적용이 가능할 것이라고 주장하였고 Ikeda 등은 비디오 도움 비가스 주입 수술법을 통해 성공적으로 갑상선의 미세유두상 암종을 제거하였다고 보고하였다.¹¹⁾¹²⁾ Miccoli 등은 갑상선 미세유두상 암종에서 최소 침습 비디오 도움 갑상선 절제술을 통해 우수한 치료효과를 얻을 수 있다고 보고하였다.¹³⁾ 저자들의 경험에서는 미세유두상 암종은 내시경 수술은 가능하지만 병변측 갑상선의 완전 절제에 한계가 있고, 비록 미세유두상 암종일지라도 림프전이가 있는 경우가 있으므로 내시경 수술은 한계가 있다고 생각된다.

결     론

   액와부 접근을 통한 비가스식 갑상선 절제술은 기존의 고식적 갑상선 절제술보다 경부의 수술반흔을 피할 수 있어 미용 효과가 매우 우수하며, 기존의 가스 주입식 방법으로 발생할 수 있는 피하기종 등의 합병증을 피할 수 있는 장점이 있는 수술 방법이다. 고식적 수술보다 수술 시간이 길고, 수술 시야와 공간이 협소하여 엽절제 보다는 부분 절제의 경향이 많았지만 이는 시행 빈도가 많아지고 좀더 넓은 시야 확보를 위한 다양한 기구 개발로 해결할 수 있을 것이다.

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