교신저자：조형호, 501-190 광주광역시 동구 학1동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후인두혈종은 이비인후과 영역에서 드문 질환이지만, 후두의 해부학적 위치가 상기도와 근접하여 질병의 발생시 상기도 폐색을 유발할 수 있어 임상적인 중요성을 갖는다. 후인두혈종은 두부나 경부에 외상, 심경부 감염, 후인두 이물, 대혈관 외상, 출혈성 부갑상선종, 동정맥류, 항응고 치료, 기침이나 구토, 근육 운동과 연관된 격렬한 경부와 체부의 움직임 등이 있으며 최근에는 자발적인 발생이 보고되고 있다.^1)2)3)4)5) 후인두혈종은 명확한 원인이 없는 경우에는 후인두농양으로 의심하고 치료가 시작되기도 한다. 최근 저자들은 다양한 원인에 의해 발생된 후인두혈종 4예를 치험하였기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

증  례 1：
   68세 남자 환자가 넘어진 뒤 다음날 오전 발견된 양측 경부 부종과 진행하는 호흡 곤란을 주소로 응급실로 내원하였다. 환자는 고혈압, 당뇨로 치료 중이었으며 애성과 경부통증 등의 증상이 있었다. 이학적 검사에서 후인두의 확장과 경부의 부종, 흡기시 천명이 관찰되었다. 내원 당시 시행한 동맥혈 가스분석에서 산소포화도는 95%였고 혈액응고검사에서 프로트롬빈 시간, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간은 정상보다 약간 증가되어 있었으며 간기능 검사는 정상이었다. 단순 경부 측면 연조직 촬영법에서 인두 후벽의 두께가 제 2 경추 부위에서 30 mm, 제 7 경추 부위에서 42 mm로 확장되어 있었다(Fig. 1). 환자는 호흡 곤란이 악화되어 기관절개술을 시행받았고 출혈 부위를 찾기 위해 응급으로 혈관조영술을 시행하였으나 명확히 분출되는 혈관이나 동정맥류는 발견되지 않아 더 이상의 시술은 시행하지 않았다. 광범위 항생제를 투여하였고 입원 1일째 구강내 접근법으로 절개 후 배액을 시도하였으나 소량의 혈액만 흡인 되었다. 시술 후 비위관을 통하여 식이를 하였고 단순 경부 측면 연조직 촬영법과 굴곡후두경 검사법으로 추적관찰 하였다. 입원 15일째 비위관을 제거하였으며 입원 16일째 증상 호전이 양호하여 퇴원하였고, 외래 추적 관찰시 후인두혈종의 소실 소견을 확인할 수 있었다.

증  례 2：
   61세 여자 환자가 내원 3일 전 숭어를 먹은 후부터 발생한 경부 이물감을 느끼던 중 증상의 악화와 경부 종창이 심해져서 응급실로 내원하였다. 환자는 약간 호흡 곤란 증상이 보이고 있었으나 발열은 없었고, 이학적 검사에서 후인두벽의 종창과 후인두벽에 작은 괴사성 반점이 관찰되었다. 내원 당시 시행한 혈액검사는 정상이었고, 경부의 전산화 단층촬영술에서 비인두부에서 흉곽 입구부에 이르는 후인두부의 확장 소견을 관찰할 수 있었고, 후두개 높이의 후인두공간에 2 cm 크기의 생선가시로 추정되는 음영이 발견되었다(Fig. 2). 기도확보를 위하여 응급으로 기관절개술을 시행 후에 생선가시에 의한 후인두농양을 의심하고 전신마취 하에서 경부 접근법으로 농양배액술 및 후인두 이물제거술을 시행하였다. 수술 소견으로 농양은 보이지 않았고, 3 cm 크기의 생선가시와 함께 혈종이 있어서 이를 제거하였다. 환자에게 광범위 항생제와 비위관을 통한 식이를 시행하였고 술후 9일째 인두 식도 조영술을 시행하여 누공이 없음을 확인 후 비위관을 제거하였고 단순 경부 측면 연조직 촬영법과 굴곡 후두경검사법으로 추적 관찰 후 14일째 퇴원하였으며 외래 추적관찰시 재발 소견은 관찰되지 않았다.

증  례 3：
   65세 남자 환자가 개인병원에서 통증치료를 위해 경부 성상신경절 차단술(Stellate ganglion block)을 시행한 직후 발생한 경부 종창과 호흡 곤란으로 기관절개술 후 본원 응급실로 전원되었다. 이학적 검사에서 양측 경부 종창이 관찰되었고, 이 종창은 점점 커지는 양상이었다. 굴곡 후두경을 이용하여 후인두부의 돌출 소견을 확인하였다(Fig. 3). 내원 당시 시행한 혈액검사는 정상이었고, 경부 전산화 단층촬영술에서 비인두에서 종격동에 이르는 후인두 확장 소견과 우측 흉쇄유돌근의 전연에 기관절개술 후 발생한 기종을 관찰할 수 있었다(Fig. 4). 출혈 부위를 찾기 위해 응급으로 혈관조영술을 시행하여 좌측 갑상경동맥에서 분지되는 혈관에서 출혈을 확인한 후 색전술을 시행하였다(Fig. 5). 환자에게 광범위 항생제와 비위관을 통한 식이를 시행하였고 단순 경부 측면 연조직 촬영법과 굴곡 후두경검사법으로 추적관찰 하였다. 증상의 호전이 양호하여 술후 9일째 개인 병원으로 전원하였고 외래 추적 관찰시 별다른 합병증 없이 호전되었다.

증  례 4：
   62세 여자 환자가 경운기에서 떨어진 뒤 경부 통증으로 응급실을 방문하였다. 이학적 검사에서 후인두 종창과 경미한 호흡 곤란 그리고 경부 종창이 있었고, 환자는 고혈압으로 약물 치료 중이었다. 환자의 경미한 호흡 곤란은 악화되지 않았으며 굴곡 후두경검사에서 기도가 잘 유지되어 있었다. 내원 당시 시행한 혈액검사는 정상이었고 단순 경부 측면 연조직 촬영법에서 경추 골절은 보이지 않았으나 제2경추 부위에서 15 mm, 제 7 경추 부위에서 35 mm로 후인두의 확장을 관찰할 수 있었다. 경부의 전산화 단층촬영에서 후인두부의 확장과 일부에서 조영제 유출이 의심되어 응급으로 혈관조영술을 시행하였으나 출혈하는 혈관은 발견되지 않았다. 광범위한 항생제를 투여하였고 인위적 배액 없이 단순 경부 측면 연조직 촬영법과 굴곡 후두경검사법으로 경과를 관찰하였고, 증상 호전이 양호하여 입원 20일째 퇴원하였다. 환자는 외래 추적 관찰시 별다른 합병증 없이 호전되었다.

고     찰

   후인두부는 해부학적으로 심재성 근막 중층의 장기부와 심층의 익상부 사이의 공간으로 두개저에서 시작하여 제 1흉추까지 퍼져있으며, 상기도와의 근접성 때문에 후인두혈종 발병시 상기도의 물리적인 폐쇄가 발생할 수 있다. 후인두혈종은 다양한 원인으로 발생할 수 있고, 특히 교통사고 등에 동반된 무딘 두경부 외상 후 경추부의 굴절과 과신전으로 후인두부 연조직의 열상과 좌상 및 혈관의 손상이 초래되어 후인두부 혈종이 형성되기도 한다. 저자들이 치험한 4예의 원인은 두경부의 외상 2예, 인후두 이물 1 예, 혈관 외상 1예였다. 후인두부공간은 느슨한 윤문상 조직으로 채워져 있어 후인두혈종 생성시 후인두부의 팽창이 쉽게 이루어져 후인두부의 팽창으로 인두후벽이 전방으로 밀려나며 상기도의 물리적인 폐쇄를 초래할 수 있다.⁶⁾⁷⁾ 이러한 후인두부 혈종 환자의 증상은 경미한 인두통, 경부 종창, 애성, 후두 이물감과 점차 진행하는 호흡 곤란 등이며 질환 발생 초기에 증상이 없거나 경미하여 지나칠 수 있으므로 주의가 필요하다.⁸⁾
   진단은 병력청취와 이학적 검사로 후인두 벽의 종창을 확인하거나 방사선 검사를 통하여 후인두부의 확장을 확인할 수 있다.^1)2)5)9) 유용한 방사선 검사는 단순 경부 측면 연조직 촬영법, 조영증강 컴퓨터 단층촬영, 그리고 자기공명 영상 등이 있으며 이중 가장 먼저 시행할 수 있는 방법으로 단순 경부 측면 연조직 촬영법이 있다. 이 검사에서는 제 2 경추에서 인두 뒤쪽 연조직의 두께가 소아나 성인 모두에서 7 mm 이상이면 비정상이고, 제 6 경추 높이에서 소아에서 14 mm 이상, 성인에서 22 mm 이상이면 비정상인 점을 이용하여 후인두부의 확장을 진단할 수 있다. 또한, 경부 전산화단층촬영을 통하여 후인두부위에 저음영의 연조직부위의 확장을 관찰할 수 있고 조영제를 사용하여 조영제의 분출을 확인함으로써 혈관 손상을 간접적으로 확인 후 혈관조영술을 통하여 손상 받은 혈관을 확인할 수 있다. 혈관조영술은 손상된 혈관을 진단함과 동시에 색전술을 통하여 출혈을 조절할 수 있어서, 혈관 손상이 의심되는 환자에서는 매우 중요한 진단방법이라 할 수 있다.¹⁰⁾ 때때로 후인두혈종은 후인두농양과 감별하는 것이 필요한데 이때에는 감염에 의한 농양의 소견인 발열, 백혈구 증가 등 일반적인 감염을 나타내는 소견의 존재 유무로 감별할 수 있다. 본 증례에서도 2번째 증례에서 생선가시에 의한 후인두농양을 의심하여 기관절개술 후에 경부접근법을 통한 이물제거 및 농양 배액술을 계획하였지만, 수술소견에서 이물과 주변의 혈종만 확인이 가능하였다. 이 증례를 다시 살펴보면 내원당시 시행한 혈액검사에서 정상 소견을 보이고 또한 환자의 증상이 농양을 의심할 만한 발열 등의 이학적 소견이 보이지 않았다. 이로 미루어 보아 후인두농양과 후인두혈종의 감별에 있어서, 발열과 혈액검사상의 백혈구 증가 등의 소견 유무가 이 두 질환의 감별에 도움이 될 것으로 사료된다. 
   치료에 있어 가장 먼저 고려해야 하는 점은 기도 관리인데 만약 환자가 기도 확보에 어려움이 없는 경우 주의 깊게 관찰하는 것이 필요하며 기도 확보에 어려움이 있다면 기관삽관과 기관절개술을 이용할 수 있다. 이중에서 기관삽관은 삽관시 튜브가 통과하기 어려울 수 있고 혈종이 파열되어 흡인될 위험과 부종을 더 진행시켜 기도 확보를 더 악화시킬 위험이 있어서 기관절개술을 더 선호하는 경향이 있다.¹¹⁾¹²⁾ 본 증례의 경우에서도 전체 4예 중 기도 확보가 필요하다고 판단된 3예에서 1예는 개인 병원에서 나머지 2예는 본원에서 기관절개술이 시행되었다. 기도 확보 후 만약 출혈이 진행되어 혈종이 계속 커질 가능성이 있다면 출혈을 조절하는 것이 필요하며 이를 위해 혈관조영술을 통한 색전술을 시행할 수 있다.¹³⁾ 저자들의 경우 4예 중 2예에서 진행 중인 출혈이 의심되어 시행한 혈관조영술상 1예에서 명확한 출혈 부위가 발견되어 색전술을 시행하였다. 기도가 확보된 후 혈종의 치료는 관찰치료와 수술적 배액의 두 가지 치료 방법이 제안되고 있다.^5)14)15) 일단 기도 확보가 이루어진 경우 혈종의 흡수를 기대하면서 2~4주간의 관찰 치료를 할 수 있지만 감염의 가능성이 높은 경우, 인두후 이물, 더 커지는 혈종, 그리고 4주간의 경과 관찰시 흡수를 기대할 수 없는 경우 수술적 배액을 고려할 수 있다.^1)2)15) 수술적 배액에는 경구적 배액과 외부 접근법에 의한 배액술이 있다. 경구적 배액의 경우 경구를 통하여 구인두 후벽의 전방으로 팽창된 부위에 절개 후 혈종을 배액하는 방법으로 작은 크기의 혈종의 배액에 적합하고 회복 기간을 줄일 수 있지만, 구강내의 세균에 의한 구인두부의 세균 감염의 위험성이 있다.¹¹⁾ 외부 접근법에 의한 배액술은 흉쇄유돌근의 전연에 피부 주름을 따라 피부절개 후 후인두부로 진입하여 배액 후 배액관을 삽입하여 술 후 형성되는 혈종의 지속적인 배액을 유지하는 방법이다.¹⁵⁾ 본 증례의 경우에 있어서도 4예 중 2예에서 수술적 방법을 통하여 혈종을 배액하였는데 1예에서는 구강내 접근법, 또 다른 1예에서는 경부접근법을 통한 배액 및 후인두에 박혀있는 이물을 함께 제거하였다. 수술적 방법에서 구강내 접근법보다는 경부접근법이 훨씬 배액이 쉽고 또한 후인두에 대한 조작이 좋아서 후인두 이물제거 등이 용이 하였으나 굳이 어느 방법이 좋을지는 술자의 경험과 환자의 상태에 따라 달리해야 한다고 사료된다. 또한 더 이상 진행하지 않는 후인두혈종에서 기도의 확보 후 추적 관찰만 시행한 경우에도 별다른 합병증 없이 치유됨을 확인할 수 있었다. 이상을 종합해 보았을 때 후인두혈종 발생시 초기에 정확한 진단을 내리고 적절한 기도 확보 및 치료 방법의 선택이 가장 중요하리라 사료된다.

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