교신저자：강명구, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지  동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   혈관육종은 혈관 내피세포에서 기원하는 종양으로 전체 육종의 1% 이하의 빈도로 발생하고, 두경부의 피부나 연부 조직에서 발생하는 경우가 가장 많다. 일반적으로 고령의 남성, 그리고 백인에서 더 많이 발생한다. 이는 빠르게 성장하지만 증상 발현이 늦고, 다발적이며 침습성이 강해 예후가 매우 나쁜 것으로 알려져 있다. 저자들은 국내에는 아직 보고된 바가 없는 측두골 부위에 생긴 혈관육종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   75세의 남자가 2개월간의 좌측 혈성 이루를 주소로 내원하였다. 환자는 2년 전 만성중이염으로 인근 병원에서 폐쇄동 유양돌기 절제술을 받았으나 이루가 계속되어 주기적으로 통원 치료를 받던 중, 술 후 15개월째 갑자기 혈성 이루가 시작되었다. 개방동 유양돌기 절제술을 다시 시행하였으나 혈성 이루가 조절되지 않아 본원으로 전원되었다.
   이학적 검사에서 좌측 고막은 두터워진 상태였으나 천공은 없었고, 개방동 후벽에서 혈종과 괴사된 조직이 관찰되었다. 순음청력검사에서 청력역치는 골도 및 기도가 좌측 55/100 dB, 우측 20/20 dB로 측정되었다. 측두골 전산화 단층촬영상 좌측 유양동은 개방된 채로 연부 조직 음영으로 차있었고, 유양동개(mastoid tegmen)의 큰 결손이 관찰되었다. 안면신경관이나 세반고리관의 결손은 보이지 않았다(Fig. 1).
   본원에서 다시 좌측 개방동 고실유양돌기 절제술을 시행하였다. 추골과 침골은 제거된 상태였고, 등골은 보존되어 있었으며 중이에서 고실개 결손부위가 관찰되었다. 유양동에서 혈종이 관찰되었으나 출혈의 원발병소는 찾을 수 없었다. 유양동을 채우고 있던 연부조직 및 점막에서 조직 검사를 시행하였는데 검사 결과는 괴사성 염증에 따른 비전형적 반응성 혈관 증식으로 보고되었다. 
   술 후에도 혈성이루가 계속되었고 좌측 전이개부 및 후이개의 혈종이 생겼으며 압박치료에도 호전이 없어 자기공명영상 촬영을 하였다. 자기공명영상에서 좌측 유양동개와 측두엽 및 중이에 비균일한 신호가 T1, T2 강조영상에서 관찰되었고, 측두골 두피의 국소적 액체 저류와 주변 연부조직의 비후가 관찰되었다. 병변의 경계를 따라서 불규칙하면서 두껍게 조영되는 부분이 관찰되었다(Fig. 2). 임상적으로 혈관 육종을 배제할 수 없어서 좌측 전이개부 및 외이도에서 2차 조직 생검을, 후이개부 및 유양동내에서 3차 조직 생검을 시행하였으며 무질서한 문합을 보이는 혈관 생성과 CD31, CD34, 그리고 Factor Ⅷ related antigen에 대한 양성반응을 통해 혈관육종으로 진단되었다(Fig. 3).
   방사선 치료를 시행하였으나 2000rad 조사 후 환자가 더 이상의 치료를 거부하여 퇴원하였다. 방사선 조사 후 혈성이루는 일시적으로 조절되었으나 통증은 계속되었고 혈성이루도 다시 재발하였다. 환자는 약 6개월 후 사망하였다.

고     찰

   혈관육종은 혈관 내피세포에서 기원하는 종양으로 전체 육종의 1% 이하의 빈도로 발생하는 매우 드문 종양이다. 두경부의 피부나 연부 조직에서 발생하는 경우가 가장 많고 유방, 골, 간, 비장, 그리고 하대정맥, 폐동맥, 대동맥과 같은 대혈관에서 발견되기도 한다.¹⁾ 일반적으로 6~70대의 고령에서 많이 생기고 남성에서 더 흔하며 백인에 비해 동양인에서는 더욱 드물다.²⁾³⁾⁴⁾ 
   혈관육종의 원인에 대해서는 아직 명백히 밝혀지진 않았으나, 오래 지속된 림프부종이 피부 및 연부 조직의 혈관육종의 발생과 관련이 있고, 염화비닐(vinyl chloride), 이산화토륨(thorium dioxide), 비소(arsenic), 인공 삽입물에 의한 만성 자극, 방사선 치료나 화학요법, 자외선 등과 관련이 있다고 알려져 있다.³⁾⁴⁾ 또한 p53 유전자의 돌연변이가 혈관육종의 발생과정에 중요한 역할을 한다는 보고도 있는데, Naka 등⁵⁾은 두경부 혈관육종 환자 13명 중 7명(53.8%)에서 p53 유전자의 돌연변이가 있었다고 하였다.
   두경부에 발생하는 혈관육종은 국소 소견에 따라 표재형(superficial spread type), 결절형(nodular type), 그리고 궤양형(ulcerative type)의 세 가지로 분류된다.²⁾⁶⁾ 주로 초기에는 경계가 불명확한 멍같은 피부 반점으로 시작되고, 보다 진행되면 융기되거나 결절을 이룰 수 있고 때때로 궤양을 형성하기도 한다. 병변은 대부분 무통성이나 촉진시 압통을 보일 수 있고 간헐적인 출혈이나 부종을 동반하기도 한다.³⁾⁷⁾
   환자는 내원시 다발성의 병변을 가진 경우가 많은데 이는 혈관육종이 빠르게 성장하지만 증상 발현이 늦고 다양하여 진단이 어렵기 때문이다. Pawlik 등³⁾에 따르면 두피에 생긴 혈관육종을 진단하는데 29명의 환자에서 평균 5.1개월이 걸렸고, 2명에서는 1년이 넘게 걸렸다고 한다. 
   두개 및 두개내 혈관육종은 MRI 촬영에서 T1 강조 영상은 회백질과 유사한 신호를 보이고, T2 강조 영상은 이보다 증강된 신호와 함께 다발성 병변의 융합에 따라 분엽화, 격막화된 양상을 보인다. 조영제 투여 후에는 비교적 균일한 조영 증강을 보인다.⁸⁾⁹⁾ 이 증례에서는 유양동 전정 결손 부위의 측두엽 실질에서 T2 강조영상에서는 고신호를 보이고 T1 강조영상에서는 종괴 내부에 부분적으로 혈종으로 보이는 고신호와 함께 약간 낮은 신호의 병변이 경계를 따라 두껍고 불규칙하게 조영 증강되는 것이 관찰되었는데, 이는 비특이적인 소견으로 혈관 육종의 전이인지 또는 측두엽 실질의 염증인지 구별하기가 어려웠다(Fig. 2).
   조직학적으로 혈관육종은 비전형적인 혈관 내피세포로 이루어진 통로가 무질서하게 서로 연결되는 특징을 보인다. 혈관 통로의 분화 정도와 혈관 내피세포의 비전형성으로 조직학적 병기가 결정되는데, 두경부의 혈관육종은 일반적으로 높은 병기를 가진다.²⁾¹⁰⁾ 고도의 미분화암에서 다형성의 세포는 암종(carcinoma)과 유사하며 출혈 부위나 세포질이 풍부한 거대세포, 활발한 유사분열, 다형성 핵 등을 보이기도 한다. 감별해야할 질환으로써 화농성 육아종(pyogenic granuloma), Kaposi 육종, 혈관외피세포종(hemangiopericytoma), 상피양 혈관내피세포종(epithelioid hemangioendothelioma)과 같은 반응성 또는 종양성 혈관 증식증이 있고, 악성 흑색종(malignant melanoma)과도 감별해야 한다.²⁾³⁾
   혈관육종의 진단에 면역화학염색이 도움이 되며 종양세포는 Factor Ⅷ associated antigen, UEA-1, CD34, CD31 등과 같은 내피세포 표지자에 양성을 나타낸다. 그러나 Factor Ⅷ associated antigen은 종양세포의 분화정도와 내피세포의 기원에 따라 65~96%의 다양한 양성률을 보이며, UEA-1과 CD34는 민감도는 높으나 특이도가 다소 낮다. CD31은 민감도와 특이도가 비교적 높지만 악성 중피종, 평활근육종, 암종에서도 양성을 보일 수 있다. 따라서 분화가 나쁜 종양에서는 다양한 면역화학염색이 시행되어야 한다.¹¹⁾ 이 증례에서도 조직검사에서 다형성의 세포들로 이루어진 통로의 무질서한 문합을 보이는 혈관 생성 종물이 관찰되었고, 면역화학검사에서 CD31과 CD34, 그리고 Factor Ⅷ related antigen에 양성반응을 보였다(Fig. 3).
   혈관육종의 치료에는 일반적으로 근치적 수술과 술 후 방사선 치료가 추천된다. 발견하기 어려운 미만성 국소 침윤의 특징으로 수술만으로 치료하는 것은 재발의 위험성이 높다.²⁾³⁾⁴⁾ 국소 림프절 절제술에 대해서는 상반되는 견해가 있는데, Morrison 등¹²⁾에 따르면 국소 전이의 발생률이 10~15% 정도이기 때문에 측부 병변(lateralized lesions)인 경우에는 국소 림프절 절제술이 도움이 되나 중앙의 병변(midline lesions)일 때는 추천되지 않는다고 하였고, Aust 등⁴⁾은 종양의 크기가 7 cm 이상으로 큰 경우 대부분에서 국소 재발을 경험했기 때문에 국소 림프절 절제술이나 고식적인 경부 방사선 조사가 필요하다고 하였다. 수술적 절제가 불가능한 병변의 경우, 방사선 치료 후 adriamycin, paclitaxel, vincristine 등을 이용한 항암제 치료가 시행되기도 하지만 예후는 극히 불량하여 평균 생존 기간은 18개월 미만이다.²⁾
   예후 인자로서 진단되지 못한 유병 기간, 나이, 그리고 종양의 크기를 들 수 있다. Pawlik 등³⁾에 따르면 진단에 걸린 기간이 평균 5.1개월이었고, 2명의 환자에서는 1년 동안 진단이 내려지지 못했는데 이들의 예후는 더욱 나빴다. 또한 70세 이후의 환자에서 평균 생존 기간은 18.2개월로 70세 이전의 환자 평균인 71개월에 비해 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.024). 종양의 크기에서는 7.0 cm 이하인 경우에서 그 이상인 경우와 생존률의 차이를 보였다.⁴⁾ 혈관육종은 미만성 국소 침윤을 잘 하고 림프성, 혈행성 전이가 흔해 예후가 극히 나쁜 것으로 잘 알려져 있다. 원격 전이는 폐에서 가장 잘 발생하며 간에서 생기기도 한다. 모든 치료에도 불구하고 5년 생존률은 겨우 5~30%에 지나지 않는다. 

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