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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 48(11); 2005 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2005;48(11): 1347-1351.
Analysis of the Treatment Outcomes of Obstructive Sleep Apnea Syndrome according to the Friedman Staging System.
Si Whan Kim, Il Jun Moon, Ji Hun Mo, Woo Sub Shim, Chul Hee Lee, Yang Gi Min, Chae Seo Rhee
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea. csrhee11@dreamwiz.com
폐쇄성 수면무호흡증에서의 Friedman 분류법에 대한 연구
김시환 · 문일준 · 모지훈 · 심우섭 · 이철희 · 민양기 · 이재서
서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
주제어: 폐쇄성 수면무호흡증수면다원검사코골이.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
In 2002, Friedman et al. suggested a clinical staging system of obstructive sleep disorder patients based on palate position, tonsil size, and body mass index. The purpose of this study was to compare the treatment outcomes of uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) and coblation assisted uvulopalatopharyngoplasty (CAUP) according to the Friedman staging system.
SUBJECTS AND METHOD:
Fifty patients with obstructive sleep apnea who underwent UPPP or CAUP were included. Apnea index (AI), Respiratory distress index (RDI), and Body-mass index (BMI) of preoperative polysomnography were measured. The questionnaires about snoring, apnea, and Epworth sleepiness scale (ESS) were taken by the patients and their bed partners before and after operation. All patients were stratified according to the Friedman staging system.
RESULTS:
Stage II patients were most common (41 cases, 82%). There was no difference in preoperative polysomnography parameters among stages. Preoperative polysomnography was decisive parameters on the determination of operative modality. UPPP was more effective than CAUP for symptom of sleep apnea with high success rate of 92.7%.
CONCLUSION:
In stage II, the success rates of sleep apnea and snoring were 80.4% and 63.4%. Though UPPP showed better success rate in treating sleep apnea, the success rate of CAUP in treating snoring was comparable to that of UPPP. CAUP is a good alternative to UPPP in treating snoring.
Keywords: Obstructive sleep apneaPolysomnographySnoring

교신저자:이재서, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화:(02) 2072-2448 · 전송:(02) 745-2387 · E-mail:csrhee11@dreamwiz.com

서     론


  
폐쇄성 수면무호흡증후군(Obstructive sleep apnea syndrome)은 수면 중 코골이, 무호흡증에서부터 고혈압과 같은 심각한 심폐합병증까지 다양한 증상을 나타낼 수 있는 질환으로, 환자들은 주로 코골이, 주간기면, 수면무호흡증을 주소로 내원하게 된다.1)2)3)
   지속적 기도양압공급치료(Continuous positive airway pressure therapy, CPAP)가 효과적인 치료법이 될 수 있으나, 환자들의 순응도가 떨어지기 때문에 수술적인 치료를 많이 시행하게 된다. 구개수구개인두성형술(Uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)은 1960년대에 처음 소개된 후,4) 폐쇄성 수면무호흡증의 치료로 가장 널리 사용되어 왔다. Friedman 등5)은 폐쇄성 수면무호흡증 환자들을 편도의 크기, 구개의 위치, 그리고 신체비만지수(Body mass index, BMI)를 이용하여 분류하였는데, 편도의 크기가 3+ 또는 4+이면서, 구개의 위치는 Mallampatti I형 또는 II형, 그리고 신체비만지수는 40 kg/m2 미만인 경우를 I기로 분류하였다. 또 편도의 크기가 1+ 또는 2+이고, 구개의 위치는 Mallampatti III형 또는 IV형 이거나 신체비만지수가 40 kg/m2 이상인 경우는 III기, I기와 III기의 중간을 II기로 정의하였다. 이들은 무호흡지수가 술전에 비해 절반 이하로 호전되고, 20 이하인 경우를 구개수구개인두성형술의 성공으로 정의한 후 I기의 환자들에서 80%, II기의 환자들에서 40%의 성공률을 보고하면서, 구개수구개인두성형술의 수술결과예측에 자신들의 분류가 도움이 될 수 있음을 주장한 바 있다.
   한편, 최근에는 무선주파(Radiofrequency)에 의해 섭씨 40
~70도의 저온에서 조직절개 및 혈액응고가 가능한 Coblation system을 이용한 구개수구개성형술(Coblation-assisted uvulopalatoplasty, CAUP)가 국소마취 하에 많이 시술되고 있다. 
   본 연구에서는 Friedman 분류법에 따라 폐쇄성 수면무호흡증후군 환자들을 분류하고, UPPP와 CAUP의 치료성적을 비교하여 보고자 하였다.

대상 및 방법

   2002년 10월부터 2004년 7월까지 코골이와 수면무호흡증을 주소로 본원을 방문하여 CAUP 혹은 UPPP를 시행 받고 술후 6개월이 경과한 50예의 환자들을 대상으로 후향적 의무기록조사와 설문조사를 시행하였다. 환자들의 평균연령은 44.7세였으며, 나이 분포는 19세에서 66세였다. 남자가 44예, 여자가 6예였다. 추적관찰기간은 최소 6개월에서 최대 24개월이었으며, 평균 추적관찰기간은 10.9개월이었다. 추적관찰기간이 12개월 미만인 환자는 27예였고, 12개월 이상 24개월 이하인 환자는 23예였다. 
   술전 수면다원검사상 무호흡지수가 5 이상이고, 호흡장애지수가 10 이상인 환자들을 대상으로 CAUP와 UPPP의 수술방법을 설명한 후, 호흡장애지수가 25 이상인 경우에는 UPPP를 추천하여 시행하였다. 술전 수면다원검사상 무호흡지수(Apnea index, AI), 호흡장애지수(Respiratory distress index, RDI), 그리고 최저산소포화농도를 분석하였다. 후향적 의무기록조사를 시행하여 구개의 위치, 편도의 크기, 그리고 신체비만지수(Body-mass index, BMI)를 기준으로 Friedman 분류법에 따라 환자들을 분류하였다. Friedman 분류법에 따라 분류하였을 때, II기가 41예(82%)로 가장 많았으며, III기와 I기가 각각 6예, 3예였다. 신체비만지수가 40 kg/m2 이상인 환자는 없었다. 코골이와 무호흡증의 증상변화, 그리고 Epworth sleepiness scale(ESS)을 조사하였다. 코골이와 무호흡증을 0점은 증상이 없는 경우, 10점은 증상이 가장 심한 경우로 정의한 Visual analogue scale을 사용하였다. 코골이와 무호흡증의 증상점수가 술전에 비해 50% 이하로 낮아진 경우를 호전되었다고 평가하였으며, ESS는 술전 9점 이상에서 술후 8점 이하로 낮아진 경우를 호전된 것으로 평가하였다. 모든 환자에서 술전에 설문조사를 시행하였고, 본 연구를 위해 다시 설문조사를 시행하였다. 
   CAUP의 술식은 전례에서 ENTec Coblator Plasma Surgery System(Arthrocare, Sunnyvale, USA)을 이용하여 구개 및 인두부위의 국소마취 하에서 4
~6 출력수준(Output power level)의 출력으로 구개수 양측에서 경구개방향으로 약 0.5~1 cm 하단 지점까지 수직 절개를 한 후 양측 절개선 외측의 연구개조직을 절제하였고, 구개수를 환자에 따라 아래 1/3에서 1/2을 절제하였다. 또한 연구개의 Channeling을 중앙선 및 구개수방향으로 양측에서 시행하였다. 
   UPPP는 전신마취 하에서 수술용 칼과 Coblator의 절개기능을 이용하여 시행하였으며, 구개수는 CAUP와 동일한 방법으로 절제하였다. 편도선을 절제하고, 구개수 양측에서 경구개방향으로 약 1
~1.5 cm 정도 절개한 후, 구개수와 연구개 하연의 일부분을 제거하였다. 마지막으로 후구개궁과 전구개궁을 봉합하였다.

결     과

   환자군의 구개의 위치와 편도의 크기를 비교한 결과, 편도의 크기는 모든 환자군 간에 유의하게 차이가 있음을 알 수 있었고, 구개의 위치점수(Palate position score)는 I기와 II기 간에는 차이가 없으나, III기의 경우 다른 두 군과 다른 것을 알 수 있었다(Table 1). 
   각 환자군의 수면다원검사결과에서는 II기의 무호흡지수가 III기와 유의한 차이가 있었을 뿐, 호흡장애지수, 최저산소포화농도, 그리고 신체비만지수는 차이가 없었다(Table 2).
   증상점수를 수술 전후 및 각 환자군 간에 비교하였을 경우, II기의 코골이, 무호흡증, 그리고 ESS가 모두 술전에 비해 유의하게 호전되었음을 알 수 있었고, 다른 환자군의 경우 모두 호전되는 경향을 관찰할 수 있었으나, 유의하지는 않았다(Table 3). 추적관찰기간이 12개월 미만인 환자군과 12개월 이상인 환자군으로 분류하여 분석한 결과에서도 동일한 결과를 보였다. 또한 코골이와 무호흡증의 증상점수가 술전에 비해 50%이하로 호전된 경우는 각각 60%, 78%였다. 술전 ESS가 9점 이상이었던 23예중 10예(43%)에서 술후 ESS가 8점 이하로 호전되었다(Table 4). 술전 ESS가 8점 이하인 27예중 4예는 술후 ESS가 악화되었고, 23예에서는 변화가 없었다.
   환자수가 41예로 가장 많은 II기의 환자군을 CAUP를 시행한 군과 UPPP를 시행한 군으로 분류하여 분석한 경우, 수면다원검사상 무호흡지수, 호흡장애지수, 그리고 최저산소포화농도 모두 유의한 차이를 보였다(Table 5). 그러나, 술전 및 술후의 증상점수에 있어서는 CAUP군과 UPPP군에서 차이가 없었고, 코골이와 무호흡증의 경우 두 환자군 모두 유의하게 호전되었으나, ESS는 UPPP군에서만 유의하게 호전되었다(Table 6). 코골이의 경우, CAUP군 중 64.0%, UPPP군 중 62.5%에서 술후 증상점수가 술전에 비해 50% 이하로 호전되었다. 무호흡증의 경우, CAUP군에서는 72.0%, UPPP군에서는 92.7%에서 술후 증상점수가 술전에 비해 50% 이하로 호전되어 유의한 차이를 보였다. ESS의 경우 CAUP군은 11예중 3예(27.2%), UPPP군에서는 8예중 6예(75%)가 술전 9점 이상에서 술후 8점 이하로 호전되었으나, 유의하지는 않았다(Table 7). 

고     찰

   UPPP는 폐쇄성 수면무호흡증의 치료에 있어서 가장 많이 시술되는 수술이다. 하지만, 이 수술의 성공률은 보고자에 따라 매우 다양한데, 술후 수면검사를 다시 시행하여 무호흡지수가 술전에 비해 50% 이상 감소하거나, 최저 동맥혈 산소포화도가 85% 이상이거나, 술전 최저 동맥혈 산소포화도가 술후 50% 이상 상승한 경우 등 객관적 지표의 변화를 수술성공의 기준으로 평가하여 45%에서 66%의 성공률이 보고된바 있다.6)7)8)9) Schon 등10)은 무호흡지수의 50% 이상 감소, 최저 동맥혈 산소포화도 70% 이상, Multiple sleep latency가 3분 이상 증가하는 등의 세 가지를 모두 충족시키는 경우는 19%에 불과하다고 발표한바 있다. 국내보고에서는 Min 등11)이 코골이 및 주간기면의 증상을 4단계로 분류하고, 구개수구개인두성형술후 6개월이 지난 환자에서 각각 83%, 71%에서 호전되었다고 보고한바 있다. 또한, 술후 8주에 시행한 수면다원검사결과에서 무호흡지수가 수술전 수준의 60% 이하로 감소하거나, 최저동맥혈산소포화도가 술전 85% 이하에서 85% 이상으로 호전된 경우는 47%라고 하였다. Hong 등12)은 구개수구개인두성형술후 15개월 이상 추적 관찰한 환자들에서 코골이, 무호흡, 그리고 주간기면이 각각 62.5%, 81.25%, 그리고 56.25%에서 호전되었다고 하였다. 하지만, 60%의 환자에서 증상의 호전을 기대할 수 없었고, 오히려 악화시키는 경우도 있었다는 보고도 있어 일반적으로 수술의 성공여부가 비교적 낮은 수술로 알려져 왔다.13) 그 이유는 환자의 체중, 음주, 흡연, 성별, 나이, 그리고 수면습관 등의 많은 요인들이 폐쇄성 수면무호흡증에 기여하기 때문이며, 기도폐색의 부위도 구인두 외에 하인두나 비강 등으로 다양하기 때문이다.14)15) Fujita가 다양한 폐색부위가 있음을 보고한 이례, Cephalometry, 컴퓨터단층촬영, 그리고 자기공명영상 등이 폐색부위를 찾는데 이용되어 왔으나, 임상적으로 가장 유용한 방법은 굴곡성 내시경을 이용한 Muller maneuver였다.16) 이 방법은 굴곡성 내시경으로 상기도를 관찰하면서 흡기를 시켜 폐색부위를 직접 관찰하는 것으로 임상에서 쉽게 사용할 수 있다. 하지만, Muller maneuver는 검사자에 따라 결과가 달라질 수 있고, 환자에 따라 완전흡기가 불가능한 경우도 있어 정확도와 예후를 예측할 수 있느냐에 대해서는 이견이 있다.5) 술전 수면다원검사의 무호흡지수, 신체비만지수나 코골음 소리의 분석을 통해 UPPP의 적응증이 되는 환자들을 선별하여 수술 성공률을 높이려는 보고가 있어 왔지만, 확실하게 예후를 예측할 수 있는 지표를 찾지는 못하였다.17) 2002년 Friedman 등5)은 UPPP를 통해 증상의 호전을 얻을 수 있는 환자들을 선별하기 위해서 구개의 위치, 편도의 크기, 그리고 신체비만지수를 이용한 분류법을 제시하였는데, 자신들의 분류에 따르면, 호흡장애지수가 술전에 비해 50%이하로 감소하면서 20이하인 경우를 수술성공으로 평가하였을 때, I기의 환자들은 UPPP를 통해 약 80%의 성공률을 보였다고 하였다. 
   본 연구에 포함된 환자들은 II기에 속한 환자들이 41예(82%)로 가장 많았다. III기의 환자들이 55.2%로 가장 많았다고 보고한 Friedman 등의 보고와는 다른 점이다. 또한, 분류하는데 있어서, I기와 II기 간에는 편도의 크기가, 그리고 II기와 III기 간에는 구개의 위치가 중요한 변수로 작용하였다는 것도 다른점으로, Friedman 등의 보고에서는 I기와 II기 간에는 구개의 위치, II기와 III기 간에는 편도의 크기가 중요하였다. 이는 본 연구에 포함된 환자들 중 신체비만지수가 30 kg/m2 이상인 경우가 3예에 불과하고 신체비만지수의 평균이 25.4 kg/m2로 국외보고들에 비해 낮았기 때문으로 생각된다. 
   수면다원검사는 폐쇄성 수면무호흡증의 진단과 중증도를 객관적으로 평가하는 검사로 과거 최저 동맥혈산소포화농도나 호흡장애지수, 그리고 신체비만지수가 수술의 예후를 예측할 수 있을 것으로 생각되어 많은 연구가 있었으나, 현재는 수면다원검사는 예후 및 주관적인 증상의 중증도나 변화와 관련이 없다는것이 일반적으로 받아들여지고 있다.7)8)9)10)18) 본 연구에서는 술전 수면다원검사결과에서 II기와 III기 간의 무호흡지수 외에는 유의한 차이를 발견할 수 없었고, 편도 크기 및 구개의 위치와 수면다원검사의 세 가지 지수를 상관관계분석한 결과에서 유의하지 않았으며, 증상점수와의 상관관계분석에서도 유의하지 않았다. 
   증상점수를 이용하여 호전정도를 평가한 경우, 코골이는 60.0%, 무호흡증은 78.0%에서 술전에 비해 50% 이하로 증상점수가 호전되어 다른 국내보고와 비슷한 결과를 보였으나, 국외보고와는 차이가 있었다. 이는 본 연구에서는 환자들의 신체비만지수가 상대적으로 낮았고, 객관적인 지수의 평가없이 주관적인 증상의 변화를 설문조사로 연구하였기 때문으로 생각된다. 실제로, 술후 수면다원검사의 무호흡지수로 수술성적을 평가한 Friedman 등의 연구에서는 II기의 수술성공률이 37.9%였다. 
   환자수가 가장 많았던 II기에서 CAUP를 시행한 군과 UPPP를 시행한 군을 비교한 결과에서는 증상의 경중, 편도 크기, 그리고 구개의 위치는 두 환자군에서 차이가 없었고, 수면다원검사상 호흡지수들이 유의한 차이를 보여 수술방법결정의 중요한 지표가 되었음을 알 수 있었다. 증상점수가 술전에 비해 50%이하로 호전된 경우를 분석하였을 때, 무호흡증의 경우 UPPP가 92.7%의 호전률로 CAUP에 비해 유의하게 좋은 치료성적을 보였으나, 코골이와 ESS의 경우는 호전률의 차이가 없어, 무호흡보다 코골이를 주소로 내원한 환자들에서 국소마취하의 CAUP가 UPPP를 대체할 수 있을 것으로 생각된다.
   국내 의료환경상 술후 수면다원검사를 시행하기 힘들어 치료성적을 객관적으로 분석할 수 없어 국외보고와 정확한 비교가 불가능한 것이 본 연구의 한계점으로, 보다 정확한 연구를 위해서는 술후 수면다원검사뿐만 아니라 더 많은 I기와 III기의 환자들을 대상으로도 연구를 하여야 할 것으로 생각된다. 

결     론

   Friedman 분류법은 임상적으로 시행하기 쉽게 편도의 크기와 구개의 위치같은 해부학적 지표로 수면무호흡증 환자들을 분류한 것이지만, 증상의 경중이나 수면다원검사의 호흡지수와는 관련이 없었다. II기의 술후 증상호전률이 코골이와 무호흡증의 경우 각각 63.4%, 80.4%로 높았으나, 보다 정확한 비교를 위해서는 술후 수면다원검사를 통한 객관적 분석이 필요할 것으로 생각된다.
   최근 국소마취 하에 많이 시행되고 있는 CAUP는 무호흡증의 경우 UPPP보다 낮은 호전률은 보였으나, 코골이의 경우 UPPP와 비슷한 호전률을 보여 코골이를 주소로 내원한 환자들에게 유용한 치료법이 될 수 있다.


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