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서     론

   악성 근상피종은 선조직의 근상피세포에서 발생하는 비교적 드문 질환으로 타액선, 유방 및 드물게는 누선 등에서 발생하는 것으로 되어 있다. 타액선에 발생한 근상피종은 1943년 Sheldon¹⁾에 의해 타액선 혼합종이 재분류되어 3예의 근상피종으로 처음 기술된 이후, 세계적으로도 악성 근상피종에 대한 보고가 아직 100예가 안 되는 정도이며, 국내에서 악성 근상피종의 보고는 2002년 Bong 등²⁾이 보고한 이하선에 발생한 악성 근상피종 1예 뿐이다. 근상피종은 전체 타액선 종양의 1% 정도 발생하는 것으로 알려져 있으며,³⁾⁴⁾ 이중 악성 근상피종은 전체 근상피종의 약 10%를 차지하는 것으로 되어있다.⁵⁾⁶⁾ 하지만 일부의 근상피종이 특징적인 혼합 종양의 범주 내에 포함되거나 혼합 종양으로 잘못 진단되는 등의 이유로 실제 빈도는 이보다 높을 것으로 추정된다.⁷⁾
   아직은 증례 보고 형식의 논문들이 주를 이루고 있지만, Li 등⁸⁾은 19예, Savera 등⁹⁾은 25예, Nago 등⁷⁾은 10예를 통한 임상병리학적 및 면역조직화학적 분석 등을 발표하기도 했다. 치료로는 수술적 적출술이 주를 이루고 있으며, 본 증례 역시 이하선 전적출술 후 방사선 치료를 하였다. 이에 저자들은 타액선에 발생한 악성 근상피종의 치험 1예를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   2000년 7월, 65세 남자 환자가 약 10년 전부터 발생한 우측 이하선의 약 3×3 cm 정도의 단단한 종괴를 주소로 본원에 처음 내원하였다. 환자는 그동안 부종이 있을 때마다 한달에 한 두 번 정도 종괴에 대한 흡입술을 시행 받았으며, 흡입된 물질의 성상은 장액성 이었다고 한다. 두경부 전산화단층촬영 검사에서는 우측 이하선 천엽 부위에 주위와 비교적 경계가 잘 구분지어지며 조영 증강된 약 2.5×2.5 cm 정도의 종괴가 관찰되었고, 주변조직으로의 침범은 없어 보였으며 중심부에는 저음영 영역이 관찰되었다(Fig. 1). 다형선종 및 다형선종의 악성 변화 의심되어 추가 검사와 수술을 권유하였지만 환자의 거부로 시행하지 못하였고, 2003년 2월 환자는 약 3×4 cm 정도의 압통성 종괴 및 피부 부위에 궤양을 주소로 다시 내원하였다. 내원당시 신체검사에서 안면신경 마비는 없었으며, 경부에서 만져지는 종물은 없었다. 그 외 전신상태는 양호하였다.
   조직학적 진단을 위해 피부궤양 부위에서 punch biopsy를 시행하였으며, 조직면역화학 염색에서 S-100 protein (+), cytokeratin(+), actin(-), PAS(+) 반응을 보여 근상피성 종양임을 확인할 수 있었다. 광학현미경의 고배율 시야에서 종양세포는 방추형 및 상피형 세포 모양을 보였고, 핵은 다각형 모양이며 핵 대 세포질의 비 증가, 유사분열상 등의 소견 및 종양의 피부 침범 소견 등으로 악성 근상피종을 진단할 수 있었다(Fig. 2A and B).
   수술은 2003년 2월 17일 전신마취 하에 종괴 부위를 포함한 전이하선 절제술 및 제 2, 3 구역 림프절청소술을 시행하였고, 궤양으로 인한 피부 결손 부위는 대흉근 근피판 이식술을 시행하였다. 육안적 소견에서 종괴는 약 4×4 cm 정도의 크기였고, 절개 시 연한 갈색의 부드러운 조직으로 비교적 경계가 좋으며, 중심부에 국소적인 출혈과 괴사를 동반하고 있었다. 광학현미경의 저배율 시야에서 여러 결절을 이루는 종양세포가 주변 조직으로 침윤되어 있었다(Fig. 3A and B). 고배율 시야와 조직면역화학 염색은 술 전 시행한 punch biopsy 결과와 동일하였고, 경부림프절조직의 동결절편검사에서 종양의 침범은 없는 것으로 확인되었다. 수술 3주 후부터 40일 동안 5400 cGy의 방사선 치료를 시행하였다. 약 2년 5개월 정도 추적 관찰한 결과 환자의 전신상태는 양호하였으며, 아직 임상적으로 재발여부를 의심할 만한 소견은 보이지 않았고, 피부 결손 부위의 피판 이식도 양호한 상태이다(Fig. 4).

고     찰

   근상피세포는 유방, 누선, 땀샘, 타액선과 같은 분비선을 포함하는 조직에 분포하며, 간엽조직과 외배엽조직 두 가지의 특징을 모두 가지고 있지만, 대부분 조직학적, 구조적인 특징으로 볼 때 외배엽에서 기원한 것으로 추정하고 있다. 타액선 조직에서 근상피세포는 소포(acini)와 미세소관(intercalated ducts)에 분포하고 있으며 분비성 상피세포와 기저막 사이에 존재한다. 또한 수축 성분을 포함하고 있어 타액선의 분비 기능을 담당하는 것으로 알려져 있다. 이러한 근상피세포에서 기원한 근상피종은 1943년 Sheldon¹⁾이 타액선에 발생한 3예의 근상피종을 처음 기술한 이후, 1975년 Stromeyer¹⁰⁾에 의해 악성 근상피종이 처음으로 분류되었다. 그 후 지금까지의 증례 보고가 100예가 안 되는 정도지만, 근상피종은 그 진단에 있어 형태학적 다양성으로 인해 병리학적 기준이 아직까지 명확하지 않아 다른 타액선 종양으로 분류될 가능성도 가지고 있기 때문에 실제로는 더 많을 것으로 보는 견해도 있다.
   발생기원은 자체로 발생한 악성 근상피종이 30~40%이고, 양성의 다형성종이 발생한 후 이차적으로 악성분화 과정을 거쳐 발생하는 경우가 60~70%로 더 빈번하며, 후자가 전자보다 더 침습적이고 전이를 잘 일으키는 경향이 있다.⁷⁾⁹⁾ 타액선에 발생하는 악성 근상피종은 이하선에 가장 많이 발생하며,³⁾ 호발 연령은 50세이고, 남녀의 차이는 없다. 임상양상은 서서히 자라는 무통성 종괴로 크기는 대부분 5 cm 이내이며 피막으로 싸여 있고, 안면신경은 대부분 침범하지 않는다. 그 외 소타액선이나, 악하선, 구개, 설기저부, 성문상부 등에서 발병하며, 드물게 국소침윤이나 타장기로 전이 하기도 한다.¹²⁾
   진단은 초기에는 전자현미경을 통해 세포질 근원섬유, 세포흡수소포, 세포 접합부, 기저막의 잔존물, 미세융모, 핵만입, 글리코겐의 분포성, 세포질세망 등 구조적인 특징을 확인하여 근상피종임을 진단하였으나,¹³⁾ 근래에는 면역조직화학적 검사법을 통해서 근상피세포에 특징적인 cytokeratin, S-100 protein, vimentin, smooth muscle actin, desmin, laminin, collagen Ⅳ, glial fibrillary acidic protein(GFAP) 등에 대한 반응으로 근상피기원의 종양임을 확인하며,¹⁴⁾ 종양의 악성 여부는 주변 조직으로의 침습적인 성장 양상 및 괴사, 세포의 다형성 및 비정형성, 세포핵의 유사분열 등으로 악성 정도를 파악한다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 최근에는 세포의 분화도를 나타내는 특이항체(Ki-67) 등을 이용하기도 하는데, Ki-67 labeling index가 10% 이상이면 악성으로 진단할 수 있다는 보고도 있다.⁷⁾
   조직학적으로 악성근상피종은 세포 형태에 따라 4가지로 분류하는데, 방추형, 유리질형, 상피세포형, 투명세포형으로 나누고,⁴⁾ 방추형과 유리질형이 흔하지만,¹⁷⁾ 아직 세포의 형태와 임상적 연관성은 밝혀지지 않았다.
   치료는 종양의 적출술을 기본으로 하며, 임상적으로나 혹은 방사선 소견에서 경부 림프절 전이가 있으면 치료적 경부청소술을 하게 된다. 전이가 없는 경우 술 후 재발은 드문 것으로 되어 있다. 술 후 방사선 치료나 항암요법에 대한 치료는 아직 정립되지 않았고, 일부에서는 전이된 부위의 축소를 위해 항암요법이 효과적이라는 보고도 있고, 술 후 방사선 치료 역시 효과적이라는 보고도 있다.¹⁸⁾
   아직까지 술 후 방사선 치료에 대해 그 효과 여부는 불분명하다고 알려져 있으나, 본 예에서는 피부 궤양 및 안면신경 마비를 일으키지 않는 것으로 알려진 악성 근상피종에서 예외적으로 종양의 크기만한 피부 궤양이 발생하였고, 3 cm 이상의 크기에서 잠재전이에 대한 예방적 경부치료로써 방사선치료 후, 현재까지 외래 추적관찰 중 성공적인 치료결과를 보여준다고 할 수 있으며, 피부 결손 부위는 대흉근 근피판 이식술이 유용하게 사용되었다.

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