교신저자：권중근, 682-714 울산광역시 동구 전하동 290-3  울산대학교 의과대학 울산대학교병원 이비인후과학교실
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서     론

   후두의 신경내분비암종은 다양하게 분류되나 가장 흔히 통용되는 방법은 Word Health Organization(WHO)의 분류로¹⁾ 종양의 기원에 따라 상피기원과 신경기원으로 나누어 진다. 상피 기원의 종양으로는 전형적인 카르시노이드(typical carcinoid tumor), 비전형적인 카르시노이드(atypical carcinoid tumor), 신경내분비소세포암종(small cell neuroendocrine carcinoma)가 있고 신경계 기원으로는 부신경절종(paraganglioma)이 있다. 
   지금까지 약 450예가 보고 되었으며 국내 문헌에는 4예가 보고되고 있다. 그 중 전형적 카르시노이드 종양은 국내에서는 1994년 홍 등에 의해 1예만이 보고되었고²⁾ 영문 문헌상 단 13예로 극히 드물게 보고되고 있다.³⁾ 저자들은 5년 후 좌측 피열 점막에 1회 재발한 전형적 카르시노이드 종양 환자에서 두 번 모두 국소절제술로 치료한 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.


증     례

   흡연 등의 과거력이 없는 66세 여자 환자가 내원 2년 전부터 지속된 인후두 불편감을 주소로 내원하였다. 환자는 연하곤란, 동통, 애성 등은 호소하지 않았다. 후두경 검사상 좌측 피열에 1 cm 크기의 폴립형 종물이 발견되어 보존적 국소절제술을 시행하였다. 조직 검사상 피열의 종물은 점막 하에서 동일한 원형 종양세포로 구성되어 있고 고염색성 소체를 가지고 있었다. 세포의 다형태성이나 유사분열, 괴사 등은 없었다(Fig. 1). 면역조직화학 염색상 Chromogranin과 Cytokeratin(CK)에는 강양성을 보였지만(Fig. 2) SMA, S-100, EMA, LCA에는 음성을 보여 종물은 전형적 카르시노이드 종양 소견에 부합하였다. 당시 경부 전이나 전신 전이의 소견은 없었다.
   5년 후 외래 관찰 중 후두의 좌측 피열에 0.5 cm의 종물과 피열후두개주름에 1 cm의 폴립형 종물이 관찰되었다(Fig. 3). 성대 마비나 기타 후두 이상은 없었다. 전신마취 하에 다시 보존적 국소절제술을 시행하였다. 조직검사상 좌측 피열 종물은 이전과 같은 전형적 카르시노이드 종양의 소견을 보였고 피열후두개주름에서 관찰되던 종물은 진피양 비정형 편평상피세포로 진단되었다. 최초 종양 발견 시와 5년 후 종양이 다시 발생하였을 때 모두 설사, 심부정맥 등 카르시노이드 증후군의 증상은 보이지 않았고 혈액검사상 혈구 수치와 간기능 검사, 갑상선 기능검사의 이상 소견은 없었다. 2차 수술 당시에도 경부전이나 전신전이의 소견은 없었다. 2차 수술 후 17개월째 정기적 추적관찰 중이며 재발의 소견은 발견되지 않고 있다. 

고     찰

   후두에 발생하는 신경내분비암은 매우 드문 종양으로 1969년 Goldmann 등⁴⁾이 최초로 보고한 이후에야 독립된 후두신생물의 범주에 포함되었다. 조직의 기원과 조직학적 특징에 따라 네 가지 형태로 분류되며¹⁾ 전형적 카르시노이드 종양은 이 중 가장 드문 형태로, 문헌검토 결과 본 증례를 포함하여 현재까지 15예 만이 보고되었다. 
   후두의 신경내분비암의 네가지 종류 모두 50대에 호발하며 부신경절종이외에는 모두 남자에게 호발하는 것으로 알려져 있다.⁵⁾ 치료나 예후에 있어 종양의 종류에 따라 차이가 많다. 전형적 카르시노이드나 부신경절종은 보존적 수술만으로 좋은 성적을 기대할 수 있으나 비전형적 카르시노이드나 신경내분비소세포암종의 경우 광범위한 수술이나 방사선치료, 항암요법 등의 적극적인 치료에도 불구하고 예후는 불량한 것으로 알려져 있다.³⁾
   일반적으로 후두의 신경내분비암은 후두내에서 신경내분비세포들이 풍부한 성문상부에 호발한다.³⁾ 이로 인해 연하곤란, 연하통, 후두 이물감, 흡인 등의 증상을 유발한다. 또한 신경분비과립을 포함하고 있어 부신생물 증후군을 유발할 수 있지만 실제 종양에서 분비되는 경우는 흔하지 않다.⁶⁾
   진단에 있어서 필수적인 것은 면역조직화학염색법이다. 은친화성세포질과립(argyrophil cytoplasmic granule), chromogranin, neuron-specific enolase(NSE), synaptopysin, cytokeratin, carcinoembryonic antigen(CEA), epithelial membrane antigen(EMA), S-100 등 신경내분비 표지자가 중요한 지표이며 calcitonin, somatostatin 등 세포 부산물은 이러한 종양의 세포기원을 결정하는데 도움을 줄 수 있다.⁷⁾ 병리학적으로는 비전형적 카르시노이드나 신경내분비소세포암종의 경우, 괴사, 유사분열, 침윤 등의 소견이 흔한 반면 전형적 카르시노이드에서는 이런 소견이 거의 없으며 고염성핵소체를 가진 균일한 세포로 구성되어있다.³⁾⁵⁾ 그러나 흔히 비전형적 조직학적 형태를 띄고 있어 미분화 또는 저분화 암종으로 오진되는 경우도 있다.⁸⁾
   전형적 카르시노이드의 치료는 수술적 절제술이며 술자에 따라 광범위후두절제술이나 보존적 국소절제술을 시행하기도 하였다. 본 증례의 경우와 기존 문헌을 검토해보면²⁾³⁾⁹⁾ 일차 수술시 광범위후두절제술을 한 경우가 9예이고 보존적 국소절제술을 한 경우가 6예였다. 보존적 국소절제술을 시행한 6예는 크기가 1.5 cm 이하이고 전이가 없었던 경우로 본 증례를 포함한 4예는 재발하였으며 이 중 2예는 다시 보존적 국소절제술로 치료하였고 1예는 성문상부후두절제술로 치료하였다. 나머지 1예는 1차 수술 후 1개월 후 재발하였는데 후두의 다발성 종괴와 우측 경부전이를 보여 후두전적출술과 우측 경부곽청술을 시행하였으나 간전이로 사망하였다. 재발한 4예 중 본 증례를 포함한 2예는 일반적으로 암의 재발로 간주하기에는 너무 긴 5년 이상이 경과한 후 다시 암이 발생하였으며 재수술시에도 국소절제술을 한 경우와 광범위후두절제술을 시행한 경우 모두 술 후 생명에 지장이 없었다. 이점을 감안할 때 후두의 전형적 카르시노이드의 치료는 종양의 크기가 1.5 cm보다 작을 때는 보존적 국소절제술을 시행하고 추적 관찰 동안 국소적으로 재발한 경우에는 보존적 국소절제술로 충분할 것으로 사료된다. 경부 전이가 드물고 수술 후 경부 임파절에 재발한 경우는 없으므로 선택적 경부곽청술은 필요 없는 것으로 보인다. 이에 반해 비전형적 카르시노이드 종양은 광범위후두절제술과 함께 경부곽청술이 필요하며¹⁰⁾ 소세포 신경내분비세포암종의 경우 초기에 경부 또는 원격전이가 흔하므로 항암화학요법과 방사선치료가 치료의 근간이 되며 외과적 절제는 적응이 안된다.^3)6)8)10) 부신경절종은 외과적 전절제술이 주된 치료로 술전 혈관조영을 이용한 색전술이 도움을 준다.³⁾⁶⁾
   상기한 바와 같이 전형적 카르시노이드는 예후가 좋다. 부신경종 역시 좋은 예후를 보이나 비전형적 카르시노이드의 예후는 5년 생존률이 50%로 불량하며 내분비소세포암종은 극히 나쁜 예후를 갖는 것으로 알려져 있다.
   본 증례의 경우 66세 비흡연 여성환자로 지금까지 보고된 증례들을 참고할 때 비흡연 여성으로는 첫 증례이며 흡연 유무를 떠나서도 두 번째 보고되는 여성 증례이다. 재수술 후 추적 관찰기간이 17개월로 비교적 짧아 재발할 가능성을 완전 배제할 수는 없으나 질환의 병태생리로 보아 재발할 경우에도 보존적 국소절제술만으로도 후두의 기능소실이나 합병증 없이 치료가 가능할 것으로 사료된다. 

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