교신저자：백정환, 135-710 서울 강남구 일원동 50번지  성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
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서     론

   타액선 질환 중 타석이 차지하는 비율은 약 50%이며, 이 중 악하선 타석이 80%를 차지하고 이하선 타석이 나머지 20% 정도를 차지한다.¹⁾²⁾³⁾ 악하선 타석이 타액관 내에 위치하는 경우는 80% 정도이고, 이 중 타액관 원위부와 악하선문(hilum of submandibular gland)에 위치하는 경우가 대부분이다.⁴⁾
   악하선문 타석의 치료는 증상이 경미한 경우에는 항생제 및 소염제 등을 이용한 보존적 치료 방법과 함께 증상이 반복되고 재발하는 경우에는 악하선 절제술을 주로 시행하였다. 최근에는 악하선 기능을 보존하면서 타석을 제거하는 다양한 치료법이 시행되고 있는데, 구강내 접근법에 의한 타석 제거술 외에도 초음파를 이용한 체외충격파 쇄석술, 바구니 또는 풍선을 이용하여 결석을 제거하는 중재적 타액관 조영술, 그리고 최근에 주목 받는 타액관 내시경술 등이 시도되고 있다.^{5)6)7)8)9)10)}
   체외충격파 쇄석술의 경우 이하선 타석의 치료에서 75%, 악하선 타석의 치료에서 40%의 성공률을 보였으나 분쇄된 타석가루가 남아 재발의 핵(nidus)이 된다는 단점이 보고된 바 있다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 또한, 중재적 타액관 조영술 만으로는 타석의 제거에 성공하였다는 보고는 없지만 근위부 타석을 원위부로 이동시킨 후 덜 침습적인 제거 방법을 적용 가능하게 할 수 있다. 하지만 방사선노출, 통증, 타액관 손상, 아나필락시스 쇽(anaphylactic shock) 등과 같은 위험성과 오히려 더 깊이 결석을 밀어 넣을 수 있다는 문제점이 있다.⁸⁾ 최근에 시도되고 있는 타액관 내시경술은 악하선 타석의 치료에서 89%, 이하선 타석의 치료에서 83%의 성공률을 보고하고 있고 국내에서도 44%의 성공률을 보고하고 있으나,⁹⁾¹⁰⁾ 결석의 크기에 제한을 받으며 숙련된 기술을 필요로 한다.
   악하선관 원위부의 타석을 구강내 접근법으로 제거하는 것은 어렵지 않지만 근위부, 즉 첫번째 대구치보다 후방으로, 소위 콤마부위(comma area)라 일컫는 악설골근(mylohyoid muscle)의 후연과 악하선문을 포함한 부위의 타석 제거는 접근이 어려운 경우가 많고 설신경 손상의 위험성이 있어서 전통적으로 악하선 절제술을 주로 시행하였다. 하지만 타석으로 절제된 악하선의 대부분이 가역적인 변화를 보이며 2/3정도에서 정상 조직 소견을 가진다는 최근의 보고 이후, 가능하다면 악하선의 기능을 보존하는 접근법으로 타석을 제거하는 술식이 점차 증가하고 있다.^1)11)12)
   이에 저자들은 설신경 손상의 가능성을 줄이고 좀 더 나은 수술시야 확보를 위하여 구강내 접근법 시 타액관 조대술을 악하선문까지 연장하는 변형된 방법을 고안하여 기존의 악하선 절제술을 대체 하였으며, 이러한 수술기법의 소개와 그 유용성에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1994년 1월부터 2004년 1월까지 방사선학적으로 악하선문 타석으로 진단되어 수술 받은 25명의 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 전체 대상 환자를 크게 악하선 절제술을 시행받은 군 9명과 구강내 접근법과 조대술로 타석을 제거한 군 16명으로 나누었고, 두 군간의 타석의 성상, 치료 결과, 합병증 차이를 비교 분석하였다.
   진단에는 컴퓨터 단층촬영 및 초음파, 타액관 조영술(sialogram)을 이용하였고, 전체 25명 중 12명은 컴퓨터 단층촬영으로, 11명은 초음파로 타석을 확인하였으며, 타액관 조영술로 진단된 경우는 2명이었다. 양수검사(bimanual palpation) 상 타석이 만져진 경우는 17명이었고, 나머지 8명은 만져지지 않았다. 특히 외래방문 시에 시행한 양수검사상 타액관 근위부에서 타석이 만져지는 경우를 구강내 접근법의 1차 대상으로 삼았다. 환자의 연령은 평균 39.2세(15~63세)이었으며, 남자가 14명, 여자가 11명이었다. 25명의 환자 중 우측 악하선 타석이 12예, 좌측이 13예였고, 환자의 주 증상은 악하선 부위의 반복되는 종창과 통증 및 식후에 악화되는 병력이었다. 조사 당시 환자들의 추적관찰 기간은 수술 후 1주일에서 58개월(평균 7개월)이었다.

수술 방법
   악하선 절제술은 전통적인 방법으로 시행하였고, 구강내 접근법을 통한 타석 제거술 및 조대술의 기본술기는 다음과 같다.
   환자를 앙와위로 눕히고 전신마취를 시행하였다. 구강내 접근법을 시행한 14예 중, 4예를 제외한 10예에서 전신마취 하에서 수술을 시행하였다. 경구적 기관내 삽관을 시행한 후 수술부위의 반대편으로 튜브를 견고히 고정하였다. 수술부위의 반대편 대구치 사이에 개구기(Denhart mouth gag)를 넣어 구강을 벌려 주고, 수술부위는 견인기(buccal retractor) 등을 이용하여 수술시야를 확보하였다. 이어서 구강저를 노출하기 위해 설단부에 고정사(stay suture)를 꿰매어 반대편으로 당겨서 혀를 고정하였다. 수술 시 현미경(microscope)을 사용하면 어둡고 좁은 수술시야를 해결할 수 있다. 이후 구강저의 정중부에서 악하선관 유두를 확인하였다. 필요시에는 탐침(probe)을 타액관 내로 밀어 넣어 그 주행을 확인할 수 있었다. 유두에서 10 mm 정도 측방으로부터 타액관의 주행을 따라 근위부까지 표기한 후, 표기부위를 따라 원위부로부터 콜로라도 팁 전기소작기(Colorado bovie tip electrocautery)를 이용하여 구강저 점막을 절개하고 타액관의 원위부를 찾았다. 원위부 타액관을 찾은 후 전기소작기나 15번 수술도를 이용하여 타액관을 절개하였다. 이후 절개된 부위에 적당한 굵기의 누액관 혹은 타액관 탐침이나 가는 모스키토(mosquito) 겸자를 타액관 안으로 밀어 넣어 타액관을 확인하고 확장하면서 조대술을 근위부로 연장할 수 있었다. 절개선을 연장하는 동시에 원위부로부터 절개된 타액관의 점막과 인접한 구강저 점막을 바이크릴(Vicryl(r)) 5번사로 봉합하였다. 이렇게 하여 설하선이 수술시야로 돌출하여 손상 받거나 수술시야를 방해하는 것을 막을 수 있었고 타액관 자체를 해부학적 지표(guide line)로 삼을 수 있었다. 또한 수술 후 치유과정에서 발생할 수 있는 타액관의 협착을 예방할 수 있었다. 타액관의 근위부 콤마 부위에서는 설신경이 타액관을 외측에서 내측으로 감싸며 돌아가는 것을 관찰할 수 있었으며 수술 중 설신경이 손상받지 않도록 조심해야 했다(Fig. 1). 타석이 작고 유동성이 있는 경우 타석보다 근위부 타액관을 필요시 검정 실크사 등을 이용하여 감아서 고정하여 타석이 악하선 안으로 밀려들어가는 것을 막을 수 있었다. 타액선의 근위부에서 타석을 제거할 때 조수의 역할이 중요한데 일단 타석이 만져지면 손가락을 이용하여 하악골 하연에서 악하선을 전상방으로 잘 밀어 주어야 타석 제거가 용이하였다. 악하선문에 돌출되어 윤곽이 나타난 타석을 만져서 확인한 후 근위부 타액관을 절개하여 제거하였다(Fig. 2). 타석을 제거한 후에는 조대술을 절개한 근위부까지 연장해 주고 절개선의 가장 근위부에서 봉합하였다. 그리고 악하선 맛사지를 하여 잔여 타석의 여부 및 타액이 잘 분비되는지 확인하였다. 필요시 내시경으로 쉽게 잔여 타석의 여부를 확인 할 수 있었다.
   환자는 수술 후 하루나 이틀 뒤에 퇴원 가능하며 외래에서 정기적으로 타액관 협착 여부와 타액분비 여부를 확인하였다(Fig. 3).

결     과

   본원에서 2002년 이전에는 악하선 절제술이 악하선문 타석의 수술적 제거의 주된 방법이었으나 2002년 이후로는 구강내 접근법을 통한 타석제거술 및 조대술을 주된 방법으로 시행하였다(Fig. 4).
   타석의 크기는 악하선 절제술을 시행한 그룹에서는 3~9 mm(평균 6.1 mm)였고, 구강내 접근법을 시행한 그룹에서는 5~15 mm(평균 7.8 mm) 였다. 이학적 검사상 만져지는 타석의 경우 악하선 절제술(22.2%)과 구강내 접근법(92.9%)이 큰 차이를 보였으며, 수술 후 다수의 타석이 발견된 경우는 두 군에서 모두 4명이었다(Table 1).
   수술 결과 두 군에서 모두 잔여타석(residual stone)이 남은 경우와 재발한 경우는 없었고, 구강내 접근법으로 타석 제거에 실패한 경우가 2예 있었는데 그 중 한 예는 수술시야를 벗어나 악하선 내로 밀착된 거대석(impacted large stone)으로 구강내 접근법으로 전부 제거하는데 실패하여 1주일 후에 악하선 절제술을 시행하였고, 다른 한 예는 컴퓨터 단층촬영으로 결석이 발견되었으나 이학적 검사상 타석이 만져지지 않았던 경우로, 구강내 접근을 시도하였으나 타석을 찾는데 실패하여 악하선 절제술로 전환한 경우였다(Table 2).
   수술 후 합병증은 총 6예에서 나타났다(Table 3). 악하선 절제술의 경우 변연하악신경 손상이 2예에서 있었는데, 수술 후 2주째 증상이 소실된 1예는 수술 후의 일시적 변화로 추정되나 그 중 1예는 현재까지 증상이 지속되어 영구적인 손상이 의심되었다. 구강내 접근법을 시행한 군에서는 수술 후 1개월 정도 지속된 무통성 악하선 종대가 2예, 일시적인 설신경 손상이 1예, 그리고, 수술 후 3개월에 발생한 구강저 하마종(ranula)이 1예 있었다. 하마종이 발생한 경우, 발견 1주일 내에 외래에서 간단한 절제술로 제거하였고 현재까지 더 이상의 문제는 없다. 전체적인 합병증의 빈도는 악하선 절제술을 시행한 그룹에서 22.2%, 구강내 접근을 시행한 그룹에서 25.0%로 양 군에서 유사하였다(Table 2).

고     찰

   접근이 용이한 악하선 원위부 타석과는 달리 악하선문 타석의 전통적인 치료법으로 악하선 절제술이 주로 시행되어 왔다. 악하선 절제술의 경우 변연하악신경의 손상이 전체적으로는 12.5%에서 발생 가능하고 영구적인 손상도 7%에서 나타날 수 있다.¹³⁾ 그리고 반흔의 형성, 피부 감각의 변화, 미각의 변화 등의 문제 뿐 아니라 타액분비 감소 등의 기능적 문제가 나타날 수 있다. 최근에는 악하선 타석의 치료에서 악하선을 보존하려는 시도가 등장하였는데, 이러한 보존적 요법의 필요성에 대한 이론적 배경은 다음과 같다.
   첫째, 일측의 악하선만 제거하여도 전체적인 구강내 타액 분비량이 감소하여 구강위생이 저하될 수 있다.¹⁴⁾ 둘째, 타석으로 인한 악하선의 만성적인 염증과 위축이 의심되어 악하선 절제가 필요하다고 인정된 경우에도, 수술 후 절제된 악하선 조직의 병리조직학적인 소견이 정상이거나 정상에 가까운 경우가 57%에 이르며,¹⁵⁾ 셋째, 수년에 걸친 악하선관의 폐쇄 및 염증이 있었던 경우에도 구강내 접근법에 의한 타석제거 후에 악하선의 기능이 정상으로 회복되었다는 사실이다.¹⁶⁾
   구강내 접근법을 통한 타석 제거술의 경우, 30~50%를 차지하는 악하선관 원위부 2/3 타석인 경우에는 보편적으로 사용되고 있으나 아직 근위부, 악하선문 및 악하선 실질내의 결석에서는 제한적으로 사용되었다. 이는 악하선 절제에 비하여 좁은 수술시야 및 접근의 어려움, 그리고 설신경 손상의 가능성 때문이다. 하지만 최근의 보고에 의하면 구강내 접근으로 91%에서 근위부 악하선 타석을 제거하고 증상이 사라졌다고 하였고,¹⁷⁾ 구강내 접근으로 악하선 실질내의 타석제거에 성공한 보고도 있다.¹⁸⁾
   본원에서의 구강내 접근법의 적응증은 다음과 같았다. 양수검사로 구강내에서 만져지는 타석으로 악하선의 실질 밖에 존재하지만 타석의 크기에 따른 제한은 두고 있지 않으며 컴퓨터 단층촬영 또는 초음파 검사상 결석이 확인되고 악하선에 급성염증이 없으며, 그 위치가 악하선문 부위인 경우를 수술 대상으로 삼았다. 타석의 크기가 크고 타석의 일부가 악하선 실질에 묻혀서 유착되어 있는 경우는 선택적으로 시행하였으며 악하선 절제술의 가능성을 미리 환자와 상의 후 수술을 진행하였다.
   기존의 절개법은 타액관 절개 없이 타석 바로 위로 행하거나 접근 가능한 근위부의 타액관을 찾아 타석부위에서 가하는 것이었으나, 타석 위에 직접 절개를 가한 경우 그 부위 타액관에 염증성 변화(maceration)가 있으면 조대술이 어렵거나 협착이 올 수 있으며, 부서진 돌가루가 주변 조직으로 파급되어 이물반응이나 감염의 원인이 될 수 있다. 또한 상흔 조직에 의한 유착이 심한 경우 설신경 손상의 위험이 있다. 하지만 유두부에서부터 타액관 절개를 하면 타액관 자체가 해부학적 지표로서 가이드 역할을 할 수 있고 위와 같은 위험성을 줄일 수 있다.¹⁷⁾ 저자들은 타액관 유두부 협착을 피하기 위해 유두부를 피한 원위부에서 절개를 가하고 타액관의 근위부로 확장하며 조대술을 시행하였다. 이렇게 하면 수술시야를 확보할 수 있고 해부학적으로 위치를 확인하기가 용이하여서, 근위부의 설신경을 손상없이 확인하고 박리해 낼 수 있다.
   수술 후 타석의 재발률은 10% 미만으로 알려져 있는데,¹⁾ 최근에는 고해상도 초음파 및 컴퓨터단층촬영 등의 도입으로 예전에는 발견하지 못했던 다수의 타석(secondary st-one)을 수술 전에 발견할 수 있고, 수술 후 한 달 정도 타액선 맛사지를 자주하고 신 음식(sialogogue)을 먹게 하여 재발률을 현저히 낮출 수 있다고 하였다.¹⁷⁾ 본원에서도 상기와 마찬가지로 시행하였고 재발한 경우는 없었다.
   설신경의 손상은 가장 관심있는 부분 중의 하나인데 타석의 위치가 설신경이 악하선관을 돌아가는 부위에 위치하고 반복적인 염증으로 유착되고 반흔이 형성되어 있는 경우에 손상을 받기 쉽다. 한 보고에 의하면 악하선 삼각의 수술 시에 전체적으로 2.4%에서, 염증성 질환에서는 1.6%에서 설신경 마비가 온다고 하였다.¹⁹⁾ 본원에서는 1예(6.3%)에서 일시적인 설신경 손상이 의심되었는데 수술 후 1주일에 증상이 소실되었다. 그리고 조대술 시행 중에 설하선이 다치는 것을 주의하여야 하는데 한 예에서 하마종이 수술 후 3개월에 발생하였다. 이는 국소 마취하에 간단한 제거술로 절제되었으나 주의해야 할 부분이다.
   이상의 결과를 정리하면, 악하선문의 타석을 타액관 조대술을 이용한 구강내 접근법으로 제거한 경우 높은 성공률(86.7%)과 증상의 호전을 보였으며 수술 합병증으로 영구적인 설신경 손상은 없었다. 이는 악하선의 기능을 보존하면서 타석을 제거하는 치료법으로, 악하선 절제 및 기존의 여러 보존적 치료법을 대체 할 수 있으며 합병증을 유의하게 증가시키지 않는 치료 방법임을 알 수 있었다. 하지만 이 방법은 구강내로 만져지는 타석에 한해서 적용하여야 하며 술기가 익숙해야 한다는 제한이 따른다. 만져지지 않는 악하선문이나 실질내의 타석인 경우 체내 및 체외 쇄석술, 악하선 절제술, 타액관 내시경 등의 다른 접근 방법이 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   구강내 접근을 통한 타석제거술 및 조대술은 악하선의 기능을 보존할 수 있고, 미용적 측면에서의 이점과 함께 유의한 합병증 증가가 없으므로 악하선문 타석의 치료에 유용한 대체 방법이 될 수 있을 것이다. 하지만 만져지지 않는 타석에서는 제한점이 있으며 술자의 숙련된 기술과 정확한 해부학적 지식이 필요하다.

1. Seldin HM, Seldin SD, Rakower W. Conservative surgery for the removal of salivary calculi. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1953;6:579-87.

2. Epker BN. Obstructive and inflammatory diseases of the major salivary glands. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;33:2-27.

3. Lustmann J, Regev E, Melamed Y. Sialolithiasis. A survey on 245 patients and a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19:135-8.

4. Zenk J, Benzel W, Iro H. New modalities in the management of human sialolithiasis. Minim Invasive Ther 1994;3:275-84.

5. Ottaviani F, Cappacio P, Campi M, Ottaviani A. Extracorporeal electromagnetic shock-wave lithotripsy for salivary gland stones. Laryngoscope 1996;106:761-4.

6. Aidan P, De Kerviler E, LeDuc A, Monteil JP. Treatment of salivary stones by extracorporeal lithotripsy. Am J Otolaryngol 1996;17:246-50.

7. Iro H, Zenk J, Waldfahrer F, Benzel W, Schneider T, Ell C. Extracorporeal shock wave lithotripsy of parotid stones. Results of a prospective clinical trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:860-4.

8. Cockrell DG, Rout P. An adverse reaction following sialography. Dentomaxillofac Radiol 1993;22:41-2.

9. Nahlieli O, Shacham R, Bar T, Eliav E. Endoscopic mechanical retrieval of sialoliths. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:396-402.

10. Baek CH, Son YI, Jeong HS, Kang JH, Kim TW. Sialendoscopy for salivary duct stone. Korean J Otolaryngol 2004;47:655-60.

11. Seward GR. Anatomic surgery for salivary calculi, part III. Calculi in the poosterior part of the submandibular duct. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968;25:525-31.

12. Sobol S, Spector GJ. Sialodochotomy and sialolithectomy for acute calculus submaxillary sialadenitis. Laryngoscope 1979;89:1864-6.

13. Hald J, Andreassen UK. Submandibular gland excision: Short- and long-term complications. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1994;56:87-91.

14. Cunning DM, Lipke N, Wax MK. Significance of unilateral submandibular gland excision on salivary flow in noncancer patients. Laryngoscope 1998;108:812-5.

15. Kim JY, Wang SG, Lee JW, Lee IW, Seo CJ, Lee BJ. Histopathologic Changes in submandibular sialolithiasis. Korean J Otolaryngol 2003;46:63-7.

16. van den Akker HP, Busemann-Sokole E. Submandibular gland function following transoral sialolithectomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;56:351-6.

17. Zenk J, Constantinidis J, Al-Kadah B, Iro H. Transoral removal of submandibular stones. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:432-6.

18. Novotny GM. Submandibular sialolithiasis: Transoral excision. J Otolaryngol 1989;18:354-6.

19. Ichimura K, Nibu K, Tanaka T. Nerve paralysis after surgery in the submandibular triangle: Review of University of Tokyo Hospital experience. Head Neck 1997;19:48-53.