교신저자：김명구, 630-522 경남 마산시 회원구 합성2동 50  성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과학교실
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서     론

   육아성 고막염은 반복되는 이루가 주증상인 만성 염증성 질환으로 국소 소견 상 고막의 육아조직으로 관찰되며 잘 치유되지 않는 까다로운 질환으로 알려져 있다. 원인이 불분명하고 증상, 진단, 치료에 대해서도 논란의 여지가 많이 남아있다. 이런 이유로 그 동안 많은 치료법들이 소개되고 시행되어 왔으나, 그 결과가 다양하여 뚜렷한 치료방법이 제시되지 못하고 있는 실정이다.
   이에 저자는 육아성 고막염의 육아조직을 CO₂ 레이저를 이용하여 치료한 후 시술 방법과 치료 효과에 대하여 문헌 고찰과 함께 보고 하는 바이다.

대상 및 방법

   1998년 1월부터 2002년 12월까지 본원 이비인후과 외래를 방문한 환자들 중 문진 및 고막 관찰을 포함한 이학적 검사를 통하여 정상 고막상태를 보이나 육아조직이 관찰되는 육아성 고막염으로 진단되어 레이저 치료를 시행 받은 환자를 대상으로 하였다. 이 중 챠트 분석과 외래 추적이 가능한 환자 30예에 대하여 후향적으로 연구 분석하였다. 남자 7명, 여자 23명이었고, 21세부터 63세까지 다양하였다. 30예 중 귀수술 후 발생한 고막염은 12예, 수술과 관계없는 경우는 18예였다. 치료 전 육안적 소견으로 육아종의 침범 정도를 침투 모양에 따라 국소성, 미만성 또는 분절성 등의 형태로 나누어 챠트에 기록하였다. 환자의 상태에 따라 몇 가지 추가 검사를 시행하였으며 표준순음청력검사는 24예, 측두골 방사선촬영은 25예, 균배양은 19예에서 시행되었다.
   시술은 외래에서 환자를 좌위상태로 하여 시행하였다. 먼저 EMLA 연고를 면봉에 묻혀 고막 표면에 전체에 충분히 도포하여 20분 정도 유지하는 방법으로 국소 마취를 시행하였다. CO₂ 레이저(sharplan 100, Israel)는 power 4~5watt, focused, continuous mode로 맞추었고 laser adaptor를 통해 외래 현미경에 장착한 후 사용하였다. 시술 초기에 super pulse mode로 시도해 보았으나 continuous mode에 비해 직접적인 소작 효과가 떨어져 후자를 사용하게 되었다. 레이저 조사량을 조절하기 위해 foot switch를 사용하였고 레이저 조사는 고막표면의 육아조직에만 국한되고 고막이 천공되지 않도록 표면적으로 하였다. 정상 고막 표면과 노출된 중이점막을 레이저광으로부터 보호하기 위한 gelfoam 등의 보호재료는 별도로 사용하지 않았으나 술 후 모든 예에서 주위 다른 구조의 손상은 없었다.
   추적 관찰은 시술 후 1주 간격을 원칙으로 하였으며 간혹 간격이 길어지는 경우도 있었다. 완치는 육아조직이 육안적으로 완전히 사라지고 정상 고막 형태로 관찰되는 경우로 정의하였다. 시술 후 필요시 항생제 투여 및 귀 드레싱을 병행하였으며 레이저 시술은 완치될 때까지 반복 시행하였다(Figs. 1, 2 and 3).

결     과

30예 모두에서 육아조직이 소실되었고, 임상증상이 호전되었다. 30예 중 단순 고막염 18예, 수술 후 발생한 고막염 12예였다(Table 1 and 2). 우측 귀 18예, 좌측 귀는 12예였다. 이전에 수술을 시행 받았던 경우 고실성형술을 시행받은 경우가 5예, 유양동 삭개술 및 고실성형술을 시행받은 경우가 7예였다. 고막염은 고막표면으로의 육아조직 침투모양에 따라 국소성, 미만성, 분절성으로 분류하고 있으나,¹⁾ 본 연구에서는 국소성 24예, 미만성 6예로 2가지 형태만 관찰되었다(Fig. 4).
   레이저 시술은 대부분 반복적으로 시행하였고, 1회부터 15회까지 평균 4.6회 시행하였다. 레이저 치료 중 고막천공이 단순 육아성 고막염 환자에서 7예가 발생하였으나 모두 재생되었으며 반면 술후 육아성 고막염 환자에서는 전혀 발생하지 않았다. 추적관찰 기간은 1개월부터 32개월까지 평균 4.3개월이며, 32개월 추적 관찰한 경우(Table 2. Case 4)는 3차례 육아조직이 재발하여 반복 치료한 경우였다.
   시술 전 청력검사 상 환자 대부분 정상 혹은 경도 난청이었다. 특히 수술 후 육아성 고막염이 발생한 경우는 난청의 정도 및 방사선 소견이 환자별로 다소 차이는 있었으나 고막과 중이는 대부분 정상 소견을 보였다. 방사선 소견상 대부분 함기성 및 이중성이었고, 경화성도 일부 있었다. 균배양 검사 상 Pseudomonas aeruginosa 7예, Staphylococcus aureus 4예, Proteus mirabilis 2예, 그리고 균배양이 안된 경우가 6예였다.

고     찰

   육아성 고막염은 논란이 많은 질환이다. 고막에 국한된 외이도염의 독특한 형태라고도 하며,¹⁾²⁾ 중이염과 연관되어 있다는 견해도 있다.³⁾ 그리고 외이도염의 합병증이라는 의견도 있다. 이 질환의 정확한 원인은 모르나,³⁾⁴⁾ 과도한 땀분비, 수영, 나쁜 위생 환경, 영양 결핍, 외상, 이구전색 등과 관계되는 것으로 알려져 있다.
   정상고막은 외상피층, 내점막층, 중간섬유층으로 구성된다. 고막염은 외상피층의 정상 이동 장애가 원인이며, 그 장애로 과도한 상피탈락, 케라틴 축적 등이 발생하여 육아 조직이 상피 파괴 부위의 고유층 바깥으로 생기는 것이라고 여겨진다. 병리조직학적 소견상 외상피층에 궤양이 있고 중간섬유층에 염증 및 상피세포와 케라틴이 침투된 상태를 보이거나,¹⁾ 육아조직이 고막상피층 밖으로 나온 상태로 보인다.²⁾ 염증이 외상피층에 국한되고 육아조직으로 대체 되면서, 고막 일부 혹은 전체 나아가서는 외이도에까지 파급되기도 한다.⁵⁾ 그 외 외상피층 및 중간섬유층이 육아조직으로 대체되거나, 고막 전층에 육아조직이 침투하는 경우도 있다.⁶⁾
   반복적이고 지속되는 무통성의 악취 나는 이루가 주증상이며, 이로 인하여 만성 화농성 중이염으로 오인되기도 한다. 그러나 두 질환사이에는 어떤 관련성도 없으며, 오히려 고막염의 진단시 천공 없는 고막이 선행 필수 조건으로 존재한다. 육아성 고막염의 증상으로 그 외 이통, 가려움증, 이충만감, 청력장애 등이 있을 수 있다. 주로 편측으로 생기나 양측으로 오는 경우도 있다. 육아성 고막염에 대한 진단 기준으로 Kunachak 등⁷⁾에 의하면 소량의 이루와 육아조직이 관찰되고, 청력과 고막 소견 및 측두골 방사선 소견이 정상일 경우로 제시되었는데, 본 연구에서는 위와 같은 기준에 완전히 만족하지 않는다 하더라도 고막은 천공이 없는 정상 상태이고 육아조직이 관찰되는 환자를 대상으로 하였으며 이전에 중이 수술을 시행받았던 환자도 포함시켰다. Fechner 등⁸⁾은 중이수술 후 발생한 육아성 고막염에 대한 레이저치료가 특히 효율적이라 언급하였다. 청력 검사 상 경도의 전음성 난청을 보이는 경우가 있었는데, 이것은 두꺼워진 고막 때문일 것으로 보인다.⁹⁾ 본원에서 레이저 시술을 받은 대부분 환자가 천공이 없고, 중이 내 병변이 없었기 때문에 청력에는 큰 변화가 없었을 것으로 생각되어 진다. 이경 혹은 현미경을 이용한 고막의 관찰시 육아조직이 있는 부위의 고막은 창백하고 붉은 색을 띠면서 약간 돌출되어 보이거나 폴립 형태의 종괴로 보이고, 소량의 악취가 나는 이루도 묻어있는 경우도 많다. 그러나 그 외의 다른 부위 및 고막운동은 정상으로 보인다.
   육아성 고막염은 육아조직의 고막 침투모양에 따라 국소성, 미만성, 분절성의 3가지 형태로 나누어지는데,¹⁾ 본 연구에는 대부분 국소성이었다.
   방사선 소견은 대개 함기성, 이중성이고 일부는 경화성을 보이기도 한다.¹⁰⁾ 본 연구에서는 방사선 검사가 일부 환자에게만 시행되었다. 또한 고막염은 중이 및 유양동에 병변이 존재하지 않고, 영향을 미치지 않으므로 방사선 검사는 별 의미가 없는 것으로 보인다. 세균배양 검사상 Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis가 대부분이고, 특히 Pseudomonas aeruginosa이 많다.³⁾¹¹⁾ 본원 연구 결과에서도 Pseudomonas aeruginosa이 가장 많았다. 따라서 세균배양 검사에 따라 적절한 항생제를 사용하는 것이 효과적 일 것 같으나, 실제로는 항생제 요법에 잘 반응하지 않는 것으로 알려져 있다.³⁾
   치료에는 여러 방법이 추천되고 있으며 치료형태는 다양하나 논쟁이 많다. 또한 그 결과도 다양하여 일치하지 않는다. Alcohol 등의 국소소독제, AgNO3, chromic acid, Trichloroacetic acid 등의 부식제(cautering agent), 스테로이드 이용액, 항생제 이용액 등의 도포 및 점적과 소파술 및 이식술 등이 제시되고²⁾ 있으나 효과적인 하나의 방법은 아직 없는 실정이다.
   El-Seifi 등¹⁾은 초산희석용액 세척 후 항생제 및 스테로이드 이용액을 점적하고 육아조직이 심하면 소작치료를, 재발하면 이식술을 시행하였고, 치료 결과 94예 중 20예가 치유되고 26예는 반응은 있었으나 재발하였고 48예는 수술로 치유 되었다. Wolf 등¹⁰⁾은 반복적으로 이루를 닦고 항생제 이용액이나 소독약을 점적하고 국소 소작제로 육아조직을 제거하여 소아의 경우 9예 모두에서 치료 효과를 보았다. Kunachak 등⁷⁾도 유사한 치료를 하였으며 40예 중 23예에서 효과를 보았고, Khalifa 등³⁾ 또한 같은 치료로 12예 중 5예에서 효과를 보였다. Yinglin 등⁴⁾은 진균 감염과의 연관성을 언급하고 포르말린 희석용액으로 세척치료 하였으며, 50% trichloroacetic acid(TCA), 2% Gentian Violet로 효과를 본 경우도 있었다. 그러나 특히 TCA 등의 소작제를 사용하여 치료하는 경우에는 고막천공이¹²⁾ 생길 가능성이 높은 것으로 알려져있다. 외이도의 산성화를 유지하고 항균 효과를 증진시키며 또한 표피증식 자극으로 인한 섬유조직의 과도성장을 예방하기 위해 acetic acid, burrow 용액이나 식초를 사용되기도 했다.⁷⁾¹¹⁾ Jung 등⁹⁾에 의하면 항생제 이용액 사용 시 15예 중 10예에서 효과를 본 반면 식초 사용 시 15예 전부에서 효과를 보였다고 한다.
   Fechner 등⁸⁾은 국소치료에 잘 치유되지 않는 난치성 고막염에 CO₂ 레이저를 사용하였다. 소아(6~14세)를 대상으로 하였고, 전신마취 후 수술현미경하에 시행하였는데 15예 중 11예를 치유하여 73%의 성공률을 보였다. 반면 본 연구는 모두 성인을 대상으로 하였고 국소 마취 하에서 외래에서도 시술하였으며 환자 모두에서 치유 되었다.
   레이저는 고막 내의 collagen 섬유를 변성시키거나 및 감소시키고 집중 상태를 재배열함으로써 작용하는 것으로 생각된다.¹⁴⁾ 레이저 광의 강도는 클수록 효과적이라고 생각되나 열에 의한 조직 손상으로 인한 치료 실패 가능성 또한 높아지므로 4~5 watt가 매우 적절하다고 생각한다. 레이저에 의한 주위 구조의 손상에 대비한 gelfoam 등의 보호재료는 CO₂ 레이저의 안전성 때문에 불필요하다고 생각되어 사용하지 않았다. CO₂ 레이저 치료는 미세현미경 확대 하에서 정밀하게 시술되어야 하며, 소작은 정상 주위 조직으로부터 재생될 수 있도록 고유층에만 시행하고 특히 천공이 생기지 않도록 주의해야 한다. 한편 레이저 치료시 육아조직 주위의 정상부위도 일부 미세한 소작을 하는데 이는 정상조직이 재생기전에 관여하는 것으로 생각되기 때문이다.¹⁵⁾
   레이저 치료 시 합병증으로 고막천공이 생길 수 있으며 Fechner 등⁸⁾은 육아성 고막염 치료로 15예에 레이저 조사한 결과 천공이 5예가 발생하였고 3예가 재생 회복되었다고 보고했다. 본 연구에서도 고막 천공이 7예가 발생하였는데 7예 모두 회복되었다. 이는 질환이 없는 주위 조직으로부터 고막의 재상피화가 촉진되었기 때문이라고 추정된다. 이는 중이 질환으로 레이저 고막천공술을 시행한 후 생긴 천공이 97.9%에서 치유된 보고¹⁵⁾가 있는 것으로 보아 천공의 회복은 타당성이 있는 것으로 생각된다.

결     론

   육아성 고막염에 대한 CO₂ 레이저 치료는 외래에서 국소마취 하에서 쉽게 시행할 수 있으며 비교적 좋은 결과를 보이는 우수한 치료법이다. 반복적으로 시행할 수 있으며 치료 중 고막 천공 등의 합병증이 생길 수 있으나 거의 대부분 천공이 재생되므로 큰 문제는 없을 것으로 사료된다.

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