교신저자：최은창, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   성문상부는 림프 공급이 풍부하며 발생학적으로 두 개의 외측 세포 군이 합쳐져 형성되기보다는 중앙 구조물로부터 유래되기 때문에 이곳에 발생한 편평세포암종은 조기 병기에서도 양측 경부림프절로 침습하는 경향을 보인다.¹⁾ 성문상부 편평세포암종에서 경부림프절 전이율은 여러 저자들에 의해 25%에서 66%까지 다양하게 보고되고 있으나,^2)3)4)5) 림프절 전이 여부가 원격재발과 생존율 감소와 밀접하게 연관되어 있기 때문에 치료결과에 있어서 경부 림프절의 전이가 원발 종양의 상태보다 더 큰 영향을 미친다는 의견엔 이의가 없다. 따라서 통상적으로 많은 두경부 외과의들은 성문상부 편평세포암종 환자의 치료에 있어서 N0 경부라 할지라도 예방적으로 동측 혹은 양측의 경부청소술을 시행해 오고 있다.
   이와 같은 경부청소술은 Crile에 의해 처음으로 고식적인 경부 청소술(radical neck dissection)이 시행된 이후 두경부암의 림프절 전이 양상의 지식적 발달과 더불어 치료 후 삶의 질에 대한 관심이 늘어나면서 고식적인 경부청소술에 따르는 기능적, 미용적 합병증을 극복할 수 있는 여러 대안 책들이 변형되어 제안되어 왔다.
   최근 Brazilian Head and Neck Cancer Study Group⁶⁾에서 시행한 전향적 임의 연구에서, N0 성문상부 편평세포암종 환자의 경부치료에서 예방적 외측 경부청소술(lateral neck dissection)을 시행한 군과 제 3 형 변형적 경부 청소술(type Ⅲ modified radical neck dissection)을 시행한 군간의 생존율에 차이가 없음을 보고함으로써, 외측 경부 청소술의 종양학적 안정성을 입증하였다. 따라서 N0병기 성문상부암의 경부 치료에 있어서 경부청소술의 범위는 아직 논란의 여지가 있지만, 외측 경부청소술이 많은 기관에서 보편적으로 시행되어 오고 있다.
   그러나, 이와 같은 외측 경부청소술시에도 유미(chyle)의 누출이나 횡격막 신경 손상과 같은 합병증이 발생할 수 있으며 이와 더불어 경부청소술시 피부 절개선을 기관절개창과 분리하려면 철저한 level Ⅳ 림프절의 절제를 위해 삼분기(trifurcate)의 피부 절개선이 요구됨으로 술 후 미용적 문제를 초래 할 수 있다. 
   Redaelli de Zinis 등⁷⁾은 최근 238명의 N0 성문상부 편평세포암종 환자의 치료에서 예방적 외측 경부청소술을 시행한 결과를 발표하였는데, 이 연구에서 level Ⅳ의 잠재 림프절 전이(3%)는 기존의 보고와는 달리 극히 드물었다. 따라서, Redaelli de Zinis의 연구와 외측 경부청소술의 단점을 고려할 때 성문상부 편평세포암종의 예방적 외측 경부청소술의 시행 범위에 대해 반드시 level Ⅳ 림프절을 포함하여야 하는가에 대한 의문이 든다.
   그러나, 지금까지 N0 성문상부 편평세포암종의 경부림프절 잠재 전이율 및 재발에 대한 전향적 연구 결과 보고는 거의 없다.
   따라서 저자들은 N0 성문상부 편평세포암종의 예방적 외측 경부 청소술에서 level Ⅳ 림프절 절제가 제외될 수 있는지 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   1997년 1월부터 2002년 5월까지 만 5년 4개월간 연세대학교 세브란스병원 이비인후과에서 성문상부의 편평세포암종으로 진단받고 원발병소를 포함한 예방적 외측 경부청소술을 시행한 연속적인 환자를 대상으로 전향적 연구를 실시하였다. 두경부암의 과거력을 지닌 환자, 술 전에 촉진 또는 방사선 검사로 경부림프절 전이 및 원격전이가 의심된 환자, 선행된 경부청소술 또는 방사선 치료의 과거력을 지닌 환자, 비편평세포 성문상부암 환자들은 대상에서 제외하였다.
   대상환자의 병력지를 통해 환자의 나이, 성별, 원발병소, AJCC기준(2002년)에 의한 병기 및 시행된 수술 종류를 검토하였으며, 모든 환자는 술 전 검사로 컴퓨터단층촬영 또는 자기공명영상 검사를 시행하였고 임상적 N0 경부 병기의 판단은 촉진과 Mancuso의 기준을 사용하였다. 
   원발병소의 수술 전에 외측 경부청소술을 시행했으며, 성분상부의 경계부에 위치한 조기 원발암 환자를 제외한 대부분의 환자에서 양측으로 시행하였다. level Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ의 림프절 절제를 순차적으로 시행하였으며, 경부청소술중, level Ⅳ와 나머지 구획을 구분하기 위해 견갑설골근과 내경정맥 경계부의 표시를 위한 매듭이 시료내에 시행되었고, 이어서 level Ⅵ 시료를 박리한 후 주 시료로부터 분리하였다. 
   술 후 수술 시료는 영구적 조직 분석을 위해 병리과로 보내어졌으며, 조직병리학적 검사를 통해 총 림프절의 수, 전이를 보이는 림프절의 수, 위치 및 피막외 확산 여부를 확인하였다.
   술 후 방사선 치료는 경부의 다발 전이, 혹은 피막외 확산이 시료의 조직병리학적 검사로 발견된 경우와, 절제된 원발 병소의 경계부가 양성이거나 혹은 근접한 경계 부위를 가지고 있는 경우에 시행하였다. 경부재발은 두경부 영역의 새로운 원발병소의 생성없이, 선행치료 종양에 합당한 림프절전이의 경우로 정의하였다.
   유미 누출이나 횡경막 신경 마비와 같은 술 후 합병증은 다음과 같은 경우에 정의하였다. 유미 누출은 배액관에서 중등도 양의 우유빛 액체가 관찰되며, 흡인액에서 고농도의 트리글리세라이드 수치를 보인 경우 의심하였고, 횡격막 신경마비는 술 후 흉부 X-ray검사에서 편측 횡격막이 상승한 경우로 진단되었다.
   술 후 환자들을 사망 시기까지 혹은 가장 최근에 외래 내원한 기간 동안 추적 관찰하였으며, 그 기간은 8개월부터 92개월(평균기간：47개월) 까지 였다.

결     과

   외측 경부청소술을 시행한 총 42명의 환자 중 41명이 남자였으며, 1명이 여자였고, 연령은 41세부터 83세(평균나이：64세)까지 였다. 임상적 T병기는 T1이 3예, T2가 21예, T3가 15예였으며, T4가 3예였다. 편측만을 경부청소술을 시행한 4예를 제외한 38예에서 양측으로 경부청소술을 시행했으며, 총 80측의 외측 경부청소술을 시행하였다. 
   외측 경부청소술에서 얻은 평균 총 림프절 갯수는 25.7개(16~32개)였다(Table 1). 
   외측 경부청소술 시행한 42명의 환자 중, 10명(24%)은 병리학적으로 양성 림프절을 가졌다. 피막외 종양확산은 이 중 4명의 환자에서 관찰되었다. 전이가 확인된 10명 중 6명의 환자는 동측 림프절 전이를 보였다. 이 환자들 중 5명에서 하나의 경부 level에서만(level Ⅱ：4명, level Ⅳ：1) 림프절 전이를 보였으며, 나머지 한 명에서는 다수 level에서 림프절 전이를 보였다(level Ⅲ과 Ⅳ).
   양측 경부청소술을 시행한 38명의 환자 중에서, 4명의 환자에서 양측 림프절 전이가 있었다. 이 4명의 환자 중, 1명은 동측 level Ⅱ, Ⅲ와 반대측 level Ⅱ에서, 1명은 동측 level Ⅲ와 반대측 level Ⅱ, Ⅲ에서, 1명은 동측 level Ⅱ, Ⅲ와 반대측 level Ⅲ에서 양성 림프절을 보였으며, 나머지 1명은 양측 level Ⅲ에서 양성 림프절을 보였다. 
   결과적으로, level Ⅳ에서의 잠재 전이율은 5%(2/42)였다. 외측 경부청소술 후 각 경부 level에서의 조직병리학적 양성 림프절 분포는 Table 2와 같다. T 병기와 level Ⅳ 림프절 전이의 상관관계를 살펴보면, T3 병기 증례의 7%(1/15)에서, T4병기 증례의 33%(1/3)에서 level Ⅳ 림프절의 잠재전이를 보였으며 조기 병변인 T2 병기 이하에서는 le-vel Ⅳ에 잠재전이를 보이지 않았다.
   경부림프절 재발은 2예에서 관찰되었으며(5%, 2/42) 이들 모두 병리학적으로 T3N0 병기였다. 재발 위치는 각각 동측 경부와 stomal area로 level Ⅳ에서 재발한 예는 없었으며, 1예는 추가적인 방사선 치료를 시행하였고 1예는 적극적 치료를 거부하여 보존적 치료를 하였으나 모두 술 후 8개월과 20개월째에 사망하였다.
   술 후 합병증은 2예(5%)에서 유미의 누출이 있었으나 보존적 치료로 치유되었고, 1예(2%)에서 술 후 횡격막 신경마비를 보였으나 호흡곤란과 같은 임상증상이 없어 특별한 치료 없이 관찰하였다.

고     찰

   성문상부 편평세포암종의 원발병변에서 가장 적절한 치료방법에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다. 왜냐하면, 원발 종양의 특징과 환자의 요구, 술자의 선호도에 따라 방사선 치료, 보존적 수술 및 경구적 레이저 수술이 성공적으로 시행되어 오고 있으나 전향적 연구의 부재로 인해, 각 병기에서의 가장 효율적인 치료방법에는 논쟁의 요지가 있기 때문이다. 이와 더불어 어떤 치료 방법을 선택하건 재발 시 전 후두적출술이라는 종양학적으로 효과적인 구제 치료법이 있기 때문에 원발 종양치료의 치료 방침 선택은 주로 생존보다는 삶의 질에 달려있다.
   성문상부 편평세포암종의 치료에 있어 또 하나의 고민은 임상적으로 림프절 전이가 없는 환자의 경부치료에 대한 문제이다. 성문상부 편평세포암종은 빈번한 경부 림프절 전이양상을 보이고, 이와 같은 림프절전이는 치료 결과에 가장 의의 있는 결정요인이다. Ogura 등⁸⁾은 104 명의 성문상부 편평세포암종 수술치료 환자들 중 21%의 치료실패율을 보고하였으며, 이 중 9%의 원발병소 실패와 14%의 경부 전이를 보고하였고, Som 등⁹⁾은 성문상부 편평세포암종 환자 75명에서 가장 흔한 단독 사망요인으로 경부 림프절 전이를 보고하였다. Lee 등¹⁰⁾은 성문상부 편평세포암종에서 25%의 잠재 경부 림프절 전이를 보고하였으며, Esposito 등¹¹⁾은 27%로 보고하였고, Ogura 등¹²⁾은 성문상부 편평세포암에서 잠재 림프절을 제거하는 것이 림프절이 촉지될 때까지 기다리는 것보다 더 효과적이라고 보고하였는데, 그들은 예방적 경부청소술을 시행한 16예에서는 재발이 없었으나 관찰 후 임상적으로 경부 림프절 전이가 의심된 환자의 경부청소술을 시행한 14예 중 4명의 재발(29%)을 관찰하였다. 따라서 성문상부 편평세포암종의 경부 치료는 임상적으로 경부 전이가 의심되는 환자는 물론 전이가 없더라도 예방적으로 경부청소술을 시행하는 것이 종양학적으로 올바른 치료방법이라 하겠다.
   두경부암의 치료에 있어서 경부청소술 방법과 종류의 결정은 예상 가능한 림프절 전이의 확산 양상에 의해 결정된다. 성문 상부의 경우 level Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ 림프절로 전이되며, level Ⅰ과 Ⅴ의 림프절전이를 포함하는 경우는 극히 드물다.^13)14)15) 이런 사실은 N0 성문상부 편평세포암종의 예방적 외측 경부청소술을 적용함에 있어 이론적 배경을 제공한다. 
   본 연구에서도 성문상부 편평세포암종에서 선택적 외측 경부청소술을 시행한 환자의 잠재 경부림프절 전이율은 24%(10/42)로써 위의 사실을 확인 할 수 있었다. 
   두경부 종양 수술의 중요한 목적중의 하나는 종양의 완전 제거만이 아니라 술 후 합병증을 최소화 하는 데에 있다. 경부청소술과 관련된 여러 합병증들이 있으며, 외측 경부청소술도 고식적 경부청소술에 비해 그 빈도는 낮으나 예외일 수 없다. 즉 외측 경부청소술도 두 가지 중요한 술 후 합병증을 동반할 수 있다. 하나는 주 림프관에 손상을 입혀 유미의 누출이 발생되는 것이다. 이로 인해 빈도는 드물지만, 유미의 축적이 피판괴사, 이로 인한 경동맥 노출 및 심지어 경동맥 파열을 일으키는 치명적인 합병증을 초래 할 수도 있다. 이를 피하려는 집도의의 노력에도 불구하고, 술 후 유미 누공은 경부청소술 후 1~2%의 적은 빈도로 발생하며,¹⁶⁾ 많게는 5.8%까지 보고된 바 있다.¹⁷⁾ 본 연구에서는 2명의 환자(5%)에서 유미의 누출이 의심되었다.
   다른 하나의 주 합병증은 횡격막신경 마비이다. 후향적 연구에서 de Jong 등¹⁸⁾은 편측 횡격막 신경마비는 연속적 경부청소술을 시행한 176명의 환자 중에서 14명(8%)에서 관찰되었다고 보고하였다. 본 연구에서도 한 예(2.5%)에서 횡격막 신경마비가 발생하였다.
   Leon 등¹⁹⁾은 예방적 외측 경부청소술을 시행한 환자 79명 경부시료의 병리적 검사상에서 level Ⅳ의 잠재 림프절 전이는 오직 2명(2.5%)에서만 관찰되었으며, Tu 등²⁰⁾도 N0병기 성문상부 편평세포암종 환자 155명에 대해 선택적 경부 level Ⅱ 림프절 제거 만을 시행한 결과, 최소 5년 이상의 추적 기간 동안 오직 10명(6.5%)의 환자에서 재발을 보였다고 발표하였다. 그렇다면, 위의 사실과 외측 경부청소술의 술 후 합병증을 고려 할 때 level Ⅳ의 림프절 절제를 반드시 시행하여야 하는가에 대한 의문이 생기게 된다.
   본 연구에서 각 경부 level에 따른 잠재 림프절 전이율은 level Ⅱ에서 14%, level Ⅲ에서 12%, 그리고 level Ⅳ에서 5%로 level Ⅳ에서의 잠재 전이율이 높지 않았으며 특히 조기 병변인 T1과 T2에서는 level Ⅳ로의 잠재 전이가 관찰되지 않았다. 또한, 경부 림프절 재발은 2예(5%)에서만 관찰 되었으며 모두 T3 병변이었고 level Ⅳ에서 재발한 경우는 없었다. 따라서 임상적 N0 병기의 성문상부 편평세포암 중 원발 부위의 임상적 병기가 T1과 T2인 조기암의 경우 예방적 외측 경부청소술시 level Ⅳ림프절의 절제를 생략할 수도 있다고 판단되었다. 하지만 진행암인 경우에는 level Ⅳ에서 비교적 높은 잠재 전이율을 보여 level Ⅳ림프절의 절제를 생략하기에는 무리가 있다고 판단되었고 이 부분에 있어서는 좀 더 많은 연구가 필요하리라 사료되었다.
   후두의 부분 절제술시 기관절개술 부위와 수술 공간을 분리하고자 하거나 후두의 전 절제술시 기공과 피부절개를 분리하고자 할 경우 apron 절개 대신 경부의 횡절개을 시행하게 되는데 이때 예방적 경부청소술을 동반한다면 level Ⅳ 림프절의 철저한 박리를 위해 경부에 삼분기 절개를 추가해야 한다. 삼분기 절개방법은 수직 절개선으로 인해 낮은 미용적인 결과를 보일 뿐 아니라 삼분기 자체에 의한 창상 치유의 지연 및 이에 따른 합병증 등의 단점이 있으므로 가급적 피하는 것이 좋다. 따라서 level Ⅳ 림프절 절제를 생략할 수 있다면 예방적 경부청소술을 동반하는 경우에도 apron 절개 대신 삼분기 절개가 없는 횡절개를 시행함으로써 삼분기 절개의 단점을 막을 수 있고 apron 절개 시 발생하는 기공 좌우의 삼분기를 피할 수 있을 뿐 아니라 수술부위로부터 기공을 안전하게 분리시킬 수 있는 장점이 있다.

결     론

   성문상부 편평세포암종에서 예방적 외측 경부청소술을 시행한 42명 환자의 level Ⅳ의 잠재 경부림프절 전이율은 비교적 낮은 빈도를 보였으며 특히, 조기암인 경우 level Ⅳ에서 잠재 전이가 발견되거나 재발한 경우는 없었다. 더 많은 증례가 필요하지만 상기 종양학적 결과와 경부청소술에 따른 합병증 및 삼분기 피부절개선의 생략가능성을 고려할 때, 성문상부 편평세포암종 치료의 접근방법으로써, 조기암인 경우 외측 경부청소술시 level Ⅳ 림프절 절제를 생략 할 수도 있다고 사료된다.

1. Weber PC, Johnson JT, Myers EN. The impact of bilateral neck dissection on pattern of recurrence and survival in supraglottic carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:703-6.

2. Shah JP, Tollefsen HR. Epidermoid carcinoma of the supraglottic larynx. Role of neck dissection in initial surgical treatment. Am J Surg 1974;128:494-9.

3. Candela FC, Shah J, Jaques DP, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:432-5.

4. Houck JR, Medina JE. Management of cervical lymph nodes in squamous carcinomas of the head and neck. Semin Surg Oncol 1995;11:228-39.

5. Kowalski LP, Franco EL, de Andrade Sobrinho J. Factors influencing regional lymph node metastasis from laryngeal carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:442-7.

6. Brazillian Head and Neck Cancer Study Group. End results of a prospective trial on elective lateral neck dissection vs type III modified radical neck dissection in the management of supraglottic and transglottic carcinomas. Head Neck 1999;21:694-702.

7. Redaelli de Zinis LO, Nicolai P, Tomenzoli D, Ghizzardi D, Trimarchi M, Cappiello J, et al. The distribution of lymph node metastases in supraglottic squamous cell carcinoma: Therapeutic implications. Head Neck 2002;24:913-20.

8. Ogura JH, Marks JE, Freeman RB. Results of conservation surgery for cancers of the supraglottis and pyriform sinus. Laryngoscope 1980;90:591-600.

9. Som ML. Conservation surgery for carcinoma of the supraglottis. J Laryngol Otol 1970;84:655-78.

10. Lee NK, Goepfert H, Wendt CD. Supraglottic laryngectomy for intermediate-stage cancer: UT MD Anderson Cancer Center experience with combined therapy. Laryngoscope 1990;100:831-6.

11. Esposito ED, Motta S, Cassiano B, Motta G. Occult lymph node metastases in supraglottic cancers of the larynx. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:253-7.

12. Ogura JH, Biller HF, Wette R. Elective neck dissection for pharyngeal and laryngeal cancers. An evaluation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971;80:646-50.

13. Candela FC, Kothari K, Shah JP. Pattern of cervical node metastases from squamous cell carcinoma of the oropharynx and hypopharynx. Head Neck 1990;12:197-203.

14. Buckley JG, MacLennan K. Cervical node metastases in laryngeal and hypopharyngeal cancer: A prospective analysis of prevalence and distribution. Head Neck 2000;22:380-5.

15. Moe K, Wolf GT, Fisher SG, Hong WK. Regional metastases in patients with advanced laryngeal cancer. Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:644-8.

16. Crumley RL, Smith JD. Postoperative chylous fistula prevention and management. Laryngoscope 1976;86:804-13.

17. de Gier HH, Balm AJ, Bruning PF, Gregor RT, Hilgers FJ. Systematic approach to the treatment of chylous leakage after neck dissection. Head Neck 1996;18:347-51.

18. de Jong AA, Manni JJ. Phrenic nerve paralysis following neck dissection. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248:132-4.

19. Leon X, Quer M, Orus C, Sancho FJ, Bague S, Burgues J. Selective dissection of levels II-III with introperative control of the upper and middle jugular nodes: A therapeutic option for the N0 neck. Head Neck 2001;23:441-6.

20. Tu GY. Upper neck (level II) dissection for N0 neck supraglottic carcinoma. Laryngoscope 1999;109:467-70.