교신저자：김동영, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지  동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비중격 성형술은 비중격 만곡증으로 비폐색 증상을 가진 환자에서 흔히 시행되는 수술이다. 하지만 여러 문헌에 보고된 바와 같이 비폐색 증상을 일으키는 데는 비중격 만곡 이외의 다른 요소가 존재하기에 약 20~35%의 실패율을 보인다.¹⁾²⁾ 하비갑개 성형술도 비폐색 증상을 개선시키기 위해 오랫동안 시행되어 왔다. 이는 호흡시 저항을 야기하는 주된 부분이 비강의 전반부라는 사실에 근거를 두고 있다.³⁾
   비중격 만곡증은 종종 요측(concave side)의 하비갑개 비후와 연관되어 있다. 이러한 대상성 하비갑개 비후는 과다한 공기흐름으로 인해 비강 내의 건조와 가피형성이 생기는 것을 막기 위한 생리적 현상이다.⁴⁾ 비중격 성형술 후 대상성 하비갑개 비후가 저절로 호전되는 지에 대해서는 아직 많은 논란이 있다. Egeli 등⁵⁾은 하비갑개의 점막뿐만 아니라 뼈도 대상성 비후를 일으키는 한 요인이므로 저절로 호전되지 않으며 수술적인 교정이 필요하다고 하였다. 또한 비중격 성형술 후 만곡된 비강의 비폐색 증상은 호전되나 반대 측 비강에서는 비중격이 비후된 하비갑개 쪽으로 이동하므로 비폐색이 호전되지 않으며 비중격 성형술과 함께 하비갑개 성형술도 함께 시행하는 것이 바람직하다고 주장하기도 한다.⁶⁾ 반면, Graamans⁷⁾는 환자 63명을 대상으로 전신체적 기록법(whole body plethysmography)을 사용하여 연구한 결과 비저항의 원인으로 점막하 울혈이 주된 인자이며 이는 비중격 성형술만으로도 현저히 호전되었다고 하였고, Illum⁸⁾은 비중격 성형술과 함께 시행된 하비갑개 성형술의 장기적 효과가 현저하지 않았다고 하였다.
   이 연구에서는 술 전과 술 후 추적관찰을 통해 주관적인 비폐색 증상의 호전 정도 및 시기를 분석하였고, 동시에 음향비강통기도 검사를 시행하여 술 후 시기에 따른 비강 단면적과 용적을 측정하여 비폐색을 객관적으로 정량화하였다. 이를 통해 비중격 만곡증 환자에서 비중격 성형술과 동시에 시행하는 하비갑개 성형술의 유용성을 입증하고, 비중격 성형술 후 대상성 하비갑개 비후가 완화되는데 걸리는 기간을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 4월 이후 동아대학교병원 이비인후과에 비폐색을 주소로 내원한 환자 중 병력, 비강의 내시경 검사, 방사선학적 검사에서 다른 비강 및 부비동 질환이 없이 비중격 만곡증과 반대쪽 비강에 대상성 하비갑개 비후를 가진 환자 42명을 연구 대상으로 하였다. 문진을 통해 수양성 비루, 재채기, 소양감 등 비알레르기가 의심되는 경우는 MAST검사를 시행하여 양성인 경우는 대상에서 제외하였다. 이들은 남자가 37명, 여자가 5명이었으며, 연령은 16세에서 60세까지였다. 대상성 하비갑개 비후는, 비내시경 검사를 통해 요측 하비갑개 비후가 확인된 사람들 중 음향 비강통기도 검사 결과에서 제 2 절흔(conchal notch, C-notch)의 단면적이 0.68 cm² 이하인 경우로 정의하였다.⁹⁾ 비중격 성형술만 시행한 15명을 S group으로 하였고, 비중격 성형술과 하비갑개 성형술을 함께 시행한 환자들 중에서 S group과 유사한 연령 및 증상 정도를 가진 이들을 S-T group으로 선정하였다. S group의 평균 연령은 31.6세였고, S-T group의 평균 연령은 32.9세였다.

방  법
   비중격 만곡증 환자의 요측 비강에 대해 술 전, 술 후 2주, 4주, 8주, 12주에 주관적인 증상에 대한 설문 조사 및 음향 비강통기도검사를 전향적으로 시행하였다.
   비중격 성형술은 비중격 미부 끝에서 약 2 mm 후방에 절개를 한 후 Freer 거상기로 점막 연골막을 박리한 후 튀어나온 연골을 제거하고 요측에 배부와 평행하게 전후방으로 단순 절개를 가하고 필요에 따라 부분적으로 교차 절개를 추가하였다. 하비갑개 성형술은 하비갑개의 내측 점막을 거상시킨 후 비후된 조직과 함께 하비갑개 뼈의 일부를 포함하여 외측 하방 1/4을 가위를 이용해 절제한 후 내측 점막을 이용하여 노출된 부위를 덮었다.

주관적인 증상
   설문조사는 두 가지로 나누어 시행되었는데, 먼저 각 시기 별로 술 후 요측 비폐색의 호전 여부를, 호전되었다, 변화없다, 악화되었다의 세 단계로 나누어 답하도록 하였다. 그리고, 요측 비폐색에 대한 증상 점수로, 0점이 비폐색 증상이 전혀 없는 상태이고 10점이 완전한 비폐색이 있는 상태라고 설명한 후, 0점부터 10점까지 자신의 증상에 해당하는 점수를 답하도록 하였다.

음향 비강통기도검사
   Eccovision Acoustic Rhinometer(Model AR-1003, Hood Laboratories, Pembroke, MA)를 이용하여, 비점막 수축제를 사용하지 않은 상태에서 비강 내 분비물이나 가피를 제거한 후 15분 정도 안정을 취하게 한 다음 피검자를 편안한 상태에서 의자에 바르게 앉게 하고 피검자 몸과 접비구(nosepiece)의 장축이 약 15도 정도를 유지하게 한 후 호흡을 멈춘 상태에서 검사하였다. 음파가 새는 것을 방지하기 위해 외비공에 잘 맞는 접비구를 택한 후 봉함재(sealant)를 사용하였으며, 접비구를 비전정부에 밀착하되 비전정부가 찌그러지지 않도록 주의하였다. 측정은 최소한 3회 이상 그리고 2회에서 유사한 곡선이 구해질 때까지 하였다. 비점막의 영향을 보고자 1% phenylephrine hydrochloride로 비강 점막을 수축시킨 후 10분 뒤에 역시 요측 비강을 3회 이상 측정하였다.
   음향 비강통기도검사를 통해 술 전, 술 후의 제 2 절흔의 단면적 및 비공으로부터 후방 7 cm까지의 비강 용적을 요측 비공에서 각각 구하였다.

통계 처리
   각 측정값을 평균±표준편차로 표시하였고, Wilcoxon signed rank test를 이용하여 비교 분석하였다. 유의수준은 0.05 이하로 하였다.

결     과

증상 호전 여부 및 증상 점수의 변화
   S-T group 26명 중 24명(92%)에서 술 후 12주까지 비폐색 증상의 호전을 표현하였다. 이 중 20명은 술 후 2주 이내에 증상의 호전을 경험했다고 말했고 4명은 술 후 4주 경에 증상이 호전되었다고 하였다. 반면, S group 16명 중에서는 11명(69%)만이 증상이 호전되었으며 이 중 4명은 술 후 2주 이내에, 6명은 술 후 4주 경에 증상이 호전되었다고 하였다(Fig. 1).
   증상 점수의 경우, S-T group에서는 술 후 12주에 26명 모두에서 점수의 감소를 보였고, S group에서는 오히려 점수의 증가를 보인 경우가 3명, 동일한 경우가 1명이 있었다. S-T group에서는 술 전에 5.8±2.31점이던 증상 점수가 술 후 2주에는 2.09±1.82점으로 낮아졌고, 술 후 4주에는 1.45±1.14점, 8주에는 1.23±1.02점, 12주에는 1.05±0.95점으로 점차 호전되는 양상을 보였다. S group에서는 술 전에 2.25±1.58점이던 것이 술 후 2주에는 2.63±1.79점으로 다소 높아졌고, 4주에는 2.38±2.07점, 8주에는 2.13±2.23점, 12주에는 2.00±2.27점으로 호전되는 양상을 보였다. S-T group에서는 술 후 2주부터 술 전에 비해 통계적으로 유의하게 증상 점수의 호전을 보였으나(p<0.05), S group에서는 술 전과 비교하여 술 후 12주까지 유의한 차이가 없었다(Fig. 2).

제 2 절흔의 단면적 변화
   S-T group에서 술 후 2주에 측정한 요측 제 2 절흔의 단면적은 술 전 0.58±0.14 cm²에서 0.69±0.10 cm²로 증가하였으나, S group에서는 0.62±0.09 cm²에서 0.58±0.10 cm²로 오히려 감소하였다(Fig. 3A). 비강 점막 수축 후에 측정한 단면적에서도 S-T group은 0.62±0.13 cm²에서 0.70±0.11 cm²로 증가하였으나, S group에서는 0.70±0.12 cm²에서 0.62±0.13 cm²로 감소하였다(Fig. 3B).
   이후 측정한 단면적에서는 S-T group에서 술 후 4주에 0.70±0.13 cm², 8주에 0.71±0.14 cm², 12주에 0.72±0.13 cm²로 호전되었고, S group에서도 0.60±0.10 cm², 0.63±0.12 cm², 0.64±0.12 cm²로 점차 호전되었다(Fig. 3A). 비강 점막 수축 후 측정한 단면적은 S-T group에서 술 후 4주에 0.73±0.14 cm², 8주에 0.74±0.12 cm², 12주에 0.76±0.17 cm², 그리고, S group에서는 0.66±0.13 cm², 0.69±0.15 cm², 0.70±0.13 cm²로 증가되는 추세를 보였다(Fig. 3B).
   각 군 내에서 술 후 시간에 따른 제 2 절흔의 단면적의 변화는, 수축 전과 후에 S-T group에서는 술 후 2주부터 술 전에 비해 통계적으로 유의하게 증가하였으나(p<0.05), S group에서는 술 전과 비교하여 술 후 12주까지 유의한 차이가 없었다.

부피 변화
   요측 비강의 부피는 S-T group에서는 술 전에 5.24±0.66 cm³이던 것이 술 후 2주에는 6.43±0.43 cm³으로 증가하였고, S group에서는 술 전 5.89±1.11 cm³이었다가 술 후 2주에 5.58±1.08 cm³으로 감소하였다(Fig. 4A). 비강 점막 수축 후의 측정에서도 S-T group에서는 술 전에 6.19±0.79 cm³이던 것이 7.26±0.67 cm³으로 증가한 반면, S group에서는 6.77±1.13 cm³에서 6.31±1.00 cm³으로 약간 감소하였다(Fig. 4B).
   이후 비강의 부피는 S-T group에서 술 후 4주에 6.70±0.55 cm³으로 측정되었고, 8주에는 7.02±0.43 cm³, 12주에는 7.05±0.57 cm³으로 측정되었다. S group에서는 술 후 4주에 5.78±1.02 cm³, 8주에 5.83±1.04 cm³, 그리고, 12주에는 5.92±1.00 cm³으로 측정되었다(Fig. 4A). 비강 점막 수축 후 측정한 비강 부피에서도 시간이 지남에 따라 술 후 4, 8, 12주에 S-T group에서는 7.59±0.74 cm³, 7.87±0.93 cm³, 8.01±0.94 cm³, 그리고, S group에서는 6.57±0.97 cm³, 6.71±0.92 cm³, 6.90±0.85 cm³으로 증가하는 추세를 보였다(Fig. 4B).
   각 군 내에서 술 후 시간에 따른 비강 부피의 변화에서, 수축 전과 후에 S-T group에서는 술 후 2주부터 통계적으로 유의하게 증가하였으나(p<0.05), S group에서는 술 전과 비교하여 술 후 12주까지 유의한 차이가 없었다.

고     찰

   비중격이 한쪽으로 편위되어 있을 때 반대쪽 비강의 넓어진 공간은 비갑개의 비후에 의해 채워진다. 이로써 만곡된 반대쪽의 비강에도 비폐색 증상이 생기게 된다. 비폐색의 정도를 객관적으로 평가하는 방법으로는 비저항을 측정하는 비강통기도검사,¹⁰⁾ 거리에 따른 비강 내의 단면적 및 용적을 측정하는 음향 비강통기도검사¹¹⁾ 등이 있다. Fischer 등¹²⁾과 Roithmann 등¹³⁾은 각각 정상인과 환자를 대상으로 비점막 수축제 투여 전, 후 최소 단면적(minimal cross-sectional area, MCA)의 변화와 visual analog scale(VAS)에 표시한 비폐색감의 변화를 비교한 결과 일 측의 최소 단면적에서의 변화와 동측의 비폐색감의 변화 사이에는 유의한 상관관계가 있다고 하였다. 하지만 Jones 등¹⁴⁾은 비강통기도검사를 이용하여 측정한 비저항과 주관적 비폐색감 사이에 통계학적으로 유의한 상관관계가 없다고 보고하기도 했다.
   이 연구에서 비폐색 증상을 객관적으로 측정하기 위해 음향 비강통기도검사를 시행하였는데 이는 비강 내에서 반사되어지는 음파를 분석하여 전비공에서부터 거리에 따른 비강 내 단면적을 계산할 수 있는 검사법으로 점막 수축 전후의 최소 단면적을 계산하여 하비갑개의 점막 요소와 골격 요소를 분석할 수 있다. 부피는 공식으로 계산하지만 물리학적 제한점 등으로 인하여 정확한 계측이 불가능하며 특히 좁아진 부분의 후방은 측정이 부정확하게 된다. 이러한 음향 비강통기도검사의 장점으로는 측정시간이 짧고 환자의 협조가 많이 요구되지 않으며, 이차원적인 영상으로 나타낼 수 있고, 변이계수가 2%미만으로 재현성이 높으며, 비폐색을 일으키는 점막성 인자 및 비중격 만곡증, 비강 내 반흔, 협착, 비용이나 비강 내 종양 등의 구조적인 인자의 평가에도 적용할 수 있다는 점 등이 있다.¹⁵⁾
   음향 비강통기도검사에서 정상 거리-단면적 곡선 상 두 개의 절흔이 나타나는데 Lenders 등¹⁶⁾은 제 1 절흔(Isthmus notch, I notch)은 비협부에 해당하며 전비공으로부터 1.3 cm에 위치하고 단면적은 0.73 cm²이라 하였다. 제 2 절흔은 하비갑개의 전단에 해당되며 전비공으로부터 3.3 cm에 위치하고, 단면적은 1.1 cm²라고 하였다. 정상 한국인에서의 음향 비강통기도검사를 보고한 Min 등⁹⁾에 따르면, 제 1 절흔의 위치는 비강 점막 수축 전과 수축 후에 동일하게 전비공에서 0.92 cm에 위치하고 그 면적은 수축 전에는 0.53 cm², 수축 후에는 0.61 cm²라고 하였다. 제 2 절흔의 위치는 비강 점막 수축 전은 전비공으로부터 2.43 cm, 수축 후는 2.54 cm이었으며, 면적은 수축 전은 0.68 cm²이었고 수축 후는 0.91 cm²이었다. 양측 비강 전체의 부피는 비강 점막 수축 전은 13.47 cm³이었고, 수축 후는 18.98 cm³이었다.
   이 연구에서 시행한 음향 비강통기도 검사 결과에서는 수술 전 요측 제 2 절흔의 면적이 S group에서는 비강 점막 수축 전에는 0.62 cm²이었고 수축 후에는 0.70 cm²이었으며, S-T group에서는 수축 전에는 0.58 cm², 수축 후에는 0.62 cm²이었다. 이는 수축 전 정상 한국인의 평균에 비해 각각 0.06 cm² 및 0.10 cm²가 작은 상태였고, 수축 후의 비교에서는 차이가 더욱 컸다. 이 결과로부터 대상성 하비갑개 비후에 비점막 수축제에 반응하지 않는 조직의 비후가 관여하고 있음을 알 수 있다. 술 후 4주에 S-T group의 수축 전 단면적은 0.70 cm²로 정상 한국인의 평균을 상회했으나, S group에서는 술 후 12주의 수축 전 단면적이 0.64 cm²로 평균보다 0.04 cm²가 작았다. 술 전 요측 비강의 부피는 S group에서는 비강 점막 수축 전은 5.82 cm³이었고 수축 후는 6.17 cm³이었으며, S-T group에서는 수축 전은 5.17 cm³, 수축 후는 5.99 cm³이었다. 수축 전 일 측 비강의 평균 부피인 6.73 cm³과 비교하여 각각 0.91 cm³ 및 1.56 cm³의 차를 보였으나, 술 후 12주에는 6.45 cm³ 및 6.85 cm³으로 증가하였다. S-T group에서는 이미 술 후 8주에 6.82 cm³으로 평균을 상회하는 수치를 보였다.
   비중격 만곡증에서 요측의 하비갑개 비후는 대상적으로 발생하는 것으로 여겨지지만 이와는 달리 유전적 요인 또는 유소아 시기의 외상 등이 일 측 하비갑개의 비후를 일으킨다는 주장도 있다.¹⁷⁾¹⁸⁾ 이에 따르면 하비갑개 비후가 성장기를 거치며 비중격에 압력을 주어 반대 측으로 향하는 비중격 만곡증을 야기할 수 있다고 한다. 처음 가설이 일반적으로 널리 받아들여지고 있으나, 현재까지도 어느 한 가설을 뒷받침할 만한 확실한 자료가 없는 상태이다. 대상성 하비갑개 비후를 가진 환자를 치료함에 있어서도 비중격 성형술 단독시행과 비중격 성형술 및 하비갑개 성형술 병행이 확실한 이론적 근거 없이 술자의 선호도에 따라 좌우되고 있다. Berger 등¹⁷⁾에 의하면 점막의 비후는 이차적인 역할을 하고 골격의 비후가 비폐색의 중요한 역할을 차지하는 부분이기 때문에 하비갑개 성형술을 실시하지 않고 비중격 성형술만 시행한 환자에서 비폐색의 호전은 단시간 내에 일어날 수 없다고 하였다. 또한 Grymer 등³⁾은 비폐색 증상을 호소하는 80명의 환자에서 비중격 성형술 전후에 음향비강통기도검사를 시행하였는데, 이중 42명은 무작위로 선택되어 만곡된 반대 측의 하비갑개 성형술을 함께 시행 받았다. 그 결과 비중격 교정 후에 하비갑개 성형술을 시행한 군에서는 비강 내 단면적이 증가하였으나 비중격 성형술만 시행한 군에서는 단면적이 감소하였다고 보고하였다. 그러나 이러한 초기의 하비갑개 성형술의 주관적, 객관적인 효과는 시간이 지남에 따라 감소하여 5년 후의 하비갑개 수축의 효과 및 환자의 만족도는 비중격 성형술만 시행한 환자들과 별다른 차이가 없었다는 보고도 있다.⁸⁾
   이 연구의 결과에서도 비중격 성형술과 하비갑개 성형술을 함께 시행한 환자에서 증상 호전의 비율이 더 높고, 증상점수, 제 2 절흔 단면적, 부피 등이 술 전과 비교해 통계적으로 유의하게 호전되었다. 비중격 성형술만 시행한 군에서 술 후 2주 경에 제 2 절흔의 단면적 및 부피가 오히려 감소하는 결과를 보였는데, 이는 수술 후 비중격이 정중앙 위치로 이동함에 따라 하비갑개와 가까워지면서 생기는 현상으로 생각된다.
   비중격 성형술만 시행한 환자들에서 술 후 12주에도 요측 비강의 비폐색 증상이 호전되지 않았다고 응답한 사람이 5명이었는데, 이들 모두는 4주 이내에 반대 측 철측(convex side) 비강의 증상 호전을 보였고, 증상 점수에서도 요측 비강이 평균 1.4점의 호전을 보인데 반해 철측 비강은 평균 4.2점의 호전을 보였다. 이들의 술 전 요측 제 2 절흔의 평균 단면적은 0.58 cm²로 S group 중 증상이 호전된 사람들과 비교하여 0.09 cm² 가량 좁았고, 술 후 12주에 측정한 제 2 절흔의 단면적도 0.63 cm²로 0.07 cm² 가량 좁았다. 객관적인 제 2 절흔 단면적의 차이 외에도 반대 측 비강과의 증상 호전의 차이가 심리적인 영향을 많이 준 것으로 생각된다.
   이 연구에서 제 2 절흔의 단면적과 실제적인 대상성 하비갑개 비후의 정도 간에는 비중격 만곡의 정도에 따라 차이가 날 수 있고, 개인적인 비주기에 따라 측정치가 변화할 수 있다는 점 등의 한계가 있는데, 이로 인한 오차는 표본 집단의 수를 증가시킴으로써 줄일 수 있을 것으로 생각된다.

결     론

   비중격 만곡증과 대상성 하비갑개 비후가 있는 환자에서 비중격 성형술만 시행한 경우 및 하비갑개 성형술을 함께 시행한 경우 모두가 비폐색 증상을 해소하는데 있어 유용하였으나, 비중격 성형술을 시행할 때 하비갑개 성형술을 함께 시행하는 것이 조기에 비폐색 증상을 호전시키는데 보다 유리하리라 생각된다.
   비중격 성형술만 시행한 경우, 술 후 12주까지는 대상성 하비갑개 비후가 완화되지 않았으며, 앞으로 대상성 하비갑개 비후가 완화되는데 걸리는 기간을 알아보기 위해 좀 더 오랜 경과관찰이 필요할 것으로 생각된다.

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