교신저자：이정학, 150-713 서울 영등포구 여의도동 62  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   조기 성문암은 성대의 운동에 제한이 없고 병리조직학적으로 미세침윤만 있어 후두점막의 고유층에 국한되거나 근육이나 연골은 침범하지 않는 경우로 일반적으로 stage Ⅰ, Ⅱ 또는 T 병기 분류에 따라서는 Tis, T1, T2 병기를 조기 성문암으로 분류하고 있다.
   성문부암종은 점막에서부터 기시하여 심부로 파급되는 특성과 막성진성대의 점막과 라인케씨 공간에는 림프관이 거의 발달되어 있지 않고 조직이 탄력성 섬유조직으로 이루어져 있어 종양의 침윤과 전이가 늦고 조기에 진단이 가능하여 치료 성적이 좋다. 과거에는 주로 방사선 치료와 보존적 후두절제술로 우수한 치료성과를 얻다가 1972년 Strong과 Jako 등¹⁾이 레이저 성대절제술을 최초로 시행 후 점차 조기 성문암의 치료에 있어 레이저 성대절제술을 시행하는 빈도가 증가하고 있다. 그러나 방사선 치료, 보존적 후두절제술, 레이저 성대절제술의 치료 성적을 비교한 많은 논문에서 국소 재발 조절률과 생존율이 대부분 80% 이상이고²⁾³⁾⁴⁾ 동일 병변에 대해서도 다양한 치료법이 적용되고 있어 최근까지도 어떠한 치료가 가장 효과적인가에 대한 결론에 도달하지 못하였음을 반영하고 있다.
   이와 같이 조기 성문암의 치료에 있어 국소 재발 조절과 생존율만을 비교했을 때는 대부분의 치료법에서 우수한 결과를 보이기 때문에 최대한으로 정상 조직을 보존하여 치료 후 음성과 연하기능의 손상을 최소화하는 것이 환자의 삶의 질을 높이는데 있어 중요한 문제로 인식되고 있다. 국내에서는 조기 성문암의 치료법에 따른 음성 분석에 대한 보고는 있었으나⁵⁾ 연하기능의 평가에 관한 보고는 현재까지 없는 상태이다.
   이에 저자들은 조기 성문암의 치료를 위해 방사선 치료를 시행한 환자와 레이저 성대절제술을 포함한 수술적 치료를 시행한 환자에서 음성검사 및 변형 바리움 연하검사를 실시하여 각 치료법에 따른 음성 및 연하 기능을 비교해 보고자 이 연구를 시행하게 되었다.

대상 및 방법

대  상
   2002년 1월부터 2004년 9월까지 본원에 내원하여 조기 성문암으로 치료받은 환자 중 치료 전후에 음성검사와 연하기능 검사가 모두 가능하였던 17명을 대상으로 하였다. 2002년 AJCC 분류에 따라 T1N0M0가 16예, T2N0M0가 1예였다. 15명이 남자였고, 2명이 여자였으며 연령은 32세에서 78세로 평균 54.2세였다. 6명은 방사선 치료를 받았고 11명은 수술을 받았으며 수술군 중 8명은 레이저 성대절제술(laser cordectomy), 2명은 편측후두절제술(hemilaryngectomy), 1명은 후두절개술을 통한 성대절제술(laryngofissure with cordectomy)을 각각 시행받았다.

방  법
   음향 분석을 위해서 CSL(Computerized Speech Lab)을 이용하여 기본주파수(Fo), 주파수변화율(Jitter), 진폭변화율(Shimmer), 배음대 소음비율(Noise to Harmonic Ratio, NHR)을 측정하였으며 공기역학적 검사 항목으로 평균호기류율(mean air flow rate, MFR)과 최장발성지속시간(maximum phonation time, MPT)을 측정하였다. 치료 전과 치료 후 평균 10.1개월(2~24개월)에 음성검사를 실시하였다. 연하기능 평가는 변형 바리움 연하검사(MBS)를 이용하였다. 즉 모든 연하 운동은 비디오방사선투시검사로 초당 30프레임으로 측면 촬영하여 디지털비디오테이프에 녹화하였으며 검사시 전방은 입술, 후방은 후인두벽, 상방은 연구개, 하방은 기관과 식도가 분리되는 부위에 초점을 맞춘 상태에서 대상자 모두 1, 3, 5, 10 ml 바륨액체와 3 ml 바륨반죽 및 고형식 바륨을 삼키도록 하였다.
   프레임별 분석과 저속분석이 가능한 Sony사의 DVCAM을 사용하여 바륨 식괴가 구인두내 어느 부위에 남아 있는지 인두연하 촉발 및 구강기, 인두기 연하에 문제가 있는지, 흡인이나 침투(penetration)가 있는지를 측정하였다. 술 후 음성검사의 결과에 대해서는 방사선치료군과 수술군 그리고 방사선치료군과 레이저 성대절제술군으로 나누어 비교하였고 연하기능 평가에 대한 비교는 방사선치료군과 수술군으로 나누어 비교하였다. 통계학적 검정은 t-test를 사용하였으며 p값 0.05 이하를 통계적으로 유의하다고 판정하였다.

결     과

   음향 분석검사에서 방사선치료군과 수술군 사이에 통계적으로 유의한 차이를 보이는 측정인자는 없었지만 방사선치료군이 수술군에 비해 더 낮은 기본주파수를 보였으며 주파수변화율과 배음대 소음비율에서도 더 낮은 수치를 보였다(Table 1). 방사선치료군과 레이저 성대절제술군을 비교했을 때는 레이저 성대절제술군에서 진폭변화율은 유의하게 낮았다(Table 2). 공기 역학적검사에서는 방사선치료군이 수술군에 비하여 통계적으로 유의하게 높은 최장발성지속시간을 나타냈고, 통계적으로 유의하지는 않지만 낮은 평균호기류율을 보였다(Table 3). 방사선치료군과 레이저 성대절제술군 사이의 평균호기류율과 최장발성지속시간은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나 전자에서 더 낮은 평균호기류율과 최장발성시간을 보였다(Table 4). 수술군과 레이저 성대절제군의 평균호기류율과 최장발성지속시간은 일반적인 정상범위를 벗어난 수치이다.
   변형 바리움 연하검사를 이용한 연하기능평가에서 수술군 중 9명(81%)은 정상 소견을 보였고 2명(19%)에서만 후두개계곡(vallecular fossa)에 소량의 잔유물이 남았다. 하지만 방사선치료군에서는 2명(33%)에서 후두개계곡(vallecular fossa)에 소량의 잔유물이 남았으며 2명(33%)에서 인두연하의 지연(delayed pharyngeal swallow)이 관찰되고 후두개계곡에 중등도의 잔유물이 남았으며 나머지 2명(33%)은 후두개계곡과 이상와(pyriform sinus)에 모두 소량의 잔유물이 남아서 총 6명의 모든 예에서 부분적인 연하 기능의 이상을 보였다(Table 5). 하지만 모든 예에서 흡인은 관찰되지 않았다.

고     찰

   음성 검사의 결과는 조기 성문암 치료시 성대로부터 제거되는 조직의 양, 전연합부의 보존 여부, 손상된 성대의 치유과정, 술 후 환자의 발성 과정의 보상과 관련이 있으며⁶⁾⁷⁾ 방사선 치료 후에는 성대 점막에 양측성의 폭넓은 미만성 경화가 발생할 수 있으며 레이저 성대절제술 후에는 주로 수술 부위에 국한된 경화와 성대의 불완전한 폐쇄가 발생할 수 있다.⁸⁾
   일반적으로 방사선 치료가 레이저 성대절제술 및 보존적 후두절제술에 비하여 음성학적 결과가 좋다고 알려져 있으나⁶⁾⁹⁾ 여러 문헌을 고찰해 보았을 때 다양한 음성학적 결과가 보고되고 있다. 구체적으로 살펴보면 Morgan 등¹⁰⁾의 연구에서는 방사선 치료를 받은 조기 성문암 환자에서 치료 10년 후에 언어치료사가 실시한 음성 평가에서 모든 경우 비정상적 결과를 보인다고 보고하였으며, Aref 등¹¹⁾의 연구에서도 방사선 치료를 받은 조기 성문암 환자에서 음향 분석 및 공기 역학적 검사를 실시한 결과 모든 환자에서 음성이 정상으로 돌아오지 않았다고 보고하였다. 그러나 Leeuw 등¹²⁾의 연구에서는 방사선 치료를 받은 조기 성문암 환자의 음성을 대조군과 비교하였을 때 55% 이상에서 큰 차이가 없다는 결과가 나왔다. Casiano 등¹³⁾의 연구에서는 T1 성문암 환자에서 레이저 성대절제술을 실시한 모든 환자에서 비정상적인 스트로보스코피 결과를 보였다고 하였다. Delsupehe 등¹⁴⁾에 의하면 레이저 성대절제술 직후에는 방사선 치료 후보다 음성의 질이 떨어지지만 6~24개월 후에는 두 집단 사이에 차이가 없었다고 하였으며, McGuirt 등¹⁵⁾의 연구 결과에서도 T1a 조기 성문암의 치료에 있어 레이저 성대절제술과 방사선 치료를 시행받은 환자에서 음성 검사 결과를 비교했을 때 의미 있는 차이는 발견되지 않았다. Cragle 등⁸⁾의 연구에서도 최장발성지속시간을 포함한 공기 역학적 검사에서 방사선 치료군과 레이저 성대절제술군 사이에 의미있는 차이가 없었다. 또한 T1a 조기 성문암 환자에서 레이저 성대절제술과 보존적 후두절제술 후의 음성 검사결과를 비교한 Schindler 등⁶⁾의 연구에서도 두 술식간의 유의한 음성검사 결과 차이는 보이지 않았다. 본 연구에서는 방사선치료군과 수술군을 비교하였을 때 음향 검사 결과는 유의한 차이가 없었지만 공기 역학적 검사에서는 방사선치료군이 최장발성시간 항목에서 수술군에 비해 통계적으로 유의하게 높아 방사선치료군이 수술군에 비해 우수한 결과를 보였다.

   반면 방사선치료군과 레이저 성대절제군을 비교했을 때는 오히려 레이저 성대절제군이 유의하게 낮은 진폭변화율을 보이고 공기역학적 검사에서는 서로 유의한 차이가 없어 레이저 성대절제군이 더 우수한 결과를 보였다. 이는 편측후두절제술을 시행받은 2명의 환자와 후두절개술을 통한 성대절제술을 시행받은 1명의 환자에서 비교적 떨어진 발성 능력을 보였기 때문으로 사료된다. 그러나 세 군 모두에서 주파수변화율, 진폭변화율이 정상 범위를 벗어나고, 수술군 및 레이저 성대절제군의 공기역학적 검사 결과가 비정상 범위에 있음을 고려할 때 어느 군이 더 낫다고 할 수는 없다. Rydell 등¹⁶⁾은 방사선 치료 후 음성 치료를 받은 18명의 T1 조기 성문암 환자에서 정상 대조군과 거의 유사한 음성 검사 결과를 보였다고 보고하였다. 본 연구의 조기 성문암 환자에선 음성 치료를 시행하지 않았으며 방사선 치료나 수술 후에 피열 연골의 경화를 막고 음성 기능의 보상 과정을 돕기 위해서 적절한 음성 치료를 시행하고 치료 결과를 음성 검사로 평가해 보는 것도 앞으로 추가로 이루어져 할 과제라 생각된다.
   조기 성문암에서 방사선 단독 치료와 수술의 연하 기능 측면에서의 비교는 현재까지 부족한 상태이다. Jepsen 등¹⁷⁾은 T2 성문암 환자를 대상으로 수술후 방사선 보조요법을 추가로 시행한 경우 수술만을 시행한 경우에 비하여 연하기능이 떨어졌다고 보고하였다. Son 등¹⁸⁾은 레이저 성대절제술 후 연하 기능에 대한 연구에서 41명의 조기 성문암 환자 중 3명에서 경도의 흡인을 보고하였다. 일반적으로 방사선치료는 구내건조증(xerostomia)을 유발시켜 식괴를 윤활시키는 작용을 떨어뜨리고 식괴통과시간(bolus transit time)을 증가시킨다. 또한 연하의 신경근작용에 영향을 주어 구강 및 인두 통과 시간의 지연, 구인두를 통한 식괴 이동의 부조화, 설근부와 후벽과의 접촉 감소, 후두 및 설골 거상의 제한, 전정 및 진성대 폐쇄의 약화, 상부 식도 괄약근 기능이상, 지속적인 인두 잔유물, 흡인 등을 일으키는 것으로 알려져 있다.¹⁹⁾ Pauloski 등²⁰⁾은 수술 환자에 비해 방사선 치료를 받은 환자들이 유의하게 감소된 구강 및 인두 연하 작용을 보였는데 이는 부종, 섬유화, 타액 감소와 같은 방사선 효과의 결과라고 하였다. 그리고 섬유화를 막고 설근부와 인두벽과의 접촉을 적절히 유지시키기 위해 방사선 치료 중과 치료 후에 설부 운동을 하여야 한다고 하였다. 본 연구에서는 수술이 방사선 치료에 비하여 연하 기능 보존 측면에서 유리한 것으로 나타났으며 이는 기존의 연구결과와 일치한다. 하지만 그 수가 적어 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다. 즉 이번 결과를 토대로 좀 더 많은 수의 조기 성문암 환자를 대상으로 하여, 레이저 성대 절제술을 포함한 수술을 시행한 환자에서는 성대 절제 부위에 따라 환자군을 분류하고, 방사선 치료를 시행한 환자에서는 치료 기간 및 용량에 따라 환자군을 세분화시킨 후 연하 기능을 평가 비교하는 것이 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   조기 성문암은 대부분의 치료법이 국소 재발 조절과 생존율에서 우수한 결과를 보이므로 최대한 정상 조직을 보존하여 치료 후 음성과 연하 기능의 손상을 최소화하여야 한다. 본 연구에서 조기 성문암의 치료를 위해 방사선 치료를 받은 환자와 레이저 성대절제술을 포함한 수술적 치료를 받은 환자에서 시행한 음성 및 연하 검사 결과 음성 기능은 수술군에 비해 방사선 치료군이 우수한 결과를 보였으며, 연하 기능은 방사선 치료군에 비해 수술군이 우수한 결과를 보였다. 저자들은 대상 환자군 수가 부족한 면이 있지만 본 연구결과가 조기 성문암 환자의 여러 치료 후의 음성 및 연하에 관한 정보를 제공하여 치료법을 선택하는데 도움을 줄 수 있을 것이라 생각한다.

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