교신저자：김창우, 134-701 서울 강동구 길동 445  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   이개에 발생하는 악성 종양은 전체 피부 악성 종양의 6% 정도이며¹⁾ 그 중 편평상피암종이 55%를 차지하는 것으로 알려져 있다.²⁾ 분화가 좋은 편평상피암종과 임상 및 조직병리학적으로 유사한 소견을 보이는 병변으로 양성 질환인 각화극세포종이 있는데 특히 편평상피암종이 각화극세포종의 양상을 보이는 경우에는 감별이 매우 어렵다.³⁾ 각화극세포종은 분화구 모양의 형태를 가지며 주변 상피의 증식이 현저하고 비정형의 종양 세포 침윤은 없는 구조를 보이는데 특징적으로 각질형성세포와 각질전의 축적을 관찰할 수 있다.⁴⁾ 반면에 분화가 좋은 편평상피암종의 경우에는 분화구 모양의 구조는 가지고 있지 않으며 개별 세포의 각화현상이 관찰되고 현저한 세포의 이형성을 특징으로 한다.⁵⁾
   저자들은 최근 좌측 이개의 통증을 주소로 내원한 환자에서 각화극세포종의 특징인 분화구 모양의 구조와 각질전의 축적을 보이면서 세포의 이형성과 종양 세포의 침윤이 관찰되는 각화극세포종양 편평상피암종을 경험하고 치료하였으며 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   75세 남자 환자가 내원 3주 전에 가시에 찔린 후 발생한 좌측 이개의 통증을 주소로 내원하였다. 과거력상 10여 년 전부터 허혈성심질환으로 약물 치료 중이었으며 다른 내과적 질환이나 수술 병력은 없었다. 신체 검사상 좌측 이륜의 후상방에 1×1 cm 크기의 융기된 피부 병변이 있었으며 중심부는 약간 함몰되었고 주변에는 피부 발적이 있었다. 연골막염을 의심하여 3주 간 약물치료를 시행한 후 통증은 감소하였으나 피부 병변은 더 넓어지는 양상이었다. 펀치생검을 통한 조직병리검사에서 유두종증과 과각화증 소견을 보였으며 커지는 병변의 치료를 위해 외과적 절제를 계획하였으나 환자에게 급성 심근경색이 발생하여 내과에서 입원 치료를 받게 되었다. 5주 후에 병변은 그 크기가 4.5×5 cm으로 커졌으며 전반적으로 피부가 불규칙하게 융기되었고 일부에서는 두꺼운 가피가 덮여 있었다(Fig. 1). 가피는 쉽게 분리가 되었으며 가피가 붙어 있던 자리에는 각질전이 충만되어 있었다. 환자는 좌측 귀에 심한 통증을 호소하고 있는 상태였다. 환자의 내과적 문제가 회복되어서 종양 절제술을 실시하였으며 환자의 전신 상태를 고려하여 이개 재건술은 포함하지 않았다. 수술은 이륜각에서 시작해서 삼각와와 대이륜의 대부분을 포함해서 절제하였으며 병변 주위의 정상적인 조직을 포함하였다. 조직병리검사에서 종양의 크기는 4×2 cm으로 세포들의 이형성이 관찰되면서 진피 내로 침습하는 종양 세포들이 관찰되었으며 악성 종양의 표지자로 알려진 p53 단백 검사에 양성을 보여서 각화극세포종양 편평상피암종으로 진단되었다(Fig. 2). 종양 세포가 연골에 침범하였으나 절제연에는 종양 세포가 관찰되지 않았다. 환자는 별다른 문제 없이 외래 추적 관찰 중 술 후 6주째부터 다시 좌측 귀의 통증을 호소하였고 이개정 부위의 피부가 불규칙하게 융기되면서 가피가 발생하였다. 1차 수술 후 9주째에 추가 수술을 실시하였으며 갑개연골과 병변의 주위에서 1 cm 정도의 정상적인 피부를 포함해서 절제하였다. 조직병리검사에서 이전 수술과 같은 형태의 편평상피암종으로 진단되었으며 신경주위 침범은 없었다. 2차 수술 후 5주째에 이하선과 경부 림프절로의 전이 여부를 알아보기 위하여 시행한 경부 전산화 단층촬영에서 이상 소견은 없었다. 환자는 10개월 간의 추적관찰 기간 동안 통증이나 종양의 재발을 의심할만한 피부의 이상 징후는 관찰되지 않았다.

고     찰

   이개에 발생하는 편평상피암종은 주로 60세 이후의 백인 남성에서 호발하며 태양광선에 노출과 관련이 있는 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 증상으로는 궤양의 형성과 피부의 융기가 가장 흔하며 그밖에 출혈이나 분비물, 가피 형성 등이 있다.⁷⁾ Shockley 등의 연구에서 호발 부위는 이륜이 44%로 가장 흔하며 이개의 뒷면에서 27%, 앞면에서 14%가 발생하는 것으로 보고되었다.⁶⁾ 치료는 수술이 주된 방법이고 방사선 치료는 거의 효과가 없는 것으로 알려져 있다.⁸⁾ 이개에 발생하는 편평상피암종은 다른 부위의 피부에 발생하는 편평상피암종에 비해 국소 재발율이 높으며 초진 시 6% 정도에서 경부에 림프절 전이가 있는 것으로 알려져 있다.⁸⁾ Shockley 등의 연구에서 국소 재발율은 15%였으며 10%에서는 경부 림프절로 전이가 있었고⁶⁾ Freedlander 등의 연구에서는 전이가 있던 경우의 85%가 수술 후 1년 이내에 발생했으며 주로 심경부나 이하선 림프절에 발생하였다.⁹⁾ 치료 실패의 원인으로는 수술 시 충분한 절제연을 확보하지 못해서 종양이 불완전하게 제거되는 것이 가장 흔하며 종양의 크기가 3 cm 이상이거나 연골을 침범한 경우에는 예후가 나쁜 것으로 보고되었다.⁹⁾
   각화극세포종은 피부의 양성 종양으로 중년이나 노인층에서 태양광선에 노출되는 부위에 주로 단발성으로 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾ 빠르게 성장하는 분홍색의 융기된 결절의 형태로 되어있고 중심부에는 분화구 모양으로 된 각질전이 충만되어 있으며 조직학적 형태가 편평상피암종과 유사하다.¹¹⁾ 4주에서 8주 정도에 걸쳐서 빠른 성장을 보이고 2개월에서 6개월 사이에 자연 소실이 되는 것으로 알려져 있지만 1년 이상 지속되기도 한다.¹¹⁾¹²⁾ 자연적인 퇴행에도 불구하고 편평상피암종과의 감별을 위해 조직 검사가 필요하며 10~25 cm 까지의 거대한 성장으로 인한 주위 구조의 영구적인 손상의 예방이나 종양의 빠른 소실, 미용적인 목적을 위해서 적극적인 치료를 시행해야 한다.¹¹⁾ 치료로는 외과적 완전 절제술이 가장 많이 선택되고 있으며 그밖에 방사선 치료나 소파술, 전기 소작술, 냉동치료, Moh씨 수술, 병변내 주사 요법, retinoid 투여 등이 보고 되었다.¹¹⁾¹³⁾
   편평상피암종과 각화극세포종은 임상 증상이나 병리조직학적 소견으로 구분하기 어렵기 때문에 여러 연구자들은 p53 단백¹⁴⁾이나 Ki-67 항원,¹⁵⁾ proliferating cell nuclear an-tigen(PCNA),¹⁶⁾ angiotensin type-1(AT1) 수용체¹⁷⁾ 등의 여러 표지자를 이용한 면역조직화학염색 검사를 시도하였다. Stephenson 등¹⁴⁾은 p53 단백 검사에서 각화극세포종과 편평세포암종에서 유의한 차이가 없다고 하였으며 Cain등⁵⁾도 각화극세포종과 각화극세포종양 편평상피암종에 대한 p53 단백과 PCNA의 연구에서 두 군 간에 유의한 차이가 없다고 하였다. 이런 이유로 표지자를 이용한 면역조직화학염색 검사는 전형적인 조직학적 소견을 보이는 경우에만 감별에 도움을 줄 수 있는 것으로 알려져 있다.³⁾ 본 연구에서는 악성종양의 표지자로 알려진 p53 단백 검사에서 양성을 보였으나 세포 증식에 특이한 표지자로 알려진 Ki-67 항원 검사에서는 음성을 보였다. 두 종양의 조직학적 감별에서 가장 중요한 것은 종양 조직의 전체적인 모양과 세포들의 이형성 발생 여부인데 특히 본 증례에서와 같이 각화극세포종의 양상을 가진 편평상피암종의 경우 감별이 쉽지 않다. Cain 등은 각화극세포종양 편평상피암종의 진단 기준으로 분화구 모양의 구조를 가지면서 종양세포가 망상진피의 하부까지 침범하고 세포의 이형성이 현저하게 발생하는 경우로 제시하였는데⁵⁾ 정확한 감별을 위해서 펀치생검으로는 불확실하고 절제생검이 필요하다.¹⁸⁾ 본 증례에서는 환자가 지속적으로 통증을 호소해서 악성종양의 가능성을 생각할 수 있으나 펀치생검의 결과와 종양의 전체적인 모양으로 각화극세포종을 의심하였으며 이로 인해 절제연을 충분히 확보하지 않았던 것이 재발의 원인으로 생각된다. 추적 관찰 중 이개 피부에 별다른 이상 징후가 없었을 때에도 환자가 통증을 호소하였는데 종양의 재발을 의심할 수 있는 증상으로 보여지며 조직병리 검사에서 신경 주위로의 침범은 관찰되지 않았다. 2차 수술 시에는 충분한 절제연을 확보하여 절제하였으며 재발의 징후 없이 외래 추적 관찰 중이다.

1. Pless J. Carcinoma of the external ear. Scand J Plast Reconstr Surg 1976;10:147-51.

2. Bumsted RM, Ceilley RI, Panje WR, Crumley RL. Auricular malignant neoplasms. When is chemotherapy (Mohs' technique) necessary? Arch Otolaryngol 1981;107:721-4.

3. Kim L, Hann SK, Lee KG. Histological and immunohistochemical characteristics of keratoacanthoma and well differentiated squamous cell carcinoma. Korean J Pathol 2000;34:145-53.

4. Chon HJ, Son SJ, Kim DJ. p53 protein and Ki-67 antigen expression in keratoacanthoma and keratoacanthoma-like squamous cell carcinoma. Korean J Dermatol 2000;38:874-9.

5. Cain CT, Niemann TH, Argenyi ZB. Keratoacanthoma versus squamous cell carcinoma. An immunohistochemical reappraisal of p53 protein and proliferating cell nuclear antigen expression in keratoacanthoma-like tumor. Am J Dermatopathol 1995;17:324-31.

6. Shockley WW, Stucker FJ Jr. Squamous cell carcinoma of the external ear: A review of 75 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1987;97:308-12.

7. Thomas SS, Matthews RN. Squamous cell carcinoma of the pinna: A 6-year study. Br J Plast Surg 1994;47:81-5.

8. Byers R, Kesler K, Redmon B, Medina J, Schwarz B. Squamous carcinoma of the external ear. Am J Surg 1983;146:447-50.

9. Freedlander E, Chung FF. Squamous cell carcinoma of the pinna. Br J Plast Surg 1983;36:171-5.

10. Goldenhersh MA, Olsen TG. Invasive squamous cell carcinoma initially diagnosed as a giant keratoacanthoma. J Am Acad Dermatol 1984;10:372-8.

11. Schwartz RA. Keratoacanthoma. J Am Acad Dermatol 1994;30:1-19.

12. You DO, Youn NH, Park SD. Successful treatment of two cases of keratoacanthomas with intralesional methotrexate. Korean J Dermatol 2002;40:555-8.

13. Shimm DS, Duttenhaver JR, Doucette J, Wang CC. Radiation therapy of keratoacanthoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983;9:759-61.

14. Stephenson TJ, Royds J, Silcocks PB, Bleehen SS. Mutant p53 oncogene expression in keratoacanthoma and squamous cell carcinoma. Br J Dermatol 1992;127:566-70.

15. Skalova A, Michal M. Patterns of cell proliferation in actinic keratoacanthomas and squamous cell carcinomas of the skin. Immunohistochemical study using the MIB 1 antibody in formalin-fixed paraffin sections. Am J Dermatopathol 1995;17:332-4.

16. Tsuji T. Keratocanthoma and squamous cell carcinoma: study of PCNA and LeY expression. J Cutan Pathol 1997;24:409-15.

17. Takeda H, Kondo S. Differences between squamous cell carcinoma and keratocanthoma in angiotensin type-1 receptor expression. Am J Pathol 2001;158:1633-7.

18. Kim YJ, Hwang ES, Son SW, Kim IH. Topical treatment with 5% imiquimod for solitary keratoacanthoma. Korean J Dermatol 2004;42:1321-4.