교신저자：고윤우, 420-021 경기도 부천시 원미구 중동 1174번지  순천향대학교 의과대학 부천병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(032) 621-5438 · 전송：(032) 621-5016 · E-mail：ywkohent@schbc.ac.kr

서     론

   이하선은 모든 타액선종양이 가장 많이 발생하는 주타액선이며 종양의 대부분인 약 80%가 양성종양이다. 따라서 임상에서 두경부외과의가 경험하는 가장 많은 타액선종양 수술이 이하선절제술이다.¹⁾ 반면에 이하선조직내로는 안면신경이 주행하며 이하선조직내의 혈관분포가 풍부하여 수술시 신경주위의 지혈에 유의해야 하는 비교적 많은 경험이 요구되는 술식인 것이 사실이다. 또한 이하선 절제술시 안면신경을 박리하는 방법도 술자마다 다양한 것으로 알려져 있다. 즉, 안면신경 주위를 지혈겸자로 박리후 봉합사로 결찰을 시행하는 경우, 고식적인 칼날(cold knife)로 절제하고 지혈하는 경우, 전기소작기를 이용하여 절제하는 경우 등 다양한 방법이 이용되고 있다. 어떠한 방법을 이용하더라도 안면신경에 가깝게 인접해서는 무리한 조작을 가하기가 힘들며 이로 인하여 이하선조직의 절단면에서의 출혈은 수술시야를 흐리게하여 안면신경의 박리시 필수적인 깨끗한 수술시야를 확보하는데에 방해가 될 수 있다. 최근 이비인후과의 다양한 수술에 이용되고 있는 Harmonic scalpel은 주위 조직에 손상을 최소화하며 지혈과 절단이 동시에 가능한 장비로 알려져 있다.^2)3)4)5) 그러나 현재까지 이를 이하선절제술에서 적용한 경우는 국내에서 보고된 바 없다. 이에 저자들은 기존의 고식적 이하선절제술을 시행받은 환자와 Harmonic scalpel을 사용하여 이하선절제술을 시행받은 환자들의 의무기록을 후향적으로 고찰하여 이하선 절제술시 Harmonic scalpel사용의 유용성에 대해 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   2001년 3월부터 2005년 6월까지 본원에서 이하선 종양으로 진단받고 이하선 절제술을 시행받은 환자 64명을 대상으로 환자의 연령, 성별, 종양의 크기 및 종류, 수술시간, 수술시 출혈량, 술 후 안면신경 마비, 술 후 창상합병증, 술 후 총 배액량, 술 후 배액관 유지기간, 평균재원기간 등을 환자의 의무기록을 토대로 후향적으로 분석하였으며, 대상기간 중 빈도가 적었던 이하선 암종의 예와 출혈성 질환, 안면신경마비 및 이하선 수술 등의 과거력이 있었던 5명의 환자를 제외한 총 59명의 환자를 대상으로 하였다. 
   환자의 평균연령은 42.6세(14~84세), 대상환자 중 남자 31예, 여자 28예로 남녀 비는 1.11：1였으며 평균 추적 관찰기간은 23.7개월(1~52개월)이었다. 조직학적 진단은 다형성선종 37례, 와르틴종양 16례, 호산성세포종(oncocytoma) 2례, 기타 4례이었으며 모든 수술은 한명의 술자에 의해 시행되었고 모든 대상환자들은 술 전에 세침흡인조직검사와 경부전산화 단층촬영을 시행하였다. 
   대상환자 중 술전에 안면신경마비가 있었던 예는 없었다. 이하선절제술을 위한 피부절개법은 modified Blair 절개법이나 modified face lift 절개법을 이용하였으며 이하선 교근근막(paroticomasseteric fascia)위로 피판을 거상한 후에 이복근(diagastric muscle)과 이주연골점(tragal pointer)사이에서 안면신경의 줄기를 확인한 후 이를 따라 작은 지혈겸자를 사용하여 각각의 안면신경분지로부터 이하선 천엽조직을 박리하였다. 이때 고식적인 이하선 절제술시에는 지혈겸자를 이용하여 안면신경에 최대한 가까이서 신경의 천측에 위치하는 이하선실질을 박리한 후 양측에서 지혈겸자를 삽입하여 이하선조직을 결찰한 후 이를 각각 봉합사를 이용하여 결찰하는 방법을 이용하였다. 저자들은 이하선조직의 절제를 위하여 단극소작기(monopolar cautery)를 이용하지는 않았으며 박리후 미세한 출혈은 양극소작기(bipolar cautery)를 이용하여 지혈하였다. 한편, Harmonic scalpel을 이용한 이하선 절제술시에는 안면신경분지 위의 이하선 천엽조직을 Harmonic scalpel(Ethicon Endo Surgery Ultracision CS-14C) 가위형(scissors type)(Fig. 1A)을 이용하여 세기강도(power level) 3단계로 절단을 시행하였고, 특히 이때 Harmonic scalpel의 두개의 blade 중 기계적 진동을 하는 blade의 방향이 거꾸로 되어 안면신경에 기계적인 손상이 가지 않도록 주의하였다(Fig. 2). 본 연구에서는 기존의 이하선 절제술시 Harmonic scalpel에 대한 연구와는 달리 칼날형(blade type)(Fig. 1B)이 아닌 기존의 복강경수술이나 내시경 갑상선수술에 이용되던 가위형(scissors type)의 Harmonic scalpel을 이용하였다. 본 대상환자들은 전예에서 천엽 이하선 절제술을 시행받았고 이때 안면신경의 분지들을 모두 확인하는 고식적인 방법을 이용하였으며 이하선의 천엽의 제거 범위는 종양주위로 충분한 변연이 확보되면 안면신경의 분지를 말초 부위까지 완전히 박리하지는 않았다. 
   이하선절제후 200 cc의 흡인배액관을 삽입하고 각 층별로 피부를 봉합한 후 수술을 종료하였다. 한편, 본 연구에서 수술시간의 평가는 이하선절제술을 위한 피부절개가 시작된 시점부터 이하선절제술 후 피부봉합이 종료된 시점까지로 정의하였다.
   수술시간, 술 중 출혈양은 마취과 의사가 기록한 마취기록지를 참조하여 작성하였으며, 통계분석으로는 Mann-Whitney U test와 Fisher's exact test를 사용하여 수술소요시간, 술 중 출혈량, 술 후 총 배액량, 술 후 배액관 유지기간, 술 후 안면신경 마비, 술 후 창상 합병증, 평균재원기간 등의 항목에 대하여 분석하였으며, 통계학적인 유의성은 p-value 0.05 수준에서 평가하였다. 

결     과

   총 59명의 환자들을 대상으로 하였으며, 이중 21명의 환자들이 Harmonic scalpel을 이용한 이하선절제술을 시행받았으며 고식적인 이하선절제술을 시행받은 환자는 38명이었다. Harmonic scalpel 이하선절제술군의 평균연령은 46.7±16.0세였으며, 고식적 이하선절제술군은 40.3±14.0세였다. 남녀의 성비는 고식적 수술군은 남자 20예, 여자 18예(성비 1：0.9)였으며, Harmonic scalpel 군은 남자 11예, 여자 10예(성비 1：0.91)이었다. 두군간의 종양의 크기는 Harmonic scalpel 군이 평균 2.4±1.7 cm였고 고식적 수술군은 평균 2.8±1.3 cm이었다. 두군간의 종양의 병리학적 분류에 따른 차이는 없었으며 두군간의 연령, 성별 및 종양의 크기 등도 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1). 
   수술 중 출혈량은 Harmonic scalpel 이하선절제술군은 평균 127.1±61.5 cc였으며, 고식적 이하선절제술군에서는 평균 188.4±96.6 cc로 Harmonic scalpel 이하선절제술군에서 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.05)(Fig. 3). 또한 수술소요시간도 Harmonic scalpel군은 평균 145.7±37.0분으로 고식적 이하선절제술군의 평균 175.0±48.3분보다 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.05)(Fig. 4).
   수술로 인한 합병증 중 일시적인 안면신경마비는 Harmonic scalpel 이하선절제술군에서 2례(9.5%), 고식적 이하선절제술군에서는 3례(7.9%)가 발생하여 Harmonic scalpel 이하선절제술군에서 약간 높았으나 통계적인 유의성은 보이지 않았다(Table 1). 또한 이들 환자들은 수술 후 수개월 이내에 모두 안면신경기능을 회복하였다. 영구적인 안면신경마비는 안면신경의 신경초종으로 안면신경을 절제하였던 고식적 이하선 절제술군의 1예에서만 발생하였다. 술 후 창상합병증으로는 Harmonic scalpel 이하선절제술군에서는 술 후 1예에서 수술부위에 장액종(seroma)이 발생하였으며, 고식적 이하선절제술군에서는 2례(5.3%)에서 수술부위에 혈종이 발생하여 재수술을 시행받았으며 그외 장액종과 타액류(sialocele)가 각각 1례씩 발생하여 보존적 치료로 호전되었다. 그러나 양 군간의 통계적인 유의성은 보이지 않았다(Table 1). 
   술 후 총 배액량은 Harmonic scalpel 이하선절제술군에서 평균 99.5±48.7 cc로 고식적 이하선절제술군의 평균 77.5±45.2 cc에 비하여 통계적으로 유의하게 증가된 소견을 보였다(p<0.05). 술 후 배액관의 유치기간에는 두군간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 총 재원기간은 Harmonic scalpel 이하선절제술군 8.1±1.8일, 고식적 이하선 절제술군 7.8±1.9일로 두군간의 통계적인 유의성은 관찰되지 않았다(Table 1). 

고     찰

   이하선절제술 시행후 가장 흔한 합병증 중 하나가 안면신경의 일시적 혹은 영구적 마비인 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 이러한 안면신경마비의 원인으로는 신경의 절단, 박리시 신경의 압박, 신경의 과도한 견인, 압궤손상(crush injury), 술후 부종 그리고 술후의 혈종 등이 거론되고 있지만 수술시 신경주위에서 전기소작기 등을 이용하는 경우에는 열에 의한 신경손상이 발생할 수도 있다. 이하선 천엽절제술후의 안면신경마비의 빈도는 약 10%에서 50%까지 보고되고 있다.⁶⁾
   한편, 이하선 절제술시 신경주위를 박리함에 있어서 표준적인 술기가 있는 것이 아니라 술자마다 다양한 술식을 사용하고 있는 실정이다. 즉, 술자에 따라서는 신경주위를 단극소작기와 같은 전기 기구(electrosurgical unit)를 이용하여 박리하거나 지혈겸자 등으로 절제 및 결찰을 하기도하며 혹은 고식적 칼날을 이용하여 이하선 실질을 절제후 출혈부위를 양극소작기 등을 이용하여 지혈하기도 한다. 어떠한 방법을 이용하더라도 술자에게 익숙한 방법으로 안전하게 안면신경을 박리하는 것이 최선임에는 이견이 없을 것이고 또한 이러한 안면신경주위를 박리할 때 주위 이하선조직에서 출혈이 거의 없거나 쉽게 지혈이 가능하다면 수술시간을 감소시키고 안면신경을 좀더 안전하게 보존할 수 있음에도 이견이 없을 것이다. 이에 저자들은 기존의 외과적 복강경수술에서 그 유용성이 인정되었으며 최근에는 편도선절제술, 갑상선수술 및 악하선절제술 등 다양한 이비인후과수술에도 많이 이용되는 Harmonic scalpel을 이하선절제술에 이용하기 시작하였다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾ Harmonic scalpel은 발전기(generator), 손잡이(handpiece), 칼날(blade)로 구성되며, 발전기에서 발생한 전기적 에너지를 손잡이의 압전기 유리(piezoelectric crystals)에서 55,000 Hz의 주파수와 50~100 μm 진폭의 기계적 진동에너지로 변환함으로써 조직내의 프로테오글리칸(proteoglycans)과 콜라겐 섬유(collagen fibers)를 변성시켜서 이들이 조직 접착물질(glue like substaces)로 작용하여 조직의 절단과 지혈이 동시에 가능하게 하는 기구이다.¹⁰⁾ 기존의 전기소작기와 레이저 등은 약 150~400℃의 고온 하에서 절단과 지혈이 이루어지는 반면에 Harmonic scalpel은 이보다 훨씬 낮은 50~100℃의 저온에서 절단과 지혈이 가능하기 때문에 이러한 Harmonic scalpel의 가장 큰 장점은 단극소작기나 양극소작기와는 달리 주위 측면 조직의 손상이 약 1.2 mm 정도에 불과하다는 점이다.¹¹⁾ 이러한 원리를 이용하여 내시경 갑상선수술시 반회후두신경 주위에서도 안전하게 사용할 수 있음이 보고되어 있다.⁸⁾ 발전기의 세기는 세기강도(power level)가 1단계에서 5단계까지 있으며 5단계에서는 칼날의 진폭이 가장 커서 절단에 유리한 반면, 1단계에서는 지혈에 효과적이다. 이하선 절제술시에는 주로 3단계에서 사용하게 되며, 약 직경 5 mm까지의 혈관은 특별한 조작없이 지혈과 절단이 가능한 것으로 알려져 있다.³⁾
   현재까지 이하선 절제술에서의 Harmonic scalpel의 적용은 아직 예비 보고만이 있는 연구단계이며^2)12)13) 또한 국내에서는 아직까지 Harmonic scalpel을 이용한 이하선 절제술에 대해서 보고된 바가 없다. 
   본 저자들이 기존에 사용하던 이하선절제술의 방법은 지혈겸자를 이용하여 안면신경에 최대한 가까이서 신경의 천측에 위치하는 이하선실질을 박리한 후 양측에서 지혈겸자를 삽입하여 이하선조직을 결찰한 후 이를 각각 봉합사를 이용하여 결찰하는 방법이었다. 저자들은 이하선조직의 절제를 위하여 단극소작기 등을 이용하지는 않았으며 박리후 미세한 출혈은 양극소작기를 이용하여 지혈하였다. 이러한 방법은 수술시 많은 양의 결찰이 필요하였고 지혈겸자를 이용시 숙달된 제 1 조수의 도움이 요구되었다. 따라서 본 저자들은 Harmonic scalpel를 이용하여 이하선 절제술시 깨끗한 수술시야를 확보하고 제 1 조수의 도움에 관계없이 술자가 스스로 기구를 조작하고 결찰의 수를 줄임으로서 안면신경의 손상 및 술후 합병증을 최소화하면서 수술시간의 단축이 가능하리라 기대하였다. 
   실제로 본 연구에서도 고식적 이하선절제술군에 비하여 Harmonic scalpel군에서 통계학적으로 유의하게 수술시간이 감소하였으며, 평균 수술의 감소시간은 29.3분이었다. 수술 중 출혈양 또한 평균 61.3cc가 감소하였으며, 이 또한 통계적으로 유의하게 감소함을 확인할 수 있었다.
   술 후 총 배액량은 예상과는 달리 Harmonic scalpel 이하선절제술군에서 평균 20 cc가 통계적으로 유의하게 증가하였는데(p<0.05), 이는 아마도 Harmonic scalpel을 이용한 경우에는 절단면을 주로 결찰한 고식적 이하선 절제술군에 비해서 이하선조직의 절단면에서의 배액량이 많았기 때문으로 추정하였다.
   술 후 일시적 안면신경마비는 Harmonic scalpel 이하선절제술군(2/21, 9.5%)에서 고식적 이하선절제술군(3/38, 7.9%)에 비하여 오히려 발생비율이 높았으나 통계적인 유의성은 없었으며 두군 모두에서 안면신경분지의 부분적인 마비소견을 보였으며 이는 수술시의 신경의 견인에 의한 것으로 추정되었으며 모든 예에서 수개월내 회복되었다. 영구적인 안면신경마비는 고식적 이하선절제술군에서 1예(2.6%) 발생하였으나 술후 조직검사상 안면신경에서 발생한 신경초종으로 확인된 경우로 수술시 안면신경의 줄기에서부터 분지가 확인되지 않았던 경우이었다. 술 후 혈종, 장액종 같은 창상부위의 합병증, 그리고 재원기간에서도 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 이를 통하여 Harmonic scalpel을 이용한 이하선절제술이 고식적 이하선절제술에 대체방법(alternative techniques)으로 비교적 안전하고 유용하게 사용할 수 있음을 확인할 수 있었다. 
   그러나 Harmonic scalpel을 이용하여 이하선절제술을 시행시에는 몇가지 주의사항이 있다. 본 저자들이 사용한 가위형(scissors type)의 CS-14C모델은 이의 작동기전이 비록 전기적 자극이 아닌 blade의 진동을 이용한 기구이지만, 두개의 blade 중 실제로 진동하는 blade를 위쪽으로 위치시키지 않고 반대방향으로 사용할 경우에는 아래쪽에 위치한 안면신경이 손상을 입을 수 있으므로 blade 끝의 위치에 주의해야 하며, 특히 blade의 끝이 안면신경이나 조직을 벌리고 있는 지혈겸자 등에 닿지않도록 주의하여야 한다(Fig. 2). 또한 보고에 따르면 세기강도 5단계에서는 약 1 cm이내의 주변조직에 손상을 줄 수도 있으므로, 세기강도 5단계로 사용시에는 그 사용시간을 5초 이상을 초과하지 않는 것이 좋으며, 주요 구조물 근처에서는 세기강도 3단계로 사용할 것을 권장하였다.¹⁴⁾ 한편, 현재 본원에서 사용한 Harmonic scalpel은 원래 이비인후과용으로 개발된 것이 아니라 일반외과의 복강경 수술을 위하여 개발된 가위형의 기구로서 이하선절제술에 사용하기에는 크기가 크고, blade 첨단의 모양이 굴곡되어있는 등 이하선절제술에 이용하기에는 개선의 여지가 있었다. 이외에도 이하선조직 절단시 절단면의 조직에서의 색상의 변화가 있고, 심할 경우에는 거품(foaming)까지 생길 수 있으므로 고식적인 이하선절제술이 충분히 숙련된 이후에 사용하는 것이 안전할 것으로 사료된다.²⁾ 기존의 대부분의 연구가 칼날형(blade type)의 Harmonic scalpel을 이용하였으나 본 연구에서 가위형 Harmonic scalpel을 이용한 이유는 칼날형을 이용하는 경우보다 저자들의 경험상 조직의 절단시 시간이 소요되지만 두개의 blade 사이에 조직을 물고 작동하므로 좀더 확실한 지혈효과가 있고 안정감있는 기구조작이 가능하였기 때문이다. 향후 칼날형과 가위형의 사용시 차이에 대한 추가 연구가 필요하리라 사료된다. 
   본 연구는 모집단 환자군의 수가 적고 전향적 무작위할당연구(prospective randomized study)가 아니라는 한계점이 있지만 본 연구결과 Harmonic scalpel의 원리 및 사용법을 잘 숙지한 상태에서 사용하면 수술시 지혈효과가 우수하여 수술시간 및 출혈량이 감소하고 무혈시야의 확보에 의한 안면신경의 박리가 용이함을 확인할 수 있었다.

결     론

   Harmonic scalpel은 이용한 이하선절제술군과 고식적 이하선절제술군을 비교한 결과 술 후 안면신경마비와 같은 술 후 합병증은 차이가 없으면서도 수술시간 단축과 수술 중 출혈양의 감소가 가능하였다. 따라서 그 원리와 사용법을 잘 이해하면 이하선 절제술시 Harmonic scalpel의 적용이 안전하고 유용할 수 있음을 확인할 수 있었다. 향후 Harmonic scalpel을 이용한 이하선절제술의 안전성을 확인하기 위해서는 좀 더 큰 모집단과 전향적 무작위할당에 의한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.

1. Spiro RH. Salivary neoplasms: Overview of a 35-year experience with 2,807 patients. Head Neck Surg 1986;8:177-84.

2. Markkanen-Leppanen M, Pitkaranta A. Parotidectomy using the Harmonic scalpel. Laryngoscope 2004;114:381-2.

3. Sood S, Corbridge R, Powles J, Bates G, Newbegin CJ. Effectiveness of the ultrasonic harmonic scalpel for tonsillectomy. Ear Nose Throat J 2001;80:514-6, 8.

4. Sherman JA, Davies HT. Ultracision: The harmonic scalpel and its possible uses in maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38:530-2.

5. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, Materazzi G, Conte M, Galleri D. Impact of harmonic scalpel on operative time during video-assisted thyroidectomy. Surg Endosc 2002;16:663-6.

6. Ramadan HH, Wax MA, Itani M. The Shaw scalpel and development of facial nerve paresis after superficial parotidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:296-8.

7. Willging JP, Wiatrak BJ. Harmonic scalpel tonsillectomy in children: A randomized prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:318-25.

8. Siperstein AE, Berber E, Morkoyun E. The use of the harmonic scalpel vs conventional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery. Arch Surg 2002;137:137-42.

9. Komatsuzaki Y, Ochi K, Sugiura N, Hyodo M, Okamoto A. Video-assisted submandibular sialadenectomy using an ultrasonic scalpel. Auris Nasus Larynx 2003;30 Suppl:S75-8.

10. Amaral JF. Ultrasonic dissection. Endosc Surg Allied Technol 1994;2:181-5.

11. Wiatrak BJ, Willging JP. Harmonic scalpel for tonsillectomy. Laryngoscope 2002;112:14-6.

12. Fee WE Jr, Handen C. Parotid gland surgery using the Shaw Hemostatic Scalpel. Arch Otolaryngol 1984;110:739-41.

13. Blankenship DR, Gourin CG, Porubsky EA, Porubsky ES, Klippert FN, Whitaker EG, et al. Harmonic Scalpel versus cold knife dissection in superficial parotidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:397-400.

14. Emam TA, Cuschieri A. How safe is high-power ultrasonic dissection? Ann Surg 2003;237:186-91.